哮喘临床治疗知识Microsoft Word 文档

1、一、哮喘专题支气管哮喘患者的长期教育管理支气管哮喘患者的长期教育管理正因为支气管哮喘是一种反复发作的慢性呼吸道疾病，因而需要对其进行长期的规范的防治，在这个过程中必须得到患者及其家属的大力支持和密切配合。实践表明哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。通过哮喘教育可以显著地提高哮喘患者对于疾病的认识，更好地配合治疗和预防，提高支气管哮喘患者防治依从性，达到减少哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量，并减少医疗经费开支的目的。哮喘教育应当包括哮喘的初级预防、二级预防和哮喘的管理。可以根据不同对象和具体情况，采用适当的、灵活多样的、为患者及其家属乐于接受的方式，对患者及其家属进行系统

2、教育。提供教育的方式方法包括：1.各级医院可以通过开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会等多种生动活泼的方式集中进行系统的哮喘教育，这样可以提高效率。 2.组织患者阅读连环画，观看电视节目、录像或听录音带。 3.组织患者阅读有关哮喘防治的科普丛书及报纸杂志上所登的科普文章。 4.应用上网或互动多媒体技术传播防治哮喘的信息。 5.召开哮喘患者交流会、讨论会，互相介绍交流防治哮喘的经验体会，充分发挥某些患者在防治哮喘上取得成功的辐射、示范作用。 每一位哮喘患者在初次就诊时，首诊医师应当为其提供一些基本的必要的资料，包括防治哮喘的相关知识以及进行防治哮喘的技能。之后，通过各种途径对哮喘患者进行宣传、教

3、育。哮喘教育的初级内容包括以下十二项：1.相信通过长期、规范的治疗，完全可以有效地控制哮喘。 2.了解可以诱发哮喘的各种因素，结合每位患者的具体情况，找出各自的促(诱)发因素，以及避免诱因的方法，如减少过敏原吸入，避免剧烈运动，忌用可以诱发哮喘的药物等。 3.简单了解哮喘的本质和发病机理，知道哮喘的本质是慢性气道变应性炎症，而这种炎症与肺炎、扁桃体炎不同，不需要应用抗菌药物治疗。 4.熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。 5.了解峰流速仪的构造、测定方法、记录方法，学会自行监测病情变化的技术，并对结果进行评定，即了解其临床意义，包括根据PEF水平设置的红黄绿三区的意义及PEF变异率计算方法，并

4、鼓励记录哮喘日记。 6.学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。 7.初步了解常用的治疗哮喘药物的作用特点、正确用法，知道哪些药物需要规则应用，哪些药物是按需应用，并了解各种药物的不良反应及如何减少、避免这些不良反应。 8.掌握正确使用定量雾化器(MDI)的技术。 9.根据病情程度医患双方联合制订出初步治疗方案，并预约下次就诊时间。 10.认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应采取的相应行动。 11.知道什么情况下应去医院就诊或者急诊。 12.了解心理因素在哮喘发病和治疗中的作用，掌握必要的心理调试技术。 初步教育后应进一步采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，定期强化有关哮喘规范治疗的内

5、容，提高哮喘患者对哮喘的认识水平和防治哮喘的技能，重点是MDI吸入技术以及落实环境控制措施，定期评估病情和治疗效果。提高哮喘患者对医护人员的信任度，改善哮喘患者防治疾病的依从性。具体内容和注意事项包括：13.鼓励哮喘患者在哮喘管理过程中与医护人员建立伙伴关系，并认识到哮喘教育是一个持续不断的过程。 14.教会患者根据症状和肺功能监测结果(PEF)准确评价哮喘的严重程度和治疗效果。 15.避免和控制哮喘促(诱)发因素，减少复发。 16.制订哮喘长期管理的用药计划，并且教会哮喘患者根据病情及时调整治疗方案，制订出发作期紧急处理方案，以及防止哮喘复发，保持长期稳定的方案。 17.建立健全长期定期随访

