业务学习中山国际急诊与灾难医学PPT课件

1、从过去中学习和学习新的东西：从中山急救与灾难医学国际论坛、心肺脑复苏、TTM亚低温治疗中目标温度管理的机制：1。降低大脑新陈代谢。抑制凋亡3。影响离子泵和兴奋性神经毒性。抑制免疫反应和炎症。缓解氧化应激。保护血脑屏障，减轻脑水肿。改善细胞内和细胞外的酸和细胞代谢。减少大脑的热量保持。抗凝效果10。影响血管活性物质的分泌。提高对大脑缺氧的耐受力，时间，速度，目标温度，时间，开始时间：心肺复苏时的TTM感应速度：越快越好，目标温度：32-34，维持时间：24-48小时，降温方法，冰生理盐水41000毫升，制冰机维护，紧急心电图判读，作者：刘军，心脏由心房和心室组成。在解剖学上(在外观上)，心房和心

2、室是相连的，但是在正常人，心房和心室永远不会同时收缩，这是由心脏的电活动、早搏、心动过速、扑动、纤维性颤动、心室扑动和纤维性颤动、心动过缓、窦性停搏和逸搏、心肌梗塞以及紧急情况下成像的应用决定的。CT:几乎普遍的食管气管异物骨折，急性腹部肋骨：穿孔，肠梗阻，结石，胰腺炎，肾盂肾炎，阑尾炎，急诊超声EUS，腹部外伤快速睾丸扭转急性阑尾炎急性胆道结石泌尿系结石胰腺炎，大面积心肌梗塞的心脏血管，心包填塞，心内血栓形成，心脏破裂，主动脉夹层，下肢动脉血栓形成，腹主动脉瘤破裂，急诊超声EUS，妇科卵巢囊肿破裂出血异位妊娠破裂出血卵巢肿瘤附件蒂扭转， 产科胎盘早剥伴前置胎盘出血，将改变心肺复苏术的研究，将

3、改变心肺复苏术的研究，医院心脏骤停复苏过程，急诊病例讨论能给我们带来什么？ 紧急情况：多，重，急！被动接受？还是主动总结？紧急情况讨论能给我们带来什么？1.我可以想象，罕见疾病提高了症状的鉴别诊断能力，扩大了临床思维的训练，拓宽了视野。对于复杂、困难和不常见的情况，我能做的有：想一想，休克病人没有尿液，如何做妇科彩超？腹部手术后，创伤患者的无尿腹膜积液增多。如何确定是否有泌尿系统渗漏？见过，能想到；听说过，也能想到！专家思维和急诊思维的区别专家：这个病人是我们部门的疾病吗？急诊：这个病人怎么了？一次复发和两次成熟累积的疾病名称：恶性综合征、爱迪生氏病、神经梅毒、线粒体脑病、TTP.罕见病例：胰

4、腺炎伴低淀粉酶(高脂血症)，饮酒后膀胱破裂，器官胸腔积液(食管破裂)，第二，以问题为基础学习，通过一个病人，掌握一种疾病！通过一个案例，学会整合！2020/8/14，29，腹部CT:急性胰腺炎，腹部疼痛性胰腺炎伴有胰腺周围脂肪渗出，第三，学习“一元论”的临床思维方法如果现有诊断不能解释患者的所有现象，应及时纠正诊断。系统性红斑狼疮第四，正视缺点，分享教训，坦诚交流。病例的诊断和治疗过程并不完美，但却是真实的；分享经验也是分享教训。病例讨论、患者，女性，58岁，已婚。他于2009年1月27日因呕吐和腹泻住院一天。入院前一天，患者进食油腻食物后出现呕吐和腹泻，为水样腹泻，共10次以上，呕吐2次，为

5、胃内容物。既往病史：在过去10年中反复出现恶心和呕吐，超过呕吐后的低钠血症，并在用高渗钠补液治疗后得到改善。三年前，他在一家外国医院被诊断为甲状腺功能减退，并接受了丁子香酚50g qd的口服治疗。三天前，病人自己将剂量增加到75克/天。没有药物敏感史。入院体检：体温36.0，脉搏66次/分，呼吸18次/分，血压110/60mmHg，意识清醒，表情淡漠，皮肤粘膜略显苍白。一杂音体征为阴性，肝脾未触及，肠鸣音正常，4次/分钟，生理反射正常，肌肉张力正常，肌肉力量为5级。未诱发病理反射。2009年1月27日紧急实验室检测：常规血液检测：白细胞18.85109/升，中性百分比73.7%，HGB 137

