STEMI指南解读-STEMI急诊救治ppt课件

1、,2015中国STEMI诊断和治疗指南解读 STEMI患者的急诊救治,1,中国急性心肌梗死患者现状,2014年中国年度心血管病 报告显示我国心梗患者数量已达250万，每5位成人中有1名心血管病患者,急性心肌梗死流调数据,我国急性心梗死亡率总体呈上升趋势，与2012年相比，2013年农村地区急性心梗死亡率明显升高，且大幅度超过了城市平均水平,陈伟伟等. 中国循环杂志 2015; 30(7):617-622.,年份,2,随着欧美国家指南陆续更新，我国STEMI指南也于2015年更新,2010 急性STEMI诊断和治疗指南8 2012 PCI治疗指南9 2015 急性STEMI 诊断和治疗指南10,

2、2010 ESC/EACTS 心肌血运重建指南5 2012 ESC STEMI指南6 2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南7,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南1 2011 ACCF/AHA CABG指南2 2013 ACCF/AHA STEMI指南3 2015 AHA CABG术后二级预防指南4,1. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58(24):e44-122. 2. Hillis LD, et al. Circulation. 2011;124:1177 3. OGara PT, et al. Circulati

3、on. 2013; 127: e362-425. 4. Kulik A, et al. Circulation. 2015;131:92796 5. Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. 6. Steg G, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619. 7. Windecker S. Eur Heart J 2014; 35(37):2541-619. 8. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志 2010; 38(8):675-690. 9. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 中华心血

4、管病杂志 2012; 40(4):271-277. 10. 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志 2015;43:380-393.,3,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015版更新,更系统：将“定义、诊断与分类”与“临床实验室评价危险分层”合并为“诊断与危险分层” 更实用：以“什么情况该怎么处理”作为阐述的出发点，更贴近临床 更严谨：增加了更多的文献引用，每一个观点都有据可循,本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性急性STEMI)的诊断和治疗,1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流 减少或远端血

5、小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄 甚至正常,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,与2010版指南相比，2015新指南,4,2015 STEMI指南内容概览,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,5,2015 STEMI指南主要内容介绍,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,6,STEMI患者的诊断和危险分层,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,临床 评估,实验室 检查,危险 分层,病史采

6、集：不典型疼痛部位、无痛性心梗、心血管病史、出血病史等 典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过1020min)；体征：观察一般状态，评估心功能(killip分级法) 体格检查：新指南建议采用Killip分级法评估心功能,心电图 (FMC后10min之内)典型表现：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波减低 血清心肌损伤标志物：首选cTn(最特异、最敏感)，CK-MB 影像学检查 新指南强调，症状和心电图能够明确诊断的患者不需 等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗,高龄、女性、Killip分级II-IV级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌

7、梗死、肺部啰音、 收缩压100次/min、糖尿病、cTn 明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素,7,Killip心功能分级法1,Killip分级法意义：Killip分级与STEMI患者死亡显著相关(p=0.008)2,新指南建议采用Killip分级法评估心功能,1. 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393. 2. Mello BH, et al. Arq Bras Cardiol 2014;103:107-17.,组间p0.0001,2入组1906例AMI患者，其中64%为STEMI患者。平均随访5年，评估STEMI vs. NSTEMI患者

8、的死亡率，以及Killip分级对死亡的影响，研究发现，Killip分级对于STEMI患者短期(30天)和长期死亡具有预后意义,8,院前急救流程：时间就是生命,10min：FMC10分钟 之内完成首份心电图检查,90min：FMC后90min 之内实施直接PCI,12h：发病时间12h,120min：FMC后评估120min 之内是否可将患者转运至PCI医院,324h：溶栓成功后324h 之内转院行冠脉造影,否，行溶栓治疗,是，行直接PCI,FMC：首次医疗接触 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是 改善ST

9、EMI患者预后的关键,几个重要的 时间节点,9,指南提出了FMC的概念，强调尽早启动医疗干预,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,FMC,FMC( first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员 到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊,欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到球囊充盈时间,新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始,“总缺血时间”,实际影响 患者预后,需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短 综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统在内

10、的整个医疗救治体系提出了更高的要求,10,院前急救需要强调的关键点,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,缩短自发病至 FMC的时间,缩短自FMC至开通 梗死相关动脉的时间,通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状 教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医，避免因自行 用药或长时间多次评估症状而延误治疗,建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心 在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误,11,我国急性心肌梗死患者急救不及时,发病至就诊时间延误,D2B和再灌注时间延迟,D2N:

