硬膜外侧隐窝激素注射治疗慢性疼痛.ppt

1、硬膜外侧隐窝激素注射治疗慢性疼痛,武汉市普爱医院 疼痛科 麻醉科 李荣春,二OO七年六月三十日,定义,侧隐窝（lateral recess)是腰椎管向两侧的延伸部，上接盘黄 间隙，下外通连椎间管，前壁为椎体后面，后壁为椎板，外侧壁 为椎弓根，内侧壁为硬膜囊，即神经根硬膜外段所行经的一段骨 性通道。 将药物集中注入侧隐窝可更好地发挥其作用，提高疗效。,定义,盘黄间隙,椎间管,椎体,椎弓根,侧隐窝注射的历史,1925年开始硬膜外腔注射局麻药治疗根性痛 1952年首先报道了硬膜外腔注射皮质类固醇激素治疗腰骶神经根性痛 90年代硬膜外侧隐窝注射皮质类固醇激素治疗颈、腰骶神经根性痛,侧隐窝注射的适应症,

2、主要适应症是神经根病变引起的疼痛,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:193741. Abram SE: Epidural steroid injections for the treatment of lumbosacral radiculopathy. J Back Musculoskeletal Rehabil 1997; 8:13549. Rowlingson JC: Epidural steroids. Do t

3、hey have a place in pain management? Am Pain Soc J 1994; 3:207.,脊柱的神经分布,交感节,交感根,后纵韧带,窦椎神经,前支,后支,根性神经痛的产生机理,神经根机械性压迫 早期引起肢体乏力、麻木 疼痛(受压数小时或数天后) 约40%有神经根受压的患者没有坐骨神经痛病史,甚至在MRI显示有椎间盘突出、椎管造影有异常表现的患者中，35%没有症状 单纯神经受压不足以产生疼痛,根性神经痛的产生机理,炎性刺激 膨隆的髓核中含有大量炎性介质、兴奋性神经介质 膨隆髓核刺激背根神经节(DRG)能诱发持续性的神经放电 炎症 神经根受压 疼痛的恶性循环

4、局部炎性刺激是产生根性痛的主要原因,炎性刺激和疼痛的关系,激活磷酯酶A2 (PLA2)，促进前列腺素E（PGE）等炎性介质的释放而产生疼痛 直接刺激后纵韧带、小关节囊、纤维环外层的窦椎神经导致背痛和牵涉痛 神经末梢增殖进入椎间盘深层，可导致盘源性疼痛 髓核内渗出的疼痛相关神经肽(如血管源性肠肽等)，刺激、敏化神经根，导致根性疼痛,椎间盘退变,纤维环破裂、髓核突出,外力,积累性劳损,局部无菌性炎症,神经根及周围组织,炎性介质 化学性刺激,机械性压迫,腰腿疼痛、麻木,椎间盘突出症,恻隐窝激素 注射,椎间盘突出引发的炎性疼痛,皮质类固醇的治疗机理,通过对磷脂酶A2的抑制，可以抑制前列腺素等炎性物质的

5、生成 抑制受损感觉神经异常放电，阻止神经纤维的传导 抗炎作用和稳定细胞膜作用 阻断脂质过氧化 稳定细胞膜Ca2+通道，促进Ca2+外移，减轻Ca2+超载引发的有害反应,皮质类固醇和NSAIDs比较,NSAIDs 抑制COX通路而不作用于PLA2启动的白三烯通路,皮质类固醇 抑制花生四烯酸通路，对环氧化酶和脂质过氧化酶的合成都有影响 直接的神经电生理作用，改变神经肌接头传导 阻断c-fiber传导,侧隐窝注射的治疗机理,药物直接作用于病变神经根部位 有效阻止敏化状态的进展 改善损伤神经根的血流量 减轻神经或脊髓受挤压引起的水肿 缓解神经根病变患者的症状,侧隐窝注射的并发症,头痛、感染、血肿 血管

6、迷走反射(晕针) 神经根受损 误入蛛网膜下腔,引起粘连性蛛网膜炎或脑膜炎,蛛网膜下腔注射,粘连性蛛网膜炎 皮质激素 佐剂、载体聚乙二醇介质对神经传导的影响 脑膜炎 无菌性 细菌性 尽可能避免,制剂的选择,可溶解的皮质类固醇制剂有以下特点: 可迅速从椎管内清除 在动物鞘内注射时可导致节段性痛觉过敏 不宜选用可溶解的皮质类固醇制剂 皮质类固醇混悬液制剂不易溶解，病变部位停留时间长、延长镇痛作用时间、安全有效,注射剂量和用药方案,临床最常用的用药方案 糖皮质激素(例如：得宝松）+局麻药 糖皮质激素(例如：得宝松） +局麻药+VitB12 单纯糖皮质激素(例如：得宝松）,操作步骤,先给予小剂量局麻药以

7、排除误入蛛网膜下腔的可能 5分钟内若无运动神经阻滞，方可注入皮质类固醇制剂 1015分钟后神经根症状减轻即可证明药物已经到达受损神经根处 影像学定位,疗程和剂量,疗程 2周一次如果症状缓解 无效考虑其他治疗方法 完全缓解停止治疗，密切24周随访 剂量 糖皮质激素+局麻药的混合液共10ml 6ml造影剂可以从骶部扩散到L1,成功率,成功率高的病变有 急性神经根痛 急性椎间盘突出 神经根新发病变而加重的慢性腰背痛,影响成功的因素,有背部手术史者 症状长期存在者 椎管狭窄，特别是以神经性跛行为主要症状者 轴性痛的患者 穿刺异位 骶管穿刺的异位高达25%，盲穿硬膜外腔的准确率仅为60%,颈椎侧隐窝置管,腰椎侧隐窝穿刺,小关节内侧缘入路,A,B,椎板外切迹入路,A,B,C,小关节间隙入路,A,B,侧隐窝注射的安全性,药物可直接作用于炎性的神经及其周围组织,用较少的药物迅速发挥较强的镇痛作用，而无药物扩散过广之虑 药物的全身不良作用发生率较低 注射后常出现原有症状一过性加重，但通常持续48小时或更短的时间，很少长期存在,侧隐窝注射应用的共识,适合于神经根病变引起疼痛的保守治疗 全身或局部感染、凝血功能不良时避免使用 糖尿病患者感染的风险增加 症状持续时间长、有背部手术史、存在药物滥用问