肺栓塞-急诊门诊课件

1、肺 栓 塞,急诊 急诊门诊 李姗姗,2017.12.14,肺栓塞（PE) 是指静脉系统或右心内形成的血栓脱落，或肺动脉内血栓形成，血栓栓塞肺动脉主干或其分支动脉，致使所供应的肺组织循环障碍而引起的病理生理征,病 因,静脉血栓形成 心脏病 妊娠和产后,肿瘤 原发性肺动脉血栓形成 其他：肥胖，长期口服避孕药,血栓栓子 下肢深静脉血栓占90%,非血栓栓子 包括肿瘤，细菌，脂肪，羊水，空气等,病 因,静脉血栓形成 静脉血流滞缓 血管内膜损伤 血液高凝状态,病 因,心脏病 心房颤动 风湿性心脏病 动脉粥样硬化性心脏病 心脏粘液瘤,肿瘤 形成瘤栓 激活凝血系统，导致血液高凝状态，诱发血栓形成,病 因,妊娠

2、和产后 妊娠激发凝血因子和血小板增加，使血液处于血栓前状态 妊娠后期 子宫压迫下腔静脉和双侧髂静脉 分娩时存在羊水栓塞,病 因,原发性肺动脉血栓形成 先天性肺动脉畸形，引起管腔狭窄或在后天的基础上引起肺动脉管壁损伤，引起血流缓慢，形成血栓，当胸部震动，胸内压急剧增高时皆可引起血栓脱落 其他：肥胖，长期服用避孕药等都是高危因素,病 理,肺栓塞的好发部位有以下特点： 双侧多于单侧 右侧多于左侧 下肺多于上肺，肺梗死多发生于下叶，尤其多见于肋膈面 栓塞多发生于下肺叶可能与该处血流较多有关。,肺栓塞起病急，死亡率高， 误诊率和漏诊率高 典型症状： 呼吸困难 胸痛 咯血,有下列情况可考虑肺栓塞：,1、下

3、肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎； 2、原有疾病变然发生变化，呼吸困难加重； 3、外伤后呼吸困难，胸痛、咯血； 4、晕厥发作； 5、原因不明的呼吸困难，不能解释的休克； 6、心衰、洋地黄治疗效果不好； 7、X线片楔形影； 8、ECT肺灌注缺损； 9原因不明的肺动脉高压，右室肥大。,临床表现,1、 突然虚脱型 突然气短、青紫、虚脱，在数分钟或1-2h内死亡。 2、胸痛型 胸部剧痛，类似急性心肌梗死。 3、肺炎型 相似肺炎，有呼吸系统症状。 4、休克型 很快出现急性循环衰竭症状而死亡。 5、心衰型 呈现急性心功能衰竭或恶化。 6、咳血型 血痰。 7、肾衰型 急性肾功能衰竭。 8、腹痛

4、型 似急腹症，多有腹膜刺激症。 9、 发热型 似感染。,临床表现症状分型,无症状型 肺栓塞面积在20%以下,有症状型 肺栓塞面积在50%以上 不同程度临床症状和表现,致死型 肺栓塞面积80%以上 立即死亡,辅助检查,实验室检查 动脉血气分析 筛选性指标，以就诊时卧位，未吸氧，首次的测量值为准 特点：低氧血症，低碳酸血症 D-二聚体 敏感性高达92%-100%，但特异度较低，仅为40%-43% 主要价值是能排除APTE,辅助检查,影像学检查 肺动脉CT 肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内（软道征）或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影 是重要无创检查技术，敏感性90%，特异性7

5、8%-100%,辅助检查,影像学检查 肺动脉造影 “金标准”，敏感性98%，特异性95%-98% 直接可见肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴软道征的血流阻断 间接可见肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,辅助检查,X胸片 肺纹理稀疏，纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征,辅助检查,超声心动图 提示诊断，预后评估及排除其他心血管疾病 心电图,处理原则 及时正确诊断和处理是治疗的关键,肝素 慎用：年龄60岁 异常凝血 尿毒症 酒精肝 严重肺动脉高压 口服抗凝药物（华法林）,处理原则抗凝治疗,禁用 两个月内有脑溢血 肝肾功能不全 出血性疾病 活动性消化性溃疡

6、 十天内刚做过大手术（尤其是颅内手术或眼科手术） 亚急性感染性心内膜炎,处理原则溶栓治疗,密切观察各种药物的效果及副作用，如抗生素类引起各种反应、溶栓药引起出血现象、血管扩张药引起体位性低血压等。 链激酶 尿激酶 重组组织型纤维蛋白溶酶原溶栓治疗护理 注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无出血，注射部位有无血肿，避免不必要的肌注，静穿时尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，要定时 测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验。,处理原则溶栓治疗,绝对禁忌症 患者有活动性出血及颅内新生物 近两个月内有过中风或颅内手术史 相对禁忌症 近两周内大手术 分娩或创伤

7、10日内做过活检或创伤检查，如腰穿，胸穿 妊娠，房颤，胃肠道溃疡，出血体质,处理原则手术治疗,肺栓子摘除术 腔静脉阻断术 导管肺动脉血栓切除术,护理措施急救护理,发生肺栓塞 立即通知医生 绝对卧床制动 避免剧烈搬动和翻身 防止栓子脱落,处理原则急救处理,1,8,2,7,3,6,4,5,心电监护,建立静脉通路,胸痛止痛,抽血检查 动脉血气分析,纠正右心衰 心律失常,休克补液 监测中心静脉压,对症处理,绝对卧床 面罩吸氧,护理措施急救护理,心电监护，密切监测呼吸，脉搏，心率，心电图，血压的变化 尤其注意血氧饱和度的变化，其数值必须保持在95%以上 观察尿量变化，准确记录24小时出入量,护理措施急救

8、护理,持续高流量吸氧，给予双鼻导管或面罩吸氧6-8L，必要时行气管插管或呼吸机辅助呼吸 迅速建立静脉通路，保证各种药物及时输入，控制输液速度，警惕肺水肿，伴有休克者用升压药时使用微量泵入 备齐各种急救物品，床边常规备吸痰器，处于功能状态,护理措施心理护理,病人突然呼吸困难，有濒死感，易产生恐惧和焦虑心理 给予病人精神安慰及心理支持，告诉患者医院先进的设备和技术力量，增加病人的安全感和战胜疾病的信心,护理措施休息与活动,急性期：病人绝对卧床休息23周，床上大小便，避免用力。 一些机械因素如肢体活动，外力挤压，加上纤溶系统作用，以及溶栓治疗，都可导致血栓脱落发生肺栓塞，故禁止热敷或按摩患肢,护理措施药物护理,及时准确给予抗凝，溶栓药物治疗前评估病人有无禁忌症 定期监测APTT.血常规，观察疗效 观察出血征象：有无血丝痰，咯血 注射部位有无渗血或血肿，避免反复穿刺，拔针后适当延长压迫时间 注意观察患者意识，瞳孔的变化，以判断有无颅内出血 预防出血诱因，如不要挖鼻孔，碰撞，不要用锐利剃须刀,护理措施术前护理,备皮 做过敏试验 禁食水 必要时备血,护理措施术后护理,体位 病情观察 药物护理 饮食护理 并发症观察,A,饮食 指导,C,用药 指导,B,行为 指导,D,复查 指导,健 康 教 育,饮食指导 指导进