6、和评估制度，在这个过程中自我评价和自我管理是一个有机的整体。 18.哮喘教育过程中应当尽可能取得哮喘患者的家属以及朋友、领导、老师的支持。 19.哮喘教育应当形式多样、讲求实效，尤其是应当与多种医疗实践结合在一起，将哮喘教育贯穿于一切医疗活动中。 20.对于哮喘患者的教育要注意个体化，并且遵照循序渐进原则，多次强化，逐渐深入。 21.医生的教育和提高是进行哮喘教育的基础，因此应当将医生继续教育纳入哮喘教育计划内，通过各种途径不断提高内科医生对于哮喘的认识水平，做好知识更新，提高他们对于哮喘教育重要性的认识，吸引鼓励更多的医生参与此项工作，并经常强化他们参与哮喘教育的意识。 哮喘长期管理的目标是

7、：22.哮喘患者对防治措施有良好的依从性。 23.尽可能控制、消除有关症状，包括夜间无症状。 24.预防、控制哮喘发作，使到医院就诊的次数达到最低限度。 25.使肺功能尽可能接近正常水平。 26.保证患者能参加正常活动，包括体育运动，将因病误工、误学时间减少到最低限度。 27.少用或不用短效2激动剂也能控制病情。 28.使药物不良反应发生率降至最低，最好是无不良反应。 29.尽量使哮喘患者不发生不可逆性气道阻塞。 30.减少哮喘患者发生猝死的几率。 我们医院从1993年开始了对哮喘患者的宣传、教育和管理工作，至今已坚持了十二年。开始从不定期举办哮喘患者学习班、联谊会，最后发展为每年定期举办大型

8、的哮喘患者协会宣传教育活动，系统地宣讲哮喘病因、临床表现，病情评估、治疗和预防发作的方法。活动形式多样、生动活泼、既有讲座，又有咨询、患者经验介绍、知识竞争等。在上述活动中我们一直注意抓住以下三个要点：抓疾病本质，即反复不断地强化患者对哮喘的本质是气道慢性炎症；抓基本用药，反复强化激素对控制哮喘气道炎症具有重要作用的认识，抓病情监测；将检查和提高患者吸入技术，演练PEF测定方法贯穿于全部活动之中。在此基础上，我们于2001年先后成立了哮喘患者协会和慢性呼吸病宣教中心，指派一位医生专职负责接待呼吸科门诊以及出院随访的哮喘患者，向他们系统讲解吸入方法、反复示范，并且耐心纠正患者吸入药物中存在的问题

9、，向患者介绍预防哮喘发作的技术；发展新会员；安排和落实随访工作。其后，2003年我们又建立了哮喘专病门诊，指派两名热爱此项工作的医师负责，每周定时出诊。形成了哮喘专病门诊、慢病宣教中心，哮喘患者协会三位一体的科学防控系统，三个方面互相配合、相得益彰。我们力图做到通过上述三个环节使广大哮喘患者最大限度地享受现代医学技术所能产生的益处。在整个宣传教育、管理哮喘患者过程中始终强调知（全面了解哮喘防治相关知识）、信（相信现代医学知识，抵制各种伪科学宣传）、行（认真实习落实防控哮喘的各项措施）三个环节。2004年，我们对参加过我院哮喘教育管理的128位患者进行了一次问卷调查，了解他们对于哮喘的认知水平、

10、用药情况、病情控制状况，并与亚太地区哮喘现状研究（AIRIAP）结果进行比较。结果显示，哮喘患者能够明确认识哮喘的炎症本质，认识吸入技术对哮喘病的意义，了解并注意预防哮喘诱因的分别为85.9%、93.0%、76.6%，了解PEF、拥有峰流速仪和每天监测PEF的分别为71.9%、61.7%、18.8%。接受过吸入技术培训的占75%，曾经与医生共同制定治疗计划的占68%，定期随访率为35.2%，自我评价能配合治疗的占78.9%，治疗满意者占82%，对医生表示信任的占90.6%，每年因哮喘发作或加剧急诊就诊、住院、因哮喘误工分别占10.2%、4.7%、11.7%，上述结果均显著优于AIRIAP报告的

