血液透析抗凝治疗-曹红娣.ppt

1、南京医科大学第二附属医院肾脏病中心 曹红娣,血液净化的抗凝治疗,提 纲,血液净化抗凝的定义,血液净化抗凝的目的,血液净化抗凝的流程,血液净化抗凝治疗的定义,血液净化是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。 血液净化作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。 抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适 的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效。,提 纲,血液净化抗凝的定义,血液净化抗凝的目的,血液净化抗凝的流程,血液净化抗凝治疗的目的,保持良好的体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并

2、血栓栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应,提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行,提 纲,血液净化抗凝的定义,血液净化抗凝的目的,血液净化抗凝的流程,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,评估治疗前患者凝血状态,为什么血液净化治疗前需要评估患者的凝血状态?,因原发病、炎症

3、反应、感染、应激等因素的普遍存在 血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝状态 接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现 尿毒症患者存在血小板功能障碍 ,血液净化抗凝是精细的治疗，治疗前必须正确评估患者的凝血状态,评估内容,评估患者出血性疾病发生的风险,评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险,有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病 是否存在严重创伤或外科手术围手术期,是否患有糖尿病、SLE、AASV等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓

4、栓塞性疾病 有无有效循环血容量不足和低血压状态 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。,内源性 （APTT）,外源性 （PT）,评估相关实验室指标,外源性凝血系统状态的评估 凝血酶原时间（PT） 凝血酶原活动度 国际标准化比值（INR）,内源性凝血系统状态的评估 部分凝血活酶时间（APTT） 凝血时间（CT） 活化凝血时间（ACT）,凝血共同途径状态的评估 纤维蛋白原（FIB） 凝血酶时间（TT）,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,明确抗凝剂的

5、使用禁忌,不宜选用肝素或低分子肝素,肝素或低分子肝素过敏史 肝素诱发的血小板减少症（HIT） 合并明显出血性疾病 血浆抗凝血酶III活性50%,不宜选用阿加曲班,合并明显肝功能障碍的患者,明确抗凝剂的使用禁忌,不宜选择枸橼酸钠,合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压60mmHg ）和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒 高钠血症的患者,不宜使用抗血小板药物,血小板生成障碍或功能障碍,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,常用抗凝剂种类,普通肝素 低分子肝素 阿加曲

6、班 枸橼酸钠 无抗凝剂,普通肝素,临床上没有出血性疾病的发生和风险； 血浆抗凝血酶III活性50%以上； 血小板数量正常； 血浆APTT、PT、INR、D-D、FN定量正常或升高。,低分子肝素,临床上没有活动性出血性疾病； 血浆抗凝血酶III活性在50%以上； 血小板数量基本正常； 脂代谢和骨代谢的异常程度较重； 血浆APTT、PT和INR轻度延长具有潜在出血风险。,阿加曲班、枸橼酸钠、无抗凝剂,临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向， 或血浆APTT、PT、INR明显延长； 合并肝素诱导的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶III 活性在50%以下。,血液净化抗凝治疗的工作流程,

7、评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,常用抗凝剂种类,普通肝素 低分子肝素 阿加曲班 枸橼酸钠 无抗凝剂,选择抗凝剂剂量,-普通肝素,血液透析、血液滤过或血液透析滤过 首剂量0.3-0.5mg/kg 追加剂量 5-10mg/h 间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用） 血液透析结束前30-60min停止追加 依据患者的凝血状态个体化调整剂量,选择抗凝剂剂量,-普通肝素,血液灌流、血浆吸附、血浆置换 首剂量0.5-1.0mg/kg 追加剂量 10-20mg/h 间歇性静脉注射或持续性静脉输注

8、（常用） 血液透析结束前30min停止追加 实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预充，保留20min， 再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。,选择抗凝剂剂量,-低分子肝素,治疗前给予60-80 U/kg静脉注射 血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。,选择抗凝剂剂量,-枸橼酸钠,可用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 4%-46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离 钙离子浓度0.25-0.35mmol/L 静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度 1.0-1.35mmol

9、/L 直至血液净化治疗结束再停止 考虑患者实际血流量，并应依据游离钙离子的检测相应调整 枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度。,选择抗凝剂剂量,-阿加曲班,血液透析、血液滤过、血液透析滤过 首剂250ug/kg，追加剂量 2ug/(kg.min) 2ug/(kg.min)持续滤器前输注 血液净化治疗结束前20-30min停止追加 依据患者血浆APTT的监测来调整剂量,选择抗凝剂剂量,-无抗凝剂,适用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 治疗前给予4mg/dl的肝素生理盐水预充、保留20min后，再给予 生理盐水500ml冲洗 治疗过程每20-60min，给予100-200ml生理盐水冲洗

