冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)授课精品课件

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,coronary atherosclerotic heart disease,冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary atherosclerotic heart disease,Concept: 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（ coronary heart disease ），即冠心病，或缺血性心脏病（ischemic heart disease ）。,流行病学 Epidemiology,美国心血管病流行病学 第一大死亡原因 1998年460,000人死于该病 每5

2、个成年人中就有一个 发病率 每年约1,100,000人新发或复发冠心病，其中40死于该病 每年约有400,000新发稳定型心绞痛病例和150,000新发不稳定型心绞痛病例 目前，12,000,000人具有心梗和/或心绞痛史,流行病学 Epidemiology,中国心血管病流行病学 20世纪后叶，在我国以心血管疾病为代表的慢性疾病的 发病率和死亡率日益增加 目前估计我国仅高血压病患者就近1亿人，心肌梗死患者200300万人，死于冠心病的人数约30万,20世纪我国部分城市冠心病的人口死亡率（/10万人口）,50-90年代上海医院内冠心病人占住院心脏病人的比例,冠心病分型 1979年WHO,无症状性

3、心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 是侧重于回顾性的分型方法,结合病理变化特点的分型,稳定型心绞痛（stable angina） 急性冠脉综合征 （acute conoary syndrome， ACS） 不稳定型心绞痛（unstable angina，UN） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高心肌梗死（STEMI） 便于有预见性、针对性的选择恰当的治疗 方案，降低病死率,稳定型心绞痛（典型劳力性心绞痛） 病理基础：稳定的粥样硬化斑块致管腔固定狭窄 急性冠脉综合征（ACS） 病理基础：不稳定的粥样斑块，伴不同程度继发改变（斑块出血、增大，纤维帽破裂，血小板聚集形成血栓

4、）；血管痉挛,心绞痛（angina pectoris）,心绞痛（angina pectoris）,Concept: 心绞痛 是一种冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以阵发性前胸压榨样疼痛感为主要表现的临床综合征。 多种病因可致心绞痛,心绞痛发生的特点,1 疼痛的部位和时间 典型部位在胸部正中胸骨后，疼痛可以放射到左手臂、背部、下颌、颈部及上腹部/胃部。疼痛有紧缩感和压迫感。患者胸前区的疼痛或不适可持续35分钟，但很少超过15分钟。多在清晨发生。 2 多伴有一至多项诱发因素，如运动或情绪激动等。 3 缓解方式。当诱因解除，如马上停止活动或舌下含硝酸甘油可迅速缓解。,心绞痛常见

5、诱因,冷空气刺激 大量吸烟 情绪激动（生气、悲伤、高兴） 饱餐 过度体力活动或运动（快走、上坡、爬楼梯）,心绞痛（angina pectoris）,稳定型心绞痛 stable angina pectoris,稳定型心绞痛 stable angina pectoris,Concept: 稳定型心绞痛 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以阵发性前胸压榨样疼痛感为主要表现的临床综合征。 疼痛主要位于胸骨后部，可向心前区、左上肢尺侧放射，常于劳力负荷增加时发作，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。,发病机制 Outbreak mechanism,冠脉

6、供血量与心肌需血量发生矛盾，不能满足心肌代谢的需要 心肌氧耗取决于心肌张力、心肌收缩强度、心率 估测指标：心率收缩压（二重乘积） 心肌氧耗特点及冠脉血供特点 正常情况 冠状动脉粥样硬化时 产生疼痛感的直接因素,产生疼痛感的直接因素：,缺血缺氧心肌内过多代谢产物积聚（酸性物质、多肽类物质） 心脏自主神经传入纤维末梢兴奋15胸交感神经节及相应脊髓段大脑疼痛感 缺血区富含神经的冠状血管异常牵拉或收缩疼痛冲动,病理解剖和病理生理,稳定型心绞痛者冠脉造影： 1-3支病变（直径减少70%）分别占25% 左主干狭窄占5%10% 无显著狭窄的占15%（冠脉痉挛、小A病变、N、内分泌、代谢异常） 病生改变： 发

