（参考课件）中医内科学-积聚.ppt

1、积 聚,黑龙江中医药大学佳木斯学院,中医内科学教研室,1,定 义,病因病机,诊断要点,鉴别要点,辨证要点,预防调护,小结、习题,主 要 内 容,2,定义,积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。 因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。,3,历史沿革,积聚首先在内经中提出。灵枢五变：“人之善病胸中积聚者，如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。” 难经五十五难明确了积与聚在病理及临床表现上的区别，指出：“积者五脏所生，聚者六腑所成。” 金匾要略五脏风寒积聚病脉证并治篇中进一步说明：“积者，脏病也，

2、终不移；聚者，腑病也，发作有时。” 诸病源候论积聚病诸候对积聚的病因病机有较详的论述，并认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。 景岳全书积聚篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰激曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。 医宗必读积聚篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后世医家的重视。在古代文献中，还有症瘕、癖块、痞块之名，亦属积聚。,4,与西医联系,在西医学中，凡多种原因引起的肝脾肿大、腹腔肿瘤以及增生型肺结核等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切。当这些疾病出现类似积聚的证

3、候时，可参阅本节辨证论治。,5,病因病机病因,1.情志失调 2.饮食所伤 3.感受寒邪 4.它病转归,6,1.基本病机 主要是气机阻滞，瘀血内结。聚证以气滞为主，积证以血瘀为主。 2.病位 主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如因情志、饮食、寒湿、病后等原因引起肝气不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，形成腹内结块，导致积聚。 3.病理性质 本病初起，气滞血瘀，邪气实而正气未虚，病理性质多属实；积聚日久，病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证。病至后期，气血衰少，体质赢弱，则往往转以正虚为主。而所谓虚实，仅是相对而言，因积聚的形成，总与正气虚弱有关。,病因病机病因,7,4.病机转化

4、 聚证以气机阻滞为主，积证以瘀血凝滞为主。少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。积证日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则积证愈加不易消散，甚则逐渐增大。如病势进一步发展，还可出现一些严重变证，预后不良。,病因病机病因,8,5.预后 聚证易愈，积证难疗是积聚预后的一般现象。 虽言积证难疗，但非不可治。 若在积证初、中期病人获得及时正确的治疗，尚有治愈的希望；至积证末期，若治疗得当，仍可减轻症状，甚则延长寿命； 若得不到有效治疗，出现鼓胀、神昏动风、血证等则预后凶险。 若积证日久，肝脾失调，日久必及肾，肝、脾、肾三脏受损，气血水积于腹中，

5、可转为鼓胀； 若肝脾失调，湿热瘀结，肝胆疏泄失常，胆汁外溢，则转为黄疸。若积证日久肝脾两伤，肝失藏血，脾失统血，或瘀热灼伤血络，可导致出血。 故积聚与鼓胀、黄疸、血证关系密切。,病因病机病因,9,诊断要点,1.临床特征: 积证以腹部可价及或大或小、质地或软或硬的包块，并有胀痛或刺痛为临床特征。聚证以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。 2.病史: 常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。 3.辅助检查: 结合病史，做B超CT,胃肠钡剂X线检查及纤维内窥镜检查等有助于诊断。,10,鉴别诊断,积聚与痞满的鉴别: 痞满是一种自觉症状，以患者自觉脘腹部痞塞不通，

6、满闷不舒为主要症状，但检查时，腹部不能触到包块，临床上以此和积聚相区别。,11,辨证论治辨证要点,1.辨积与聚的不同: 积证多属血分，具有积块固定不移，痛有定处，病程较长，病情较重，治疗较难等特点。 聚证多属气分，具有腹中包块时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，病情较轻，一般容易治疗。,12,2.辨积聚之虚实: 积聚的辨证根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状，辨其虚实之主次。 聚证多实证。 积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日久，瘀结不去，则以正虚为主。,辨证论治辨证要点,13,聚证重在调气，积证重在活血。 聚证多实，治疗以疏肝理气、行气消聚为基本治则。

7、 积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则。 积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，宜消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。,辨证论治治疗原则,14,辨证论治分证论治(聚证),1肝气郁滞 证候：腹中气聚或结块柔软，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适，苔薄，脉弦。,15,治法：疏肝解郁，行气消聚。 方药：木香顺气散加减。 方解：本方具有行气温中，散寒化湿，疏肝解郁的功效。方中以木香、砂仁、苍术、厚朴、橘皮、甘草（即香砂平胃散）行气温中，散寒化湿；配伍台乌药、桂皮、生姜、积壳以增强温中理气的作用；香附、青皮疏肝理气解郁。 如兼瘀象者，加延胡索、莪术等； 若