11、平均水平，其中有些指标已达到或超过欧美地区。此外，哮喘教育管理工作还大大地改善医患关系、减少医疗纠纷，并且有力地促进哮喘教学和科研工作。事实表明现代医学科学技术的每一项重大突破和进展，医学技术每发展到一定阶段都必须有与相适应的医疗服务模式和服务系统，任何一项先进医疗技术的实施和推广，必然要求我们及时建立新的疾病防治模式，构建相应的先进服务体系，这对于充分发挥现代医学科技进步具有重大意义。目前国内绝大多数医疗对于像哮喘这样的慢性呼吸道疾病所采取的医疗模式仍旧是医生坐在诊室中等待病人上门求医，病人看门诊时，医生多半是一般性诊病开药，极少或根本不可能一一详细地介绍GINA方案和治疗技术，也极少有进行

12、系统随访治疗效果的，以至形成病人哮喘反复发作、反复看门诊、严重的则收入院的局面、这样根本不可能真正完全控制哮喘。实践表明，在这种传统的、落后的、低效的服务模式下哮喘患者是无法享受现代医学科技进步所带来的一系列成就的。因此只有大力变革现有医疗服务模式才能切实做到全面控制哮喘。我的总结：1.B2受体激动剂是控制哮喘急性发作症状的首选药物（但是长期应用可引起B2受体功能下降和气道高反应性),多用吸入法，可达到高浓度直接吸入气道，作用迅速，全身副作用少，常用剂量：200ug/喷，3-4次/天，1-2喷/次；口服：心悸、骨骼肌震颤等副作用较多，短效B2受体激动剂（作用时间4-6小时）；长效：丙卡特罗、沙

13、美特罗、班布特罗（作用时间12-24小时，适用于夜间哮喘）2.激素是当前防治哮喘最有效的药物,重度至严重哮喘发作时应及早应用;3.茶碱缓释胶囊：6-10mg/kg，控释型200-600mg/d氨茶碱注射液：首剂4-6mg/kg，缓慢注射，注射时间应大于10分钟静滴维持量：0.8-1.0mg/kg，日注射量一般不超过1.0g，静脉给药主要用于重危症哮喘主要副作用：胃肠道症状（恶心、呕吐）心血管症状（心动过速、心律失常、血压降低）偶可兴奋呼吸中枢严重者引起抽搐乃至死亡发热、妊娠、小儿、老年，肝肾心功障碍、甲亢慎用合用西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用量4.盐酸氨

14、溴索注射液：具有粘液排除促进作用及溶解分泌物的特性。 慢速静脉注射或静脉点滴 轻微的消化道不良反应曾有报道；极少过敏（主要为皮疹）5.赛庚啶片、酮替芬片两者均可拮抗H1受体，故联合应用效果不好，合用时可因竞争结合靶位而产生拮抗作用，同时使口干、头晕、嗜睡、胃肠道刺激等副作用增加6.抗胆碱药：与B2受体激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者；平喘药物的合理选用1，根据病情特点选用药物 如支气管哮喘的治疗主要根据哮喘的分期分度来决定。缓解期的治疗主要是避免接触激发因素，吸入维持量的糖皮质激素，以及脱敏治疗等。急性发作期应根据发作程度选择药物，轻度发作可吸入2受

15、体激动剂，重度发作可静脉使用糖皮质激素、茶碱类药物等。为减少发作或预防发作应当长期使用抗炎药，首选吸入糖皮质激素，效果欠佳时可联合应用长效2受体激动剂、缓释茶碱或白三烯受体拮抗剂等药物。吸入激素应根据哮喘控制程度（14级）调节剂量，每3个月考核1次，即所谓阶梯治疗。夜间哮喘宜选用缓释制剂，以保持夜间血药浓度维持在有效范围内。同样是气雾剂，一般首选定量压力气雾剂，不能掌握用法者可加用贮雾器。发作期患者宜用射流雾化吸入。 2，根据病人特点选用平喘药物 特别应注意的是，各种茶碱类药物之间存在交叉过敏现象，各种受体激动剂之间也存在交叉过敏现象，应引起重视。根据生理特征用药：茶碱类药物可通过胎盘屏障，也