6、克/升，血小板386109/升。8个紧急项目(33，336，000):钠131.9摩尔/升，钾4.19摩尔/升，葡萄糖8.6毫摩尔/升，钙2.61摩尔/升，二氧化碳21.8摩尔/升，尿素氮和肌酐常规粪便：水样粪便，白细胞1/幽门螺杆菌，未发现红细胞。潜血是阴性的。尿常规：酸碱度5.5，红细胞10/马力。中老年女性患者因急性胃肠炎入院。检查后，白细胞增多，粪便中可见白细胞。急诊科似乎没有感染性腹泻的问题，所以进行了抗感染和肠道菌群调节治疗。该患者有多年低钠血症史。入院后，血钠下降(低至125.0摩尔/升)，并给予钠补充。经过上述治疗后，病人的症状有所改善，并已出院。出院后，病人食欲不振。2009

7、年2月16日，再次恶心呕吐无明显诱因，呕吐物仍为胃内容物。在国外医院检查血钠116.3摩尔/升，再次来我院急诊。急诊室常规血常规：白细胞4.94109/升，净89.5%，HGB 113.8克/升，血小板173109/升.电解质：钠117.0毫摩尔/升，钾3.42毫摩尔/升，钙1.96毫摩尔/升，二氧化碳17.6毫摩尔/升.在紧急情况下，给病人静脉注射高渗钠。在输液过程中，病人突然抽搐，大约30秒后自行缓解。5分钟后，再次出现抽搐，伴有呼吸和颈动脉搏动消失以及意识丧失。经过大约一分钟的心脏外按压，呼吸、脉搏和意识都恢复了，他们被紧急转移到急诊室。进入急诊室后，患者再次出现惊厥(2009年2月17

8、日，6336045)，心电图监测显示为单形室性心动过速，持续约1分钟，并自行恢复窦性心律。8:50室性心动过速复发，伴有短暂的意识丧失、无抽搐、无尿失禁，使用电复律和静脉注射150mg胺碘酮以恢复窦性心律和意识。此后，多次出现室性心动过速，血压波动在100120/40mmHg。150焦耳复律后，窦性心律恢复。到目前为止，关于病人的病情有很多问题：长期低钠的原因是什么？为什么室性心动过速会反复出现？在进一步询问病史后，患者于31年前因胎盘早剥而出现产后出血，随后闭经并伴有冷漠、疲劳和寒战。口服雌激素2年后，她的月经正常。她在23年前通过剖腹产生下一名妇女，分娩后没有哺乳，并再次患有闭经。复查：病

9、人没有腋毛或阴毛。以上案例让你想起了什么？分析长期低钠的原因？妊娠时，腺垂体增生，血供丰富。一旦在分娩或产后出现大出血，特别是伴有长期失血性休克，将会引起垂体前叶的血液供应障碍，导致垂体前叶缺血性坏死和纤维化，最终出现相应的垂体前叶功能减退的表现，称为希恩综合征。当腺垂体功能减退时，激素分泌异常表现为首先是促性腺激素、生长激素和催乳素缺乏，其次是促甲状腺激素缺乏，然后伴有促肾上腺皮质激素缺乏。主要表现为各靶腺(性腺、甲状腺和肾上腺)功能减退。一般来说，首先出现性腺功能减退，其次是甲状腺功能减退，然后是肾上腺皮质功能减退。临床资料显示，虽然腺垂体坏死发生迅速，但腺垂体功能减退的症状通常在分娩后5

10、年或更长时间后出现。肾上腺皮质功能减退会导致低钠血症。结合患者产后出血史，临床表现为长期低钠血症、甲状腺功能减退、闭经、产后缺乳等。高度怀疑希恩综合征引起的腺垂体功能减退。腺垂体功能减退常伴有低血糖。最低血糖为3.35毫克/升，中午12: 00时，缓慢且静态地推5毫克美托洛尔(速度为1毫克/分钟)，持续泵入20毫克美托洛尔(速度为1毫克/分钟)，并加入200毫克氢化可的松进行静脉滴注。12:24的心电图为窦性心律(图79-1)，频率为78次/分钟。在V1 5号导联上可以看到宽倒T波(尼亚加拉瀑布状T波)，QT间期长达0.68秒.在1933-6030年，心电图监测显示室性心动过速复发(图79-2

