《肝脏疾病外科治疗》PPT课件.ppt

1、肝脏疾病外科治疗,外科教研室,第一节 概论,一、肝脏的解剖位置、形态和毗邻 肝脏是人体最大的实质性脏器，重约12001500g，左右径25cm，前后径15cm，上下径约6cm。,韧带：肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、左、右三角韧带、肝胃韧带和肝十二指肠韧带，,第一肝门 第二肝门 第三肝门,肝内管道包括Glisson系统和肝静脉系统。 Glisson系统由互相伴行的门静脉、肝固有动脉、肝管的各级分支被结缔组织所包绕而构成,肝的分叶,分段,肝脏的生理功能,肝脏为生存必需器官，有重要而复杂的生理功能，目前确定的生理功能有： 1分泌胆汁 2代谢功能 3凝血功能 4解毒作用 5吞噬或免疫作用 此外，肝内有

2、铁、酮、维生素B12、叶酸等造血因素，故间接参与造血。肝又储存大量血液，当急性失血时，有一定调节血液循环的作用。,肝的再生,肝的再生能力和潜力很大。动物试验证明将正常肝脏切除7080，仍可维持正常的生理功能，六周后修复生长到将近原来的重量。 但在人体，一般认为约需1年。 对缺氧非常敏感,中医认为,肝主藏血和主疏泻。肝在体合筋，其华在爪；在窍为目；在志为怒；在液为泪。 肝与胆的联系：互为表里。 肝在五行中属木，在阴阳为阴中之阳，与脾的关系密切， “肝者，将军之官，谋虑出焉”。,肝胆的症候,概括为虚实两类： 以下证型多见：肝血虚证、肝阴虚证、肝郁气滞证、肝火炽盛、肝阳上亢证、肝胆湿热证、寒滞肝脉证

3、、胆郁痰扰证、肝风内动证。,肝与腹部围手术期应激的关系,肝者，将军之官 腹部围手术期应激，肝脏起着防卫与适应作用 但应激过度，能致气血紊乱，肝失疏泄，木旺乘土，影响脾胃功能。,细菌性肝脓肿,概念,细菌性肝脓肿是指肝脏受到细菌感染后，因未及时处理而形成脓肿，临床以发热、肝区疼痛、肝肿大为特征。本病属于中医学“肝痈”的范畴,病因病理,全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌容易侵入肝脏；若病人抵抗力低下，便可发生肝脓肿。 细菌可从胆道系统、肝动脉、门静脉系统、淋巴系统、肝外伤继发感染等途径进入肝脏。 致病菌多为大肠杆菌，其次为链球菌，经肝动脉及“隐源性”感染的致病菌多为葡萄球菌。,中医学认为,本病

4、多为感受疫毒或嗜酒肥甘而生热或阳亢肝郁而化火，致火热成毒，瘀滞于肝，使血肉腐败而成内痈。,临床表现,起病较急，多在原发感染性疾病的基础上突然加重，骤起寒战、高热、大汗，肝区或右上腹痛。体温常可高达39400C，多数为驰张热。 查体肝区有压痛及叩击痛。 肝脓肿严重者可出现黄疸、腹水等表现。有的病人可发现右肺呼吸音减低、罗音、叩诊呈浊音等。,实验室检查,白细胞计数及中性粒细胞增多，有核左移现象或中毒颗粒。 肝功能检验可出现不同程度的肝损害。 急性期约有1/3的病人血液培养呈阳性。 X线检查。 B型超声可作为首选的检查方法。 CT、MRI。,鉴别诊断,1阿米巴性肝脓肿 2右膈下脓肿 3肝癌,非手术疗

5、法,急性期但尚未局限的肝脓肿和多发小肝脓肿，宜采用非手术治疗。 1抗感染 2外治法 四黄散、金黄散外敷。 3支持疗法,辨证论治,早期病证多属肝胆郁热，治宜疏肝利胆，凉血清热，方选清营汤合柴胡疏肝散加减； 中后期多属火毒蕴盛，治宜泻火解毒，佐以透脓，方用黄连解毒汤合透脓散加减。,手术治疗,对于较大的肝脓肿，应施行脓肿穿刺或切开引流。病程长的慢性局限性厚壁脓肿，也可行肝叶切除或部分肝切除术。 术后辨证论治以透托或补托为大法。,原发性肝癌,广州中医药大学 第二临床医学院 外科教研室,原发性肝癌,【目的要求】 1.了解原发性肝癌的病因病机。 2.掌握原发性肝癌的诊断和中西结合治疗方法。 【教学内容】