16、能分泌入乳汁，随乳汁排出，故孕妇、产妇及哺乳期妇女慎用。新生儿对茶碱的血浆清除率可降低，血清浓度增加，应慎用。根据伴随用药选用平喘药：氨茶碱是受药物相互作用较多的平喘药物，如克林霉素、林可霉素及某些大环内酯类和喹诺酮类抗生素与氨茶碱合用时，可影响氨茶碱的排泄，使氨茶碱的半衰期延长，血药浓度升高，引起毒性反应，因此在给药前后应调整氨茶碱的用量。3，调整剂量 首先平喘药物剂量的调整与病情轻重有关。如慢性持续期支气管哮喘，间歇发作不必吸入糖皮质激素；轻度持续应吸入500ugBDP或相当剂量其他吸入激素；中度持续应吸入2001000ugBDP或相当剂量其他吸入激素并联合吸入长效2受体激动剂；重度持续应

17、吸入1000ugBDP或相当剂量其他吸入激素并联合吸入长效2受体激动剂，需要时再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱、白三烯调节剂、口服长效2受体激动剂、口服糖皮质激素其次，剂量与患者的一般情况有关；再次，剂量与伴发症有关；此外，还应根据药物相互作用适当调整剂量。 4，选择给药途径 平喘药物有口服、吸入和静脉给药等多种途径。气雾剂有干粉和液雾吸入。雾化吸入有定量吸入器(MDI)、干粉吸入器、射流雾化器和超声雾化器等不同方法给药。定量吸入器便于携带，使用方便，但老人、幼儿、急重症患者不易掌握操作要领，因此疗效差，建议使用储雾器或用射流雾化器。静脉给药能迅速达到血药峰浓度，起效快，为危重病人或不能

18、口服给药者首选。5，决定给药间隔 根据药代动力学和患者的生理病理情况决定给药间隔，给药间隔与药物的半衰期有关，控释或缓释剂可减少给药次数，延长给药间隔。肝肾功能不全或老年人药物排泄延缓，应相应延长给药间隔或减少给药剂量。若能监测血药浓度，对指导用药更有好处。6，疗程的长短 不同疾病疗程不同。如慢性阻塞性肺病可长期规则用支气管扩张剂治疗，支气管哮喘在发作控制后应撤离迅速缓解用药，以后有症状时可按需吸入沙丁胺醇气雾剂。静脉用糖皮质激素疗程较长者宜逐渐减量，或用口服或吸入糖皮质激素过渡，不可骤停，以防引起反跳和病情恶化。吸入糖皮质激素作为长期预防用药在哮喘病情控制后究竟应维持治疗多长时间尚无一致意见

19、。脱敏治疗的疗程一般主张35年。哮喘的中西医结合治疗目前对哮喘的中西医结合治疗的主要方式为在西医诊断明确的基础上采用中医辨证治疗， 西药合用才能达到标本兼治。例如，具有治本作用的梵达银杏叶口服液治疗哮喘已经取得了良好的临床 疗效，已在德、法、美、日等国家推广使用。哮喘病的中西医结合治疗的指导思想是标本兼治，具体治疗措施包括西医的抗炎治疗（包括吸入激素、平喘药物和脱敏治疗等）和中医中药。西医的抗炎治疗是目前比较流行的治疗方法，这种抗炎治疗不是通常所指的抗生素治疗，而是指抗气道过敏性炎症，包括吸入激素类气雾剂、色甘酸钠气雾剂等。虽然西医的抗炎治疗在控制哮喘病状方面取得了较好的疗效，但是吸入给药仅仅