11、进门至溶栓开始；D2B: 进门至球囊扩张 1.“胸痛中心”建设中国专家共识组. 中国心血管病研究 2011; 9(5):325-334. 2. Gao R, et al. Heart 2008; 94(5):554-560.,中国急性冠状动脉综合征临床路径研究(CPACS研究)是一项多中心、前瞻性研究，调查了来自我国18个省(市)、51家医院，共计2973例ACS患者(其中43%STEMI患者，11%NSTEMI患者，46%UA患者)，评估患者诊断、危险分层及处理现状,从症状出现到入院诊治的时间(h),中位时间 (min),12,缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间：关键在于医疗统筹,FMC(医

12、护人员到达现场),急救运送 同时,直接PCI,联系可行PCI的 医院导管室,相关医务人员进行 术前准备,报告患者情况,院 内 绿 色 通 道,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,建立区域协同救治网络 和规范化胸痛中心,医护人员迅速识别STEMI,若判断患者可及时 运送至可行PCI的医院,若判断患者无法及时 运送至可行PCI的医院,在急救车运送同时 将患者情况和心电图传送至导管室(导管室医务人员可做术前 准备)，尽可能缩短FMC至球囊充盈时间,迅速判断患者情况， 无禁忌症时急救车内(3h之内)行合适的 溶栓治疗,13,医疗机构胸痛中心的建立,中华心血管病

13、杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,14,规范化胸痛中心的建立缩短救治时间，改善预后,D2B: 进门至球囊扩张 向定成等. 中华心血管病杂志 2013; 41(7):568-571.,一项研究通过院前传输12导联心电图作为院前诊断STEMI的技术手段建立规范化胸痛中心，使PPCI患者实现绕行急诊室方案直达导管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作为A组(n=93)，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作为B组(n=149)，比较两组的D2B时间、住院病死率、心力衰竭发生率，住院时间和校正的人均住院费用,15,2015 STEMI指南主要内

14、容介绍,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,16,三种STEMI再灌注治疗的手段,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,17,我国STEMI患者再灌注治疗的比例亟待提高,合适、及时地启动任何一种再灌注治疗 要比死板地坚持选择某种治疗方式更为重要,1. Gibson CM, et al. Am Heart J.2008 Dec;156(6):1035-44. 2. Widimsky P, et al. Eur Heart J.2010 Apr;31(8):943-57. 3. Li J,Li X,et al. La

15、ncet.2015 Jan 31;385(9966):441-51.,18,我国STEMI患者溶栓治疗比例不足,China PEACE回顾性研究显示：我国STEMI患者急诊PCI使用率10年间显著增加，但溶栓治疗比例大幅下降,P趋势0.0001,P趋势0.0001,我国城乡二元化结构突出，无论是在城市医院还是县级医院，都应高度 重视改善院内静脉溶栓的治疗率、及时率和正确率，医疗资源配置好的 大医院不能因实施急诊冠脉介入而忽视静脉溶栓的重要性,Li J,Li X,et al. Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-51.,19,溶栓治疗一直是再灌注治疗的重要手段,中华

16、心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,20,尽早溶栓可以挽救更多的生命,0-1h、1-2h、2-3h和3-6h溶栓每治疗1000例患者分别可挽救65个、37个、26个和29个生命 2h内溶栓者较2h溶栓者死亡率降低比例明显增高(44% vs. 20%，p=0.001),入组22项研究共50246例患者，其中5762例在发病2h内参与随机化，10435例在发病2-3h参与随机化,OR,Boersma E, et al. Lancet,1996,348:771- 775.,21,院前溶栓 vs. 院内溶栓/直接PCI,对6项RCT(共6434例患者)进行荟萃分析

17、1发现：对比院内溶栓而言，院前溶栓治疗可使患者死亡率下降17%,在CAPTIM试验中对比了院前溶栓治疗与在有介入经验的中心行直接PCI的疗效2 结果显示对比院前溶栓而言，直接PCI术没有明显的优势,院前溶栓 vs. 院内溶栓,院前溶栓 vs. 直接PCI,P=0.058,P=0.032,院前溶栓组至溶栓时间约为104分钟，院内溶栓组约为162分钟(P=0.007),30天死亡率与治疗延迟之间存在显著相关性(HR=4.191.033-17.004;P=0.045),1对旨在急性心梗患者中比较院前溶栓 vs. 院内溶栓的随机对照研究进行荟萃分析，共入组6项随机研究6434例AMI患者 2CAPTI