8、寒甚可加高良姜温中散寒； 若肝郁化火则去乌药、桂皮加丹皮、栀子以清肝泻火。,辨证论治分证论治(聚证),16,2.食滞痰阻 证候：腹胀或痛，便秘，纳差，时有如条状物聚起于腹部，重按则胀痛更甚，舌苔腻，脉弦滑。,辨证论治分证论治(聚证),17,治法：理气化浊，导滞通腑。 方药：六磨汤加减。 方解: 方中以沉香、木香、乌药理气宽中，大黄、槟榔、枳实通腑导滞。 若食积重者，酌加山楂、莱菔子等消食除胀； 痰湿较甚者，则加法半夏、苍术等燥湿化痰； 若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入使君子、鹤虱、雷丸等驱蛔药物。,辨证论治分证论治(聚证),18,1气滞血瘀 证候：积块软而不坚，固着不移，兼有胀痛，舌苔薄白

9、，脉弦。,辨证论治分证论治(积证),19,治法：理气活血，通络消积。 方药：荆蓬煎丸加减。 方解: 该方以木香、青皮、枳壳、槟榔理气散结，三棱、莪术活血消积。可合用失笑散（蒲黄、五灵脂）或金铃子散（金铃子、延胡索），以增强活血化瘀、散结止痛的作用。 若兼烦热口干，舌红，脉细弦者，加丹参、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热； 如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓，可加肉桂、当归等温经祛寒散结。,辨证论治分证论治(积证),20,2.瘀血内结 证候：腹部积块明显，固定不移，隐痛或刺痛，面黯消瘦，纳减乏力，面颈胸臂有血痣赤缕，女子或见月事不下，舌质暗或紫有疲斑疲点，脉细涩。,辨证论治分证论治(积证),21,治法

10、：祛瘀软坚，益气健脾。 方药：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。 膈下逐瘀汤重在行气活血，消积止痛，祛邪为主；六君子汤重在调补脾胃，益气健脾，可与上方合用以扶正。 方中当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、延胡索活血化瘀通络止痛；香附、乌药、枳壳行气止痛；甘草益气缓中。六君子汤中党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；半夏、陈皮化痰湿。 如积块疼痛，加三棱、莪术、五灵脂、延胡索、佛手片活血化瘀消积，行气止痛；如痰瘀互结，舌苔白腻者，可加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。,辨证论治分证论治(积证),22,3.正虚瘀积 证候：久病体弱，腹中积块坚硬，疼痛渐剧，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，饮食大减，舌质淡紫，舌光无苔

11、，脉细数或弦细。,辨证论治分证论治(积证),23,治法：补益气血，化瘀消积。 方药：八珍汤、化积丸加减。 八珍汤为补益气血的常用方。 方解: 方中熟地、白芍、当归、川芎养血活血；人参、白术、茯苓、甘草益气健脾。 气虚甚者，可加黄芪、淮山药、苡仁益气健脾。舌质光红无苔、脉象细数者，为阴液大伤，可加生地、玄参、麦冬、玉竹等养阴生津。 化积丸中以三棱、莪术、苏木、五灵脂、阿魏、瓦楞子活血祛瘀；浮海石化痰软坚散结；香附、槟榔疏肝理气。可酌加丹参、鳖甲活血软坚散结。 两方合用，取八珍汤补益气血，用化积丸软坚散结。,辨证论治分证论治(积证),24,预防与调护,积聚之病，因情志失和致病者不少，故正确对待各种

12、事物，保持情绪舒畅，对本病防与治均有重要意义。 饮食上应少食肥甘厚腻及辛辣刺激之品，多吃新鲜蔬菜水果。 注意劳逸适度，避免过劳。 此外，在血吸虫流行区域，要杀灭钉螺，整治疫水，做好防护工作，避免感受虫毒。黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓解后，要继续清理湿热余邪，疏畅气血，调理肝脾，防止邪气残留，气血疲结成积。 对于积聚患者，要避免饮食过量，忌食生冷油腻，防止感寒受冷，以免寒湿积滞，损伤脾胃，凝滞气血。如见湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热，防止进一步积热伤阴动血。保持情绪舒畅，有助于气血流通，积聚消散。,25,小 结,积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。 积属有形，结块固定不移，痛有定处，偏在血分，是为脏病； 聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。 积聚的发生，多因情志失调，饮食所伤，寒邪内侵，及它病转归，肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内结而成。 积聚的基本病机主要是气机阻滞，瘀血内结。聚证重在调气，积证重在活血。聚证多实，治疗以疏肝理气、行气消聚为基本治则。积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则。 积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，宜消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。聚证病程较