11、)，仍为单形，频率约为180次/分钟。患者恢复意识并在复律后恢复窦性心律，基础心率为60次/分钟，频繁早搏。在那之后的半小时内，病人仍然有频繁的室性心动过速，并且心电图监测没有测量血压，因此他被反复地进行了心脏复律，但是室性心动过速复发了五次。经过203，336，000次心脏复律后，患者转为窦性心律，血压为110/60mmHg，随后无室性心动过速复发。电解质显示钠116.6毫摩尔/升，钾3.94毫摩尔/升，二氧化碳16.8毫摩尔/升，磷0.46毫摩尔/升，钙1.92毫摩尔/升和天冬氨酸66U/升.甲状腺功能：FT32.99pmol/L，T3 130.03mg/dl，ft 414.36 pmol

12、/l，T4 11.72 g/dl，TSH 0.03 UIU/ml；抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺过氧化物酶抗体均为阴性。2月18日，皮质醇(0:00，8:00和16336000)为58.9克/分升(8.7-24)。促肾上腺皮质激素(ACTH)为1.11 pmol/l (010.20)。性激素水平均下降：黄体生成素0.25U/L(绝经：10.8758.64)，卵泡刺激素1.12U/L(绝经：16.74113.59)，催乳素2.16 ng/ml(肾素-血管紧张素-醛固酮水平2.7419)(卧位)正常。尿渗透压370毫摩尔/升。24小时尿中，钾为77.87毫摩尔(25100)，钠为362.38毫摩尔(

13、130260)，氯为236.21毫摩尔(170250)。超声心动图和心脏磁共振成像显示稳定后无明确异常。头部核磁共振显示脑垂体萎缩。确诊：垂体功能减退和席汉综合征。诊断后，继续进行糖皮质激素和甲状腺素替代治疗、美托洛尔控制和抑制室性心动过速以及纠正电解质紊乱。患者没有再次出现室性心动过速，病情好转，三周后出院。2011年3月，患者出院后随访：自上次出院后，患者定期接受小剂量泼尼松和甲状腺素片治疗，内分泌门诊监测激素水平。现在他们情况良好，没有再出现呕吐、低钠血症和心律失常。讨论腺垂体功能减退是一种垂体前叶功能障碍，可表现为单一(部分)或全部(完全)靶器官功能减退。病因复杂多样，主要临床症状为女

14、性希恩综合征和男性术后放疗。由于其起病缓慢，症状隐蔽，临床表现多样，容易漏诊和误诊。结合该病例，对垂体功能低下的临床特征进行了讨论：低钠血症和垂体功能低下：低钠血症的可能机制是促肾上腺皮质激素分泌不足导致垂体前叶和垂体后叶之间促肾上腺皮质激素/抗利尿激素平衡异常，而促肾上腺皮质激素分泌过多导致水潴留和低钠血症。垂体促甲状腺激素分泌减少导致甲状腺功能下降、多动症分泌增加、水潴留和稀释性低钠血症。由于自身功能下降，肾脏的保钠功能下降，导致低钠血症的自我调节能力下降。长期恶心、呕吐和食欲不振会导致钠摄入不足，从而加重低钠血症。电风暴和尼亚加拉瀑布样t波：ACC/AHA/ESC 2006年室性心律失常的诊断和治疗及心脏性猝死的预防指南首次明确定义了“室性心动过速风暴”(也称为交感风暴、电风暴和ICD风暴)，即在24小时内自发出现两次或两次以上的室性心动过速和/或伴有血流动力学不稳定的室颤，其间伴有窦性心律。 尼亚加拉瀑布状的T波是指一个巨大的倒T波，其形状特殊，其特点是开口和顶部变宽，并且T波的最低点通常是钝角。 目前，大多数人认为这种T波的发生与交感神经过度兴奋有关。常见的临床情况包括脑血管意外、阿斯伯格综合症、心动过速、交流电在这种情况下，除了冠状动脉缺血和心肌肥大外，在室性心动过速间期，当心电图为窦性心律时，心前区导联的T波呈宽开口倒置，