20、是一种局部治疗，并不能纠正哮喘病人的过敏性体质，故停药后哮喘往往很快复发。因此，西医的抗炎治疗仅仅是一种治标方法，中医中药为哮喘的治本提供了良好的前景。通过中医的辨证施治，根据病情不同分别，从补肾、润肺、健脾入手纠正病人的过敏性体质，有治本和免疫调节的功能，大大减少了哮喘病的复发，提高了哮喘病的治愈率，这就是治病必求其本的道理。因此，所有的哮喘病人应由中西医专科医生共同给您制订一个详尽而符合病情的个人治疗方案，通过标本兼治，在病情完全缓解的基础上进一步配合心理治疗、耐寒锻炼、体能锻炼，通过改善哮喘病人的生命质量和改善体质，从根本上来治愈哮喘。美国支气管哮喘诊疗指南更新(一) - 2007年支气

21、管哮喘诊疗进展中一项重要事件,是美国国立卫生研究院心肺血液研究所(NHLBI)发布了第三版美国国立哮喘教育和预防项目(NAEPP)哮喘诊断和管理指南。该指南以病理生理学、临床药理学、循证医学以及新治疗方法学等研究领域的近期进展为基础进行编写,其内容给人以深刻印象,信息量亦由1997年的150页增长至2007年的350页以上,标志着人们对于支气管哮喘的认识在过去10年中的迅速发展。现摘译部分重要内容如下,与读者分享。 2007 NAEPP指南的更新要点 主要宗旨保持不变 对患者哮喘的严重程度分级并给予经循证医学证实有益的相应治疗。 哮喘病情严重程度分级14级(间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持

22、续)与以往保持一致,仍根据常用的肺脏损害指标(日间症状、急救吸入药物的使用频次、肺功能等几项内容)来评定。 新指南更新重点 如何更好地评估哮喘病情严重程度和控制治疗哮喘的新观点。 指南强调了近期肺功能损害和远期危险因素,将其做为哮喘控制水平分级的评价指标。修改部分为,需要口服激素来控制的急性发作频次,被加入了远期危险因素的评定指标中。 哮喘控制水平分级主要根据患者就诊时的疾病状态来判定,使用与严重度分级相同的损害指标,同时还加入了几份调查问卷(哮喘控制测试-4周回顾、哮喘控制调查问卷-1周回顾、哮喘治疗疗效评定调查问卷)来追溯患者就诊前14周的肺功能损害情况。 成人支气管哮喘治疗的两项新建议

23、抗-IgE抗体奥马佐单抗(omalizumab)以及哮喘中度持续状态的首选治疗方案。 新指南强调合理增加类固醇激素剂量以及联合应用奥马佐单抗(这在既往的指南中未曾涉及)。美国 FDA已批准奥马佐单抗用于变态反应性疾病患者的反复急性发作,但不建议用于肺功能低下或有频发症状的患者。同时FDA在2007年还发布了奥马佐单抗的使用警示。有报告提示,对奥马佐单抗(商品名Xolair)的过敏性反应可以发生在注射不同剂量后的不同时间,且不仅仅出现于首次使用时。FDA建议临床医师在使用奥马佐单抗时,对可能发生的不良反应做好准备。目前对于患者注射后应该监护的时间尚缺乏统计研究,无法提出好的建议,需临床医师自行谨

24、慎处理。 第二项建议,考虑到长效受体激动剂(LABA)的潜在不良反应及危险性,对于小剂量吸入皮质类固醇激素(ICS)/ LABA联合制剂效果优于双倍剂量ICS,而首选使用前者的观点需收回再行评定。但2006年全球哮喘防治协议(GINA)基于大量文献显示了小剂量ICS/LABA治疗的临床优越性,仍继续支持小剂量ICS/LABA联合治疗。 新指南哮喘治疗的挑战性新观点 1. 如何更好地完成降级治疗 2007年5月,新英格兰医学杂志进行了一项临床问卷调查,其目的是调查临床医师对于哮喘轻度持续状态,且已用中等剂量ICS控制病情的哮喘患者最佳降级治疗方案的观点。读者被要求在以下三种观点中选择支持一项1)