6、1.概述：定义、特点。 2.病因病机。 3.诊断。 4.鉴别诊断。 5.治疗。,概论,原发性肝癌(primary liver cancer)是指发生于肝细胞与肝内胆管上皮细胞的癌变。是我国最常见的恶性肿瘤之一，年死亡率为20.40/10万。 本病属于中医学“胁痛”、“积聚”、“黄疸”等范畴。,1、临床多表现为肝区痛，上腹部肿块，进行性消瘦等。 2、具有起病隐匿、潜伏期长、高度恶性、进展快、侵袭性强、易转移、预后差等特点。 3、本病属中医学“胁痛”、“积聚”、“黄疸”等范畴。,肝 脏 解 剖,中医病因病机,肝癌的致病因素与发病机制复杂。中医学认为肝癌是由于七情内伤、饮食劳倦，或邪毒内侵，致脏腑气

7、血亏虚，气滞血瘀、湿热痰毒等互结于肝所致。,肝脏属木，脾脏属土，分居两胁下。肝主疏泄，脾主运化与统血。本病与肝脾两脏密切相关。,A.情志失调是肝癌的主要致病因素。 若情志损伤，多怒伤肝，疏泄失职，致气滞血瘀；或情志久郁，损伤脾气，运化失职，停为痰浊。痰与瘀均为肝癌形成的主要因素。 B.饮食不节，或食入腐败不洁之品亦可损伤脾胃，致湿毒内生，痰热互结，阻塞肝络，气、血、湿、痰、毒等蕴结于肝络而成癌肿。,总之，本病病位在肝，病机与脾脏密切相关，随病程进展可影响胆、胃、肾等脏腑功能。 早期以实证为主。晚期邪侵日深，耗伤气血，正气不足，则以虚证为主。,西医病因和发病机制,认为与肝炎病毒感染、饮水污染、化

8、学因素、微量元素，以及社会性、心理性等多因素相关。 大量的研究表明，恶性肿瘤的发生是多因素多步骤，致癌作用主要包括激发和促癌两大因素的先后作用，肝癌也不例外。 癌变过程是缓慢的，非特异性的和可逆的，近年研究还表明其受癌基因和抑癌基因的调控。,病理,肝癌病理分类甚多。 传统的经典分类：巨块型、结节型、弥漫型。 组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。,肝癌具有膨胀性和浸润性两种生长特性，不同的生长方式导致不同的大体形态。如膨胀型生长的肿瘤边界清，有包膜，细胞分化较好。,症 状,临床表现,肝癌的症状特点：肝癌缺乏特征性的早期临床表现。早期多无症状，一旦症状出现肿瘤往往很大，已属中、晚期。 肝癌的

9、常见症状有：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸等。,体 征,肝肿大，上腹肿块为中晚期肝癌的特征性体征。 晚期肝癌或有肝硬变背景者可同时有： 1、黄疸 2、腹水 3、脾肿大 4、下肢浮肿 5、肝掌、蜘蛛痣 6、腹壁静脉曲张等。,常见并发症,上消化道出血 肝性脑病 肝肾功能衰竭 肝癌破裂出血 癌性腹水,肝癌破裂出血,实验室和其他辅助检查,实验室检查,1.甲胎蛋白（AFP）和肝功能的测定有重要意义。,甲胎蛋白（AFP）,我国将正常成人血清AFP浓度定为20ug/L。AFP在肝癌病人中具有较高的敏感性，除病理诊断外，AFP是各种实验室检查中最有价值的诊断方法。,1、早期诊断

10、 2、预测复发 3、观察疗效 4、鉴别诊断 5、判断预后,AFP意义,2.肝功能测定 有助了解肝癌病人肝功能代偿情况，对指导治疗、预测预后等有重要价值。,1、胆红素 2、白蛋白 3、血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶 4、凝血酶原时间 5、纤维蛋白原的数量,影像学检查,超声检查 1、是普查与定位诊断的最常用检查方法，最小可检出12cm的占位。 2、本病的B超图像表现多为肝体积增大、增厚，各经线测量值均为相应增大。 3、B超回声可表现为低回声型、等回声型、高回声型和混合型4种。,CT 检查,CT在肝癌诊断中的价值： 有助提供较全面的信息，包括肿瘤大小、部位、数目，还可了解肿瘤内的出血与坏死。 有助提示病

11、变性质，尤其增强扫描，有助鉴别血管瘤。 螺旋CT双期动态扫描可增加对小肝癌检出的敏感性。 有助了解肝周围组织器官是否有癌灶。 可作为各种治疗方法疗效的评价,肝细胞癌CT所见有几个特征,增强后的动脉相时肝癌呈高密度区，门脉相时则呈低密度区或等密度区。 容易侵犯肝内的门静脉和肝静脉而形成癌栓。表现为充分增强的血管内有低密度块。 多合并肝硬化。,MRI检查 可三维成像，从不同切面观察病灶并准确定位，可检测出11.5cm以上的肝内病灶。,肝脏血管造影,诊 断,在临床实践中主要分为： A.亚临床肝癌的诊断 B.临床肝癌的诊断,亚临床肝癌的诊断要点：通常AFP阳性的实质性小占位病变，如有乙型或丙型肝炎感染

