（参考课件）胃癌营养支持病例分享.ppt

1、病例讨论：肿瘤患者的营养支持治疗,1,病史简介（XXX，男，73岁）,主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。 现病史：4个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近5公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。 体格检查：T37.2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高170cm，体重55kg。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。 胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留 病理检查：胃窦部腺癌 心肺功能：无明显异常,病

2、史简介（实验室检查）,血电解质：钠l28mmol/L, 钾3.0mmol/L, 氯89mmol/L；钙 1.9mmol/L；磷0.64mmol/L；镁0.78mmol/L 血生化：血糖6.1mmol/L，血甘油三酯1.6mmol/L 血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L 血常规：白细胞计数4.9109/L，N79%，L18%； 红细胞比容0.35，血红蛋白10.8g/L 肝功能：谷丙转氨酶36U/L，谷草转氨酶32U/L，碱性磷酸酶55U/L， 总胆红素7.6umol/L 肾功能：尿素氮7.64mmol/L, 肌酐48umol/L 入院诊断：胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质

3、紊乱,治疗计划,术前准备 禁食 胃肠减压 纠正水电解质紊乱 营养风险筛查和营养评估 限期手术 围手术期营养支持治疗？,临床治疗（1）术前准备,禁食 胃肠减压：排空胃内残留物 建立静脉输液通道 纠正脱水：补充葡萄糖生理盐水等 纠正电解质紊乱：补充氯化钠、氯化钾、磷等,营养风险筛查：NRS-2002 第一步,如果任一问题回答是, 进入第二步,筛查项目,是,否,1,BMI20.5,2,患者在过去3个月体重是否下降 ?,3,患者在过去1周内饭量是否减少?,4,患者有无严重疾病 ?,?,NRS-2002 第二步：评分,胃癌 近2-3个月食量明显减少；体重减轻近5公斤 年龄：73岁,肿瘤病人营养评估-SG

4、A（Patient-Generated SubjectiveGlobal Assessment，PG-SGA）,PG-SGA,评估结果： 严重营养不良,患者营养不良原因（A）,The International Journal of Biochemistry 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445,术后营养支持治疗途径,指南推荐 对所有接受腹部大手术又需管饲者，建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管 （A） 如行近端胃肠吻合，可在吻合口远端 放置喂养管实施 EN（B）,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery inclu

5、ding Organ Transplantation（2006）,临床治疗（4）手术,术前PN：持续5天 胃癌根治手术 (胃次全切除+胃空肠吻合) 留置胃肠减压管 建立EN通道：预置空肠喂养管（细针穿刺置管） 术后处理 输液，调整和稳定内环境（维持水、电解质平衡） 应用抗生素3d,临床治疗（5）术后营养支持治疗,术后早期EN与延迟喂养的临床意义(A),术后早期EN与延迟喂养的临床意义(B),术后营养支持的方式,术后第1天：PN+EN前肠道预适应 术后第2天：PN+EN 指南推荐意见 EN：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养 不能早期经口提供营养者应管饲喂养A PN：存在营养不良，胃肠道不

6、能充分利用A EN+PN： EN不能满足能量需求 (60%)时同时 PNC,Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445,术后PN的应用处方,8.5复方氨基酸溶液500ml 10%葡萄糖溶液750ml 50葡萄糖液100ml 20中长链脂肪乳250m1 维生素、电解质、微量元素等 PN液体量约l650ml 非蛋白热量：1000kcal；氨基酸量：42.5g 另5001000ml：5%GNS（约100kcal）或平衡盐溶液 胰岛素：输注期间控制血糖于810mmol/L,术后EN的应用制剂选择,术后第一天：0.9%生理盐水 空肠喂养管内输注

7、（泵）： 500ml，30ml/h 术后第二天： 瑞能特点：高脂、低糖、-3PUFA、膳食纤维 指南 一般选用标准配方C 腹部大手术（癌症）、严重创伤后优先选用免疫增强配方 （Arg、n-3PUFA、核苷酸）A 不推荐严重感染未控制者应用免疫增强配方A,ESPEN，Clin Nutr 2006; 25,术后EN的应用输注和管理,指南：肠道耐受性有限，管饲开始时应极慢滴速 A 术后第2天： 管饲瑞能 200ml（260kcal） 能量密度：1.3kcal/ml 输注速度：10ml/h （用泵控制） 温度：3740 （加温器） 术后第3天： 瑞能 400ml （520kcal） 输注速度：40ml

8、/h 术后第45天： 瑞能 600ml （780kcal） 输注速度：60ml/h,ESPEN，Clin Nutr 2006; 25,患者对EN的耐受程度,EN第一天（术后第二天） 无EN相关不适、腹胀和腹泻 EN第二天（术后第三天） 无明显腹胀，稀糊状大便2次，淡黄色。 EN第三天（术后第四天） ： 略感腹胀、不适，稀糊状大便3次，淡黄色。 EN第四天（术后第五天） ： 时有腹部不适和便前腹痛，稀便45次,EN不耐受的常见表现,循证依据 排除其他原因时病情加重或反复 临床表现、实验室检查和评分 规范使用和适当处理后仍出现 腹胀、胃潴留 ( 250 ml ) 腹泻 (大便3次以上/24h )

9、患者的临床表现 随EN增量和增速，患者出现轻度腹胀、腹痛和腹泻,EN不耐受的常见原因,其他原因 低白蛋白血症 低钠血症 经喂养管注入其他药物,吴铁军等. 中国危重病急救医学，2004，12：747-749,判断该患者EN不耐受的可能原因？,术后第4天实验室指标检测结果 血电解质 钠 l34mmol/L, 钾3.5mmol/L, 氯109mmol/L； 钙1.88mmol/L；磷0.88mmol/L；镁0.75mmol/L 血生化 血糖6.3mmol/L，血甘油三酯1.65mmol/L 血清白蛋白32g/L，前白蛋白105mg/L 肝、肾功能： 正常 相关治疗 抗生素：已停用 胃管：已拔除,如何

10、处理EN不耐受？,处理措施 维持原量，减慢EN输注速度：6040ml/h 加温、恒速输注 指南依据 不随意停用EN 量由少到多，速度由快到慢 严格执行无菌操作 使用持续加温器，保证营养液的温度恒定 经专用营养泵持续滴入 结果 腹部不舒适症状减轻，大便次数减至23次,临床营养护理指南2011,PNEN量的调整,术后第45天 PN减量为： 8.5氨基酸溶液500ml 10葡萄糖溶液500ml 50葡萄糖液100ml 20中长链脂肪乳250m1 维生素、电解质、微量元素等 PN液体量：l350ml 非蛋白热量：900kcal 氨基酸量：42.5g 瑞能 600ml：780kcal（非蛋白热量638，

11、蛋白质34.8g） 少量清流质饮食,营养支持治疗方式的调整,术后第56天 维持EN量（780kcal） 清流质半流质饮食（600kcal） 停用PN 指南推荐：EN供给量达需要量的60%即可停用PN 术后第67天 EN减量：600ml400ml（520kcal） 半流质饮食（1000kcal） 术后第8天起 半流质饮食（1200kcal） 口服瑞能200ml（260kcal）,临床治疗过程,营养评估 纠正内环 境紊乱,术前PN,手术,术后序贯营养支持治疗,营养治疗过程中的监测,生命体征/天：脉搏、呼吸、体温 热氮量、出入水量/天 血清电解质/23天：Na、K、Cl、 Ca、P、Mg 血糖、甘油三酯/天周 血浆蛋白/周：白