25、 根据哮喘症状按需使用ICS/沙丁胺醇联合吸入剂;(2) 间断使用ICS并联合使用白三烯受体拮抗剂(LTRA);(3) 每日一次ICS/LABA联合制剂。结果表明,在美国以上三项观点支持率相当。 NAEPP指南指出,间断使用或者每日一次使用类固醇激素吸入剂(观点1和3),或使用LABA(观点3),是否值得推荐,尚缺乏足够的数据分析。间断使用ICS并联合LTRA的方法(观点2),由既往的“推荐治疗方案”改为 “备选但不推荐首选治疗方案”。大部分人均认为需逐步降级治疗,但在同一级治疗时如何更好的降级呢? NAEPP指南中将有关哮喘治疗的两项临床研究做了对比,结果令人诧异。在第一项研究中,美国肺科联

26、合会及哮喘临床研究中心(ALA-ACRC)将500例轻度持续状态并以小剂量ICS控制病情的哮喘患者,随机分组后给予不同的治疗方案:继续原来每日两次小剂量ICS,降级至每日一次LTRA单药治疗,或降级至每日一次小剂量ICS/LABA联合治疗。 结果第1秒钟用力呼气容积较原始值降低20%以上者降级治疗失败率以LTRA组最高(增高60%)。该研究提示,每日两次ICS可降级至每日一次ICS/LABA治疗,并将ICS剂量减半。 第二项研究同样为随机大样本临床研究。该研究纳入455例哮喘轻度持续状态患者,比较使用ICS/LABA的效果。每日两次小剂量ICS病情控制良好的患者随机选择降级至4种治疗方案:按需

27、使用LABA单药; 按需使用小剂量ICS/LABA; 每日两次小剂量ICS; 每日两次小剂量ICS/LABA。 结果显示,3个ICS治疗组的主要研究终点无明显差异,但按需给予小剂量ICS/ LABA(沙丁胺醇),在到达主要终点时,相当于ICS减药1/4剂量。 上述研究结果表明,在哮喘轻度持续状态患者中,每日一次小剂量ICS单药治疗,就可能达到良好的哮喘控制状态。 2. LTRA可作为哮喘备选药物,而非首选 在新NAEPP指南中仍推荐LTRA类药物作为哮喘持续状态的二线治疗药物。数项研究表明,在哮喘治疗中LTRA类药物可能系皮质醇激素之外的多余治疗措施。哮喘临床研究网(ACRN)进行了随机交叉试

28、验,在以小剂量ICS联合LTRA治疗一段时间并控制良好的患者中,进一步观察LABA/LTRA联合治疗是否可以代替ICS/LABA方案。 当3个月后基本疗效参数达到了治疗失败的标准时,此项研究终止。结果显示了LABA/LTRA治疗效果的明显劣势(ICS/LABA治疗失败率仅9%,而LABA/LTRA治疗失败率达26%)。该结果对于基础肺功能正常及不正常的患者均成立,提示对于接受LABA的患者,LTRA不能取代ICS。 ALA-ACRC进行了一项随机、大样本临床试验(n=480),对已有治疗方案未使病情达到控制的哮喘患者,加用LTRA(孟鲁司特)或茶碱类(theophylline,Theo)药物后

29、进行比较。尽管哮喘控制调查问卷评分和基础肺功能显示,这些患者较ACRN试验中的参与患者病情更为严重,但研究结果与ACRN试验一致,即在已有治疗的基础上加用LTRA或Theo并不能改善基础病情(包括肺功能、急救吸入剂的使用频次、急性发作频次)。 在此项试验中,20%25%的患者未接受ICS吸入剂治疗,由其所组成的亚组分析显示,加用Theo(而非LTRA)可改善肺脏损害的数项指标(肺功能、急救吸入药物使用频次),但不能改善急性加重频次。这提示小剂量Theo可能在极轻度哮喘治疗中占有一席之地,但还需进一步研究证实。 研究者同时提出了目前指南所建议的治疗方案在临床上需要注意的几个问题。其一,尽管已有明

30、确证据显示患者病情控制不佳,但仅有74%79%的患者接受了ICS吸入剂治疗,另外14%20%的患者仍使用单药LABA治疗,而未加用ICS。其二,患者对口服药物治疗的顺应性在整个研究过程中逐步恶化,在24周治疗结束时,顺应性已从79%降至60%。以往人们认为,在临床试验中治疗措施的执行状况是最佳的,且患者对口服药物的顺应性通常是较好的,而在此项研究中发现的情况并非如此。 对LTRA类药物的另一个重要研究领域是儿童哮喘,尤其在那些仅雾化吸入布地奈德和色苷酸钠进行治疗的幼儿(30次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃

31、至无脉率（次/min） 120 脉率变慢或不规则奇脉 无，25mmHg 无，提示呼吸肌疲劳使用2受体激动剂后PEF预计值或个人最佳值百分比 80% 60%80% 60%或100L/min或作用时间2h PaO2(吸空气) 正常 60 mmHg 60 mmHg PaCO2 45 mmHg SaO2(吸空气) 95% 9195% 90% PH 降低注：PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉二氧化碳分压；SaO2：动脉血氧饱和度；1mmHg=0.133kPa表-2.哮喘病情严重程度的分级 症状 夜间症状 FEV1和PEF间歇状态（第1级） 1次/周，短暂出现 2次/月 FEV1占预计值的百分比80

32、或PEF80个人最佳值，变异率 20。轻度持续（第2级） 1次/周，2次/月，30。重度持续（第4级） 每天有症状，频繁出现，体力活动受限 经常出现 FEV1占预计值的百分比为60或PEF30。表-3.哮喘急性发作期治疗方案 分度 轻度 中度 重度-危重度 pMDI吸入 pMDI吸入 射流雾化吸入2受体兴奋剂 或干粉吸入 或干粉吸入 静脉滴注 控释片口服 或射流雾化吸入 控释片口服 茶碱类 口服控释片 口服控释片或 静脉滴注 静脉滴注 pMDI吸入 射流雾化吸入抗胆碱药 或干粉吸入 或射流雾化吸入糖皮质激素 pMDI吸入 pMDI吸入 或干粉吸入 或干粉吸入 静脉滴注 或口服其它 氧疗 必要时

33、机械通气 维持水电解质和 酸碱平衡表-4.哮喘患者长期治疗方案的选择严重度 每天控制治疗药物 其他治疗选择间歇状态（第1级） 不必 轻度持续（第2级） 吸入激素（500gBDP或相当剂量其他吸入激素） 缓释茶碱，或色甘酸钠，或白三烯调节剂中度持续（第3级） 吸入激素（2001000gBDP或相当剂量其他吸入激素），联合吸入长效2受体激动剂 吸入激素（5001000gBDP或相当剂量其他吸入激素）、合用缓释茶碱，或吸入激素（5001000gBDP或相当剂量其他吸入激素）、合用口服长效2受体激动剂，或吸入大剂量激素（1000gBDP或相当剂量其他吸入激素），或吸入激素（5001000gBDP或相当

34、剂量其他吸入激素）、合用白三烯调节剂重度持续（第4级） 吸入激素（1000gBDP或相当剂量其他吸入激素），联合吸入长效2受体激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物，如缓释茶碱、白三烯调节剂、口服长效2受体激动剂、口服激素2004 年中国高血压防治指南2008-04-23 20: 年中国高血压防治指南 我国 18 岁以上人群的高血压患病率达 18.8%，然而,2002 年知晓率、治疗率和控制率的统计分别为 30.2%，14.7% 和 6.1% 。为了提高这三个率，我们任重而道远。 2004 年中国高血压防治指南的公布对指导合理治疗高血压具有重要的临床意义。 影响高血压预后的因素： (一)

35、心血管病的危险因素包括收缩压和舒张压水平（1-3 级），男性 55 岁，女性 65 岁，吸烟，血脂异常（TC 220mg/dl 或 LDL-C130mg/dl 或 HDL-C40mg/dl），早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄 1.5mg/dl，女性 1.4mg/dl），蛋白尿 300mg/24h，肾功能衰竭（血肌酐 2.0mg/dl），糖尿病（空腹血糖 126mg/dl，餐后血糖 200mg/dl），外周血管疾病，视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。 高血压治疗原则 高血压治疗目标一般人的降压要求为 BP140/90mmHg，老年人 BP150/90mmHg，糖尿病肾病患者 BP130