18、M研究入组发病6h内的STEMI患者，患者在发病2h内(n=460)或2h(n=374)随机接受院前溶栓或直接PCI治疗,1. Morrison LJ, et al. JAMA 2000; 283: 268-692. 2. Steg PG, et al. Circulation 2003;108:2851-2856.,22,溶栓后处理,溶栓后患者无论临床判断是否再通均应早期 (324小时) 进行旨在介入治疗的冠脉造影，溶栓后PCI最佳时机 仍有待进一步研究,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,无冠脉造影和(或)PCI条件的医院，在溶栓治疗后 应将患者转

19、运到有PCI条件的医院 (IA),23,再灌注治疗之介入治疗,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,诊断明确 患者,导管室行 直接PCI,医院,无PCI资质医院：应在120分钟内完成转运PCI，预期转运时间超过120分钟时则应尽快溶栓 有PCI设备医院可请有资质医生“转诊”,绕过急诊室和 冠心病监护病房,PCI资质方面，新指南建议：,医院争取首诊至直接PCI时间90分钟，全天候应诊，保持信息通畅 导管室每年PCI例数100例，主要操作者独立完成手术50例/年,24,直接PCI,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,

20、25,溶栓后PCI,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,26,目前研究支持溶栓+早期PCI,一项综合了7项随机对照研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析 比较溶栓+早期PCI vs.溶栓后常规处理,Borgia F, et al., European Heart J 2010; 31: 2156-69.,27,溶栓+早期PCI优于溶栓后常规处理,Borgia F, et al., European Heart J 2010; 31: 2156-69.,28,转运PCI,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393

21、.,29,再灌注治疗之CABG,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,30,抗栓治疗：改善STEMI预后的持续征程,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,植入支架能够挽救生命，对所有急诊都适用,支架植入不能解决STEMI的核心问题：动脉硬化、斑块产生以及血栓形成 PCI治疗本身也会使血管内皮的完整性受到破坏，导致内皮下基质暴露，引发血小板的黏附和聚集，同时激活凝血系统,急性期溶栓后或行PCI后持续的抗血小板抗凝治疗,改善STEMI患者 预后的关键,如果说急性期再灌注治疗是挽救STEMI患者生命的有力手段， 那么，持

22、续的抗栓治疗就是改善STEMI预后的持续征程,31,2015 STEMI诊疗指南对抗血小板的推荐P2Y12抑制剂-氯吡格雷一线推荐用药,阿司匹林更新要点：维持治疗给予75100mg，并推荐长期维持 P2Y12抑制剂相关推荐如图所示,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,32,2015 STEMI诊疗指南推荐P2Y12抑制剂的循证依据,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,33,氯吡格雷是唯一推荐用于静脉溶栓患者的P2Y12受体抑制剂,P=0.64,P=0.88,P=0.59,*文中未公布P值，但指出溶栓治疗患者的结

23、果与总人群结果趋势一致,*,总人群,溶栓治疗人群,1. Sabatine MS, et al. N Engl J Med2005;352:1179-89. 2. Chen ZM, et al. Lancet 2005;366:1607-21.,1 CLARITY是一项国际多中心、双盲RCT研究，入组3491例症状发作12h的STEMI患者，均接受溶栓治疗，随机分为氯吡格雷+ASA组(n=1752)及安慰剂+ASA组(n=1739)；主要有效性终点为血管造影发现动脉闭塞(TIMI 01级)或造影前死亡/ 再发心梗；主要安全性终点为大出血发生比例(TIMI标准. 2 COMMIT研究是一项中国多中

24、心(1250家医院)、双盲、大规模RCT研究，入组45852例症状发作24h的疑似急性MI患者(93%的患者心电图表现为ST 段抬高或束支传导阻滞)；随机分为氯吡格雷+ASA组(n=22961)和安慰剂+ASA组(n=22891)；共有22794例患者在随机分组前即接受溶栓治疗。主要协同终点为死亡、 再梗或卒中复合终点事件和全因死亡。出血事件包括所有致死性、输血或脑出血,CLARITY研究1：氯吡格雷+ASA显著 降低STEMI溶栓患者动脉闭塞、死亡、再发心梗发生率，且不增加出血风险,COMMIT研究2：氯吡格雷+ASA显著 降低溶栓治疗的STEMI患者死亡、再梗/卒中发生率，且不增加大出血风