10、管路和滤器,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,监测凝血状态,治疗前 从管路动脉端或外周静脉采血 检测指标同前 治疗中 分别从管路动脉端和静脉端采血 管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态 管路静脉端采样评估体外循环的凝血状态 检测PT、INR、APTT 治疗后 从管路动脉端采血 检测额PT、INR、APTT、血小板计数、D-D二聚体,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症

11、,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,抗凝剂剂量的调整,治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样 PT、ACT和APTT基础值的1.5倍（阿加曲班、枸橼酸） INR1.5 治疗过程中管路静脉端采集血样 PT和ACT基础值的2.5倍 INR2.5 APTT基础值的3.0倍,抗凝剂剂量偏大，应适当减少或停止使用抗凝剂,抗凝剂剂量的调整,治疗结束后管路动脉端采集血样 血小板计数下降 D-D二聚体水平升高 治疗过程中管路静脉端采集血样 PT、ACT和APTT基础值的1.5倍 INR1.5,抗凝剂不足，应适当增加抗凝剂剂量,注意除外HIT！,监测凝血状态的时机,对于第一次进行血液净化的患者,治疗前

12、、治疗过程中和结束后，全程监测凝血状态 确立合适的抗凝剂剂量,对于某个具体患者,每次血液净化过程的凝血状态差别不大 确定抗凝药物剂量后，无需每次监测，仅需要定期评估（1-3个月）,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,抗凝治疗并发症,抗凝不足引起的并发症,抗凝过度引起的并发症-出血,抗凝剂本身的药物不良反应,高脂血症、骨质脱钙,低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒,透析器和管路凝血 因凝血诱发的炎症反应增强 透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病,抗凝不足引起的并发

13、症,临床表现,原因,因患者存在出血倾向未使用抗凝剂 透析过程中抗凝剂剂量不足 抗凝剂选择不合适,预防与处理,合并出血或高危出血风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲班抗凝 重视治疗前凝血状态评估 建议治疗前检测患者血浆抗凝血酶III的活性，明确是否适用肝素或低分子肝素 出现血栓性并发症的患者应给与适当的抗凝、促纤溶治疗,抗凝过度引起的并发症-出血,原因,抗凝剂选择不合理 抗凝剂剂量过大 合并出血性疾病,预防及处理,治疗前充分评估患者的出血风险 加强治疗中凝血指标检测，个体化抗凝治疗方案 出血发生后重新评估患者的凝血状态，调整抗凝剂种类或剂量 不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗,肝素或低分子肝素可给予适量的

14、鱼精蛋白 枸橼酸钠补充钙制剂 阿加曲班可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆,肝素诱导的血小板减少症（HIT）,1962 年: 首次报道HIT 性 别：女性 男性 肝素源性：牛 猪 作用方式：静脉 皮下 死 亡 率：20%-30%,Thromb J. 2013 Apr 5; 11(1):7,HIT的发病机制,肝素使用的剂量、疗程、肝素制剂的来源与HIT的发生有关 目前研究认为HIT发生与PF4/heparin complex介导的免疫反应密切相关 PF4也称为趋化因子CXCL4，是由四个7.8Kd蛋白形成的阳离子四聚体 PF4由巨核细胞合成，储存于血小板的颗粒中 PF4在炎症、感染、糖尿病

15、、心血管疾病、肾脏病时释放增加 血管损伤，活化的血小板释放PF4与内皮细胞上的HS结合，拮抗局部AT，止血 PF4除了止血作用，PF4可以与胞外GAGs结合，发挥其他生物学作用,PF4在HIT发生中的重要作用,PF4/Heparin 复合物诱导 PF4/Heparin IgG抗体产生 PF4与Hepain通过电荷间相互作用、以适当的比例结合形 成ULCs,PF4/Heparin ratio(PHR)3:1-0.7:1 血循环中充足的PF4浓度、Heparin使用的周期,抗体识别PF4抗原，发生免疫反应介导血小板活化 HIT Ab与PF4/heparin复合物结合，通过FcR活化血小板 和HIT Ab的形成不同，即使停止使用抗凝剂仍然可以发生,Antibody development,Antibody function,H