36、/80mmHg 。高血压患者首先从降压治疗中获益，故降压是高血压使 30%-60% 的患者达标，两药合用达标率达 70%-80%，而且可减少药物剂量和不良反应。 危险分层的治疗原则为低中危患者先采用非药物治疗，高危及很高危患者应尽早药物治疗。 靶器官保护方面，应考虑存在心血管疾病和糖尿病的适应证，如心力衰竭时可选用 ACEI 或 ARB，利尿剂,受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂；心肌梗死后选用 ACEI，受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂；冠心病时用 ACEI，受体阻滞剂和长效 CCB；糖尿病患者应用 CCB，ACEI 或 ARB，必要时联合应用 受体阻滞剂和小剂量利尿剂；慢性肾病时用 ACEI 或 ARB 或

37、二者合用；预防脑卒中复发可用 ACEI 。 5 类常用降压药的选用 对每个具体病人来说，能有效控制血压，并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在用药过程中还应考虑患者的靶器官受损情况和有无糖尿病，血脂、尿酸等代谢异常以及降压药和其他药物之间的相互作用。影响药物选择的因素还有患者的承受能力针对当前我国经济现状高血压治疗率低的情况，尽可能在一般高血压患者中推荐使用低廉的降压药，首先提高治疗率，然后在此基础上，再逐步提高控制率。临床医师可选择利尿剂、受体阻滞剂、CCB 、ACEI 或 ARB 等作为一线降压药。 利尿剂 主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或合并心衰。但痛风禁用，糖尿病和高脂血症慎用

38、。小剂量可避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。药物可选用双氢氯噻嗪 12.5mg/d，吲达帕胺 1.25mg 或 2.5mg/d，速尿仅用于肾功能衰竭时。 受体阻滞剂 主要用于轻中度高血压，尤其是静息时心率较快的中青年患者或合并心绞痛者。房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病，及外周血管病禁用，胰岛素依赖性糖尿病慎用。药物有美托洛尔（50mg 2/d），阿替洛尔（25mg 1-2/d），比索洛尔（2.5mg-5mg/d）。 受体阻滞剂用于心衰时的用法和降压治疗完全不同。 钙拮抗剂 可用于各种轻中度高血压，尤其是老年高血压合并稳定性心绞痛时。房室传导阻滞，或心衰禁用非二氢吡啶类 CCB 。不

39、稳定性心绞痛和急性心肌梗死禁用短效二氢吡啶类 CCB，优先选择长效制剂，如非洛地平缓释片 5mg-10mg/d，硝苯地平控释片 30mg/d，氨氯地平 5mg/d 或拉息地平 4mg-6mg/d 。 血管紧张素转换酶抑制剂 可用于轻中度高血压，单用有效率为 70%。临床合并下列情况时 ACEI 发挥良好作用：（1）左室肥厚（2）心肌梗死（MI），高血压伴或不伴心衰的心肌梗死临床试验中,ACEI 可改善预后，降低病死率。 ACEI 已列为 MI 后二级预防的基本治疗。（3）心功能不全,ACEI 可降低症状性心衰病死率 27%。 LVEF3mg/dl）禁用。 血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）

40、 临床试验已证实 ARB 是有效和安全的降压药。 15 项 3000 多例高血压患者多中心随机临床研究表明，氯沙坦和其他降压药如 CCB 、ACEI （依那普利）、受体阻滞剂（阿替洛尔）比较，各药单用或与双氢氯噻嗪合用 12 周，降压药效相似。而氯沙坦副作用较少，耐受好。临床研究证明 ARB，包括氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦均有保护肾脏的作用，可减少尿微量蛋白，延缓肾功能恶化的进展。目前临床用于高血压的 ARB 有氯沙坦 50mg-100mg/d，缬沙坦 80mg-160mg/d，厄贝沙坦 150mg-300mg/d，坎地沙坦 8mg-16mg/d 以及替米沙坦。 ARB 的适用和禁用对象与 ACEI 相同，可用于 ACEI 发生咳嗽者。 降压药的