7、作前：BP、HR 、肺动脉压及肺毛细血管压（心、肺顺应性减低） 发作时：左室收缩能力、射血速度、左室SBP 、心搏量及心排量、左室舒末压、血容量（左室收缩和舒张功能障碍，可呈收缩不协调或部分室壁收缩减弱）,临床表现 Clinical Manifestation,症状： 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,实验室和其他检查,在发作期间进行 心脏X线检查 心电图检查 放射性核素检查 冠状动脉造影 其它：超声心动图、MDCT等,正常 内膜心肌缺血 外膜心肌缺血,心肌内外膜缺血T波改变,慢性冠状动脉供血障碍的T波表现,T波、S-T段在内外膜缺血时改变图形,心肌缺血S-T段改变图形,急性心肌缺血(未发

8、作期),急性心肌缺血(发作期),急性心肌缺血(未发作期）,急性心肌缺血(发作期),冠脉造影,不重要的 ( 70%) 狭窄,重要的 ( 70%) 狭窄,诊断和鉴别诊断 Diagnosis and Discriminate the diagnosis,诊断依据： 鉴别诊断： 急性心肌梗死 其它病因的心绞痛 肋间神经痛及肋软骨炎 心脏神经症 食管疾病、隔疝、消化性溃疡、肠道病、颈椎病等,心绞痛严重度分级,级：一般体力活动（步行、登楼）不受限 级：一般体力活动轻度受限 级：一般体力活动明显受限 级：一切体力活动都引起不适,防治 Prevention and cure,治疗原则：改善冠状动脉的血供，减轻

9、心肌耗氧，治疗动脉粥样硬化 发作期的治疗 休息 药物治疗 缓解期的治疗 药物治疗 介入治疗 外科手术治疗 运动疗法,心绞痛（angina pectoris）,不稳定型心绞痛 unstable angina, UN,不稳定性心绞痛的定义和分型,初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛,不稳定型心绞痛 unstable angina,UN,劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为UN 不稳定的粥样斑块 临床的不稳定性 进展为心肌梗死的危险性,发病机制 Outbreak mechanism,不稳定的粥样斑块继发病理改变，致相应心肌的血流量显著下降。 相应病理改变刺激冠状动

10、脉痉挛,临床表现 Clinical Manifestation,可因劳力、激动诱发，诱因终止后胸痛不缓解。 胸痛具以下特点之一： 近一月内稳定型心绞痛发作的频率、程度、时限、诱因、缓解均发生变化 一月内新发的心绞痛，较轻负荷即诱发 休息时或轻微活动时发作的心绞痛（含变异型心绞痛）,据病情严重程度的临床分组： 低危组：新发或原劳力型心绞痛加重，持续时间 20分钟，ST段下移1mm 中危组:近一月（48小时以外）发作一次或数次，静息心绞痛、梗死后心绞痛，持续时间 20分钟，ST段下移1mm 高危组：48小时内反复发作，静息心绞痛，持续时间 20分钟，ST段下移1mm 如确诊，应严密监控 疼痛发作频

11、繁或持续不缓解者，高危组患者应立即住院,变异性心绞痛发作时,变异性心绞痛未发作时,Prinzmetals (variant) angina with transient ST elevations,防治 Prevention and cure,一般处理： 卧床13天 床边24小时心电监测 吸氧（血氧饱和度90%） 吗啡510mg皮下注射 必要时重复监测心肌坏死标记物,防治 Prevention and cure,缓解疼痛： 硝酸酯类制剂口服及静点 受体阻滞剂（无禁忌证应及早应用） 非二氢吡啶类钙拮抗剂 钙通道阻滞剂（变异型心绞痛） 抗凝治疗： 急诊介入或手术治疗 出院后长期抗凝、降脂治疗，注意随访,胆固醇降低1%,冠心病发病率降低2%,冠心病预防策略与控制措施,一级预防 减少冠心病总体负担的基石 平衡膳食 适量运动 限制饮酒 戒烟 控制血压 调脂治疗 降糖治疗,冠心