25、险,34,氯吡格雷被IA类推荐用于直接PCI患者,SCAAR研究1：氯吡格雷LD预处理显著降低STEMI-PPCI患者30天/1年死亡/ 心梗风险，且不增加大出血风险,1. Koul S, et al. Eur Heart J 2011;32:2989-2997. 2. Drler J, et al. Eur Heart J 2011;32: 29542961.,奥地利登记研究2：尽早启动氯吡格雷LD预处理， 可使STEMI-PPCI患者 临床获益，且不增加出血风险,1 SCAAR为多中心、前瞻性、登记研究，入组13847例行直接PCI(PPCI)的STEMI患者，9813例接受氯吡格雷预处理

26、，4034例未接受预处理。随访1年，主要终点为1年死亡或心梗复合终点，大出血定义为致命性 出血、颅内出血及需手术或输血的出血 2 多中心、前瞻性、登记研究，入组5955例症状发作24h内入院且考虑行直接PCI的STEMI患者，1635例 接受氯吡格雷预处理，4320例未接受预处理；观察指标为从PCI医院出院时死亡、出血、卒中、再次心梗或阶段性PCI；出血包括任意颅内出血、血红蛋白降低5 g/dL及需手术或输血,35,氯吡格雷是唯一推荐用于合并房颤需持续抗凝的直接PCI患者的P2Y12受体抑制剂,主要终点：所有出血事件,复合次要终点：死亡、心梗、 卒中、 靶血管血运重建和支架血栓形成,HR(95

27、%CI): 0.60(0.38-0.94) P=0.025,WOEST研究：双联(OAC+氯吡格雷)较三联(OAC+氯吡格雷+ASA)治疗显著减少需持续抗凝的PCI患者出血风险,Dewilde W, et al. Lancet 2013;381:1107-15.,国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573，其中69%为房颤患者)，入选标准为持续OAC治疗1年，具PCI治疗适应证。随机分为两组，二联疗法组：OAC+氯吡格雷75mg/d；三联疗法组：OAC+氯吡格雷75mg/d+ASA 80mg/d,随访1年。观察主要终点：所有出血事件 (TIMI标准)；次要终点：复合缺血事件(死亡、

28、心梗、卒中、靶血管血运重建和支架血栓形成),出血事件累积发生率(%),36,GPIIb/IIIa指南推荐力度下降,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,37,抗栓治疗之抗凝治疗,内容阐述由2010版的“哪种药物适用于哪些情况”更新为“哪类型的患者应该如何处理”，更加实用,抗凝治疗,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,38,最新ESC指南对抗凝治疗有更新的推荐,39,出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合普通肝素和GPI,新指南指出，出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合普通肝素和GP

29、IIb/IIIa (IIa, B),中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393. Stone GW, et al. N Engl J Med, 2008; 358(21):2218-2230.,一项研究入组3602例症状发生后12小时内行直接PCI的STEMI患者，随机分组比伐卢定单药治疗或 普通肝素联合GP IIb/IIIa抑制剂治疗。两个主要研究终点分别为30天内的临床净不良事件(死亡、 再梗死、靶血管血运重建和卒中)发生率和主要出血发生率,40,磺达肝葵钠不宜单独用于PCI患者，但可用于发病12h内未行再灌注治疗或发病12h者,磺达肝葵钠有增加导管内血栓形

30、成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择(III, C),发病12h内未行再灌注治疗或发病12h的患者，须尽快给予抗凝治疗，磺达肝葵钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症 (I, B),PCI=经皮冠状动脉介入治疗；UFH=普通肝素 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393. Yusuf S, et al. JAMA, 2006; 295(13):1519-1530. Oldgren J, et al. Eur Heart J, 2008; 29(3):315-323.,OASIS-6随机研究：入组12092例STEMI患者，随机分组接受磺达肝癸钠2.5

31、mg每日一次或常规治疗(UFH/安慰剂)，旨在评估磺达肝癸钠的疗效,OASIS-6未行再灌注治疗亚组： OASIS-6研究中共有2867例STEMI患者未接受再灌注治疗，其中1458例接受磺达肝癸钠2.5mg每日一次治疗，1409例患者接受常规治疗(UFH/安慰剂)，旨在评估磺达肝癸钠的疗效，主要终点为30天死亡率和再梗死率,41,其他药物治疗推荐：变化不大,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,42,我国STEMI患者用药情况十年变化,在无相应禁忌证的患者中，入院24小时氯吡格雷(1.5%80.7%)的使用显著增加 然而受体阻滞剂(52.3%57.7%)、ACEI或ARB(61. 8%66. 2%)使用并无明显改变 对于已被研究证明无效甚至有害的硫酸镁，十年间使用率呈下降趋势(32.3%16.1%)，但2011年的使用率仍超过1/6 尽管仍缺乏疗效和安全性的相关证据，但中药制剂无论是入