医疗保险模式精品课件

1、第三章 医疗保险模式,1,学习要点,了解世界上存在的4种社会医疗保险模式及其特点和运行状况 了结各国目前社会医疗保险制度面临的问题和改革情况 关键词：国家医疗保障模式（英国） 社会医疗保险模式（德国） 市场医疗保险模式（美国） 储蓄医疗保险模式（新加坡）我国社会医疗保险模式 我国农村居民社会医疗保险,2,重点掌握医疗保险模式的国际比较,本章内容： 一、国家医疗保险模式(英国) 二、社会医疗保险模式(德国) 三、市场医疗保险模式 (美国) 四、储蓄医疗保险模式(新加坡),3,第一节国家医疗保险模式,国家医疗保险模式，也称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，

2、并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费服务，医疗服务机构的所有权及控制权为政府所有。 代表国家：,英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。,4,一、国家医疗卫生制度的形成和发展,1911年,国家健康保险法案National Health Insurance Act,第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服务。,1942年，“贝弗里奇报告” （Report on Social Insurance）,19世纪， “共济会”、“友谊会”,1946年，国家卫生服务法，医院国有，公民免费卫生服务。 1948年开始运作,九种社保：失业、伤残和培训保险金

3、，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，监护人保险金，扶养补贴，子女补贴，工伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、丧葬和工亡）; 提出建立全方位的医疗和康复服务,5,二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容,实行全民免费医疗；,所有非营利性医院都收归国有；,除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转诊证明；,政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；,收费:牙科手术、视力检查、配眼镜、处方费,既然国家提供免费的医疗服务，商业医疗保险还有存在的必要吗？,6,三、医疗保险的组织和筹资,（一）组织结构,卫生部,大区卫生局,区卫生局,社区卫生服务委员会 （建议

4、、评价、监督）,全科医生委员会 (管理全科医生， GP General practitioner),经费,7,三、医疗保险的组织和筹资,（二）筹资方式,第一，国家财政拨款（80%以上）,第二，国家卫生服务收入部分（10%左右）,第三，患者自付部分（3%）,第四，其他收入,社会保险费用于医疗保险开支的部分,挂号费、处方费、门诊药费以及一些专科治疗费,8,四、医疗服务的提供,中央医疗服务机构,大区医疗服务机构,社区医疗服务机构,提供疑难病的诊治与医学研究,提供综合医疗服务与专科医疗服务，由医院的专科医师(Specialists)进行,提供初级医疗服务 family practice 由全科医生(G

5、eneral Practitioner)、护士和接待员、注册接生员组成,9,五、国家医疗保险模式的作用和局限 视频全球医保体制调查英国,10,（1）对英国医疗保险模式的评价,特点： 第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。 第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有国家垄断性。 第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。 第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用 问题： 医疗机构微观运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服务效率不高；医疗

6、供需矛盾较大； 宏观上财政也对免费医疗不堪重负。,11,六、英国国家医疗保险模式的改革,1991年梅杰政府,1997年布莱尔政府,引入内部市场机制。政府与医院签订“合同”，购买服务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院间竞争来提高效率。1993年，对NHS进行重组，将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。,扩大投资；为解决效率问题,对NHS进行大规模机构重组,充实一级保健,新建快速就诊中心和24小时医疗热线电话,增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具体承诺。,12,2008布朗政府,提出以“预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。

7、病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变;病人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到惩罚。,13,第二节社会医疗保险模式,社会医疗保险模式： 由国家通过立法形式强制实施，其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。 代表国家和地区：德国、日本、法国、韩国、中国台湾等。,14,2.国外的医疗保险制度,（1）德国社会医疗保险 ： 德国的医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。 德国社会医疗保险模式的特点是: 保

8、险金是按收入的一定比例进行征收，而保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。,15,劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。 在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区的所得转移。 对于月收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收人低于一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。,16,德国医疗保险改革方案的基本内容： 一是扩大缴费基数，投保人在缴纳法定医疗保险金时，不仅将工资收入计入缴费基数，其他非工资性收入也同时一并进入

9、。 二是取消不应由医疗保险支出的项目，如丧葬费、安装假牙费、配戴无形眼镜费等。 三是住院治疗的费用由原来的9欧元提高到10欧元。 四是建立以家庭医生为中心的护理模式，病人如有不舒服，请家庭医生诊断，然后由家庭医生开移交单，转给专科医生，将门诊与住院服务有机地结合起来。 五是有生育的家庭护理费用由国家税务局承担，这笔费用通过提高烟草税收等解决。,17,一、社会医疗保险制度的形成和发展,奥托冯俾斯麦 （Otto von Bismarck） “铁血宰相”,德国是世界上第一个以社会立法方式实施社会保障制度的国家。（1883）,18,二、德国医疗保险的构成(法定医保为主，私人医保为辅）,义务参保人,自愿