12、背景，而又无肝癌活动证据者，诊断多可成立。 临床肝癌的诊断：有症状的肝癌，尤其AFP阳性者，诊断不难。,AFP阳性肝癌的鉴别诊断,1妊娠 妊娠期产生的AFP多在分娩后转为阴性。如分娩后AFP仍上升者应考虑肝癌而作进一步检查。 2肝炎、肝硬化活动期 动态观察，AFP与ALT曲线相随者为肝病，分离者为肝癌。AFP异质体有助鉴别。 3消化道癌 尤期是胃癌、胰腺癌伴有肝转移有时出现低浓度AFP。但多无肝病背景。,AFP阴性肝癌的鉴别诊断,1转移性肝癌 一般无肝病背景，有原发癌史。B超或CT扫描示肝内多发占位，或可见“牛眼征”。肝动脉造影见少血供及癌体周边略强化。,结肠癌肝转移,2肝血管瘤 一般无症状，

13、无肝病背景。MRI在T2加权像上呈明显高信号，形容为“高灯征”，是特征性表现。,肝囊肿,手术治疗,治疗,肝癌的治疗方法和其他肿瘤一样，采取综合疗法，包括手术、放射治疗、化疗、生化治疗等方法。对这些综合措施应从整体出发，有机结合，选择时机，合理使用，才能提高疗效。,（一）化学治疗 肝癌的化疗进展不大，多应用肝动脉化疗栓塞，即在栓塞的同时灌注化疗药物，使局部肿瘤组织药物浓度提高，还可使化疗药物在瘤体内保留较长的时间，从而提高疗效。常用栓塞剂有碘油、明胶海绵等；化疗药物可用AFP方案（5-氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂）等。,（二）放射治疗 肝癌对放射敏感性差。多用于不能切除的肝癌 （三）生物治疗 适用于消

14、灭少量的残余肿瘤，宜在手术、化疗放疗消失肿瘤的大部分后使用。,（四）超声介入局部治疗 近年，超声导引经皮穿刺瘤内无水乙醇注射已成为不能切除小肝癌的有效疗法，其疗效仅次于切除，但关键是反复多次注射，力求达到覆盖整个肿瘤结节。此法不适用于大肝癌。,手术治疗,手术切除仍为获得肝癌长期生存者的最重要手段。 近年由于诊断水平的进步及外科技术的提高，肝癌的切除率已明显提高。,手术的适应症,1.全身情况良好，无心、肾、肺功能障碍，临床分期、期。 2.肝功能代偿良好。 3.病变局限，估计切除后剩余肝脏能够代偿。 4.肿瘤虽然侵犯门静脉或下腔静脉，但有能够手术处理的经验和条件。 5.在积极的非手术治疗后，肿瘤明

15、显缩小，全身情况良好者。 6.行肿瘤根治性切除后复发的病人符合以上条件者。,常用的肝切除术式：有肝叶切除、局部切除、肝段切除术。 肝脏手术是一风险较大的手术，术中控制出血是成功与否关键。目前常用常温下间歇性阻断肝门、常温下全肝血流阻断（无血切除）、选择性半肝入肝血流阻断等方法以控制肝创面出血。,由于肝外科技术的进步，目前肝脏所有部位均可施行手术，已无“禁区”可言,术后辨证,气滞血瘀 宜舒肝行气，活血化瘀。方选柴胡舒肝散合膈下逐瘀汤，或用丹参注射液治疗；并可针刺肝俞、脾俞、足三里、太冲等穴以理气活血止痛，用泻法。,肝郁脾虚：宜疏肝解郁，健脾理气。方选逍遥散加减；针刺足三里、脾俞、章门、阳陵泉、胃俞等穴以调补脾胃。,肝肾不足。治宜滋补肝肾，方选一贯煎合六味地黄丸加减；针灸选关元 、中极、三阴交等穴位，用补法。,针灸疗法,1针刺足三里、脾俞、章门、阳陵泉、胃俞等穴以调补脾胃，治疗肝癌晚期食欲不振。用平补平泻法。 2针刺期门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲等穴以理气活血止痛，辅助治疗肝癌两胁疼痛。用泻法。,继发性肝癌,概念,继发性肝癌（secondary liver cancer）又称转移性肝癌。许多脏器癌肿均可转移到肝，尤以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等较多见。,如肝仅为孤立的转