10、参保人,连带参保人,法定医疗保险,私人医疗保险,享受政府医疗补贴的就业者,月税前收入高于法定义务标准的雇员,其他保障体系,工伤事故保险,法定护理保险,月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等,投保者配偶及子女,月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等,养老保险等,19,法定医疗保险的内容：,（1）疾病的预防和疾病的早期诊断； （2）疾病的治疗； （3）病愈后的身体康复； （4）生病期间的护理； （5）丧葬待遇； （6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇； （7）当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80的病假

11、补贴。,20,三、医疗保险的组织和筹资,（一）组织结构,德国医疗保险机构,德国政府部门,（独立于政府机构）,监督、 宏观调控,七大社会医疗保险公司 300多家企业公司医疗保险互助组织,联邦政府州政府地区政府,普通地方/手工业同业工会/企业/补充/农业/联邦矿工联合会/海员医疗保险公司,21,（二）德国医疗保险筹资 资金主要来源于雇主与雇员的缴费。 全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。 缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。,22,四、医疗服务提供与管理,（一）德国卫生系统管理体制,联邦卫生行政机构,州以下市县卫生局,州卫生部,联

12、邦青年、家庭事务及卫生部,联邦劳动及社会事务部,联邦内务部,联邦研究及技术部,保健协商组织,23,（二）德国医院系统,24,五、医疗保险费用的支付,（一）对医疗服务供给方的支付 首先，对医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。 其次，对于开业门诊费用的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。,25,（二）对医疗服务需求方的支付 1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。 2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付

13、。 3.供养亲属医疗补助,26,六、社会医疗保险模式的作用和局限,视频全球医保体制调查德国,27,六、社会医疗保险模式的作用和局限,德国法定医疗保险体系优点： 首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。 其次，医疗保险服务范围全面。 面临的挑战。 社保基金没有积累，抗风险能力弱， 由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。 德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。,28,德国医疗改革,1.增加医疗保险收入，减少支出。主要做法： 一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用； 二是取消一

14、些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等； 三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。 2.改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。,29,第三节商业医疗保险模式(美国）,商业医疗保险模式： 将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营的保险形式。即通过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。政府基本不干预或很少或以干预。 主要代表：美国,30,第三节商业医疗保险模式(美国）,商业医疗保险模式(市场医疗保险模式)主要特征：,1.社会人群自愿投保 2.保险人与被保险人签订合同 3.医疗保险被视为特殊

15、商品，通过市场机制来调节 4.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的,31,一、美国的医疗保险制度概况,1.老年医疗保险制度medicare 2.医疗救助制度medicaid 3.少数民族免费医疗 4.工伤补偿保险 5.军人 6.儿童健康保险计划,（二）私人医疗保险,1.非营利性健康保险公司 Blue Shield /Blue Cross 2.营利性商业保险公司,（一）社会医疗保障,美国公民，65岁以上，并向国家缴税10年以上,低收入人群,1.健康维护组织HMOs 2.优先服务提供者组织PPO 3.服务点计划POS,（三）管理式医疗组织,32,1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划 Blue C

16、ross 2.主要保障大病和慢性病医疗需求, 帮助支付高额医疗费用。 3.保费可从保健储蓄账户中扣除;,1994年7月,增值健保双全计划（Medishield Plus ） 较高的保费和偿付额，可接受收费较高的医疗护理。 2005年7月,实现病人医疗费的自付额从60降至40。 2008年2月，比例进一步减低到20,46,健保双全计划最高支付额（单位：SGD：CNY=1：5）,47,健保双全计划包含自付款额和共同保险。 自付款额是指受保人在提出赔偿要求前所要支付的金额。 共同保险是指受保人在支付了自付款额后所须共同支付的金额。,48,一个例子：,会员使用C级病房，其支付总金额为8000。 该会员

17、需要支付自付金额为1000。 共同保险计算： 1001300020%2000400； 30015000，15%2000300； 高于5000，10%3000300； 该会员共支付：自付额1000共同保险10002000。 健保双全计划支付6000。,49,（三）保健储蓄基金（medifund）,1.是在保健储蓄和健保双全均无法提供保障的情况下的最后一道“安全网”。 2.政府拨款建立保健信托基金,覆盖对象为那些没有参加保健储蓄和健保双全计划或那些已经不符合参加上述两种计划条件的人。 3. 可向保健基金委提出申请，由委员会批准和发放。每年有超过99.9% 的申请人获得资助.,50,二、组织与管理,（一）新加坡政府在储蓄医疗中的责任 一是对公立医院进行财政补贴； 二是制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低成本、优质服务的目的； 三是对医疗费用进行调控。,51,二、组织与管理,（二）医疗卫生服务的提供,医院,综合诊所,医疗服务,医院A (不补贴，比例低于35%),医院B1补贴20%,医院B2补贴65%,医院C 补贴89%,医院B2补贴50%,52,三、储蓄医疗保险模式的特点,全球医保调查新加坡,储蓄医疗保险模式的特点？ 是否适合中国？,53,四、储蓄医疗保险模式的特点,具有资金纵向积累特点，有利于抑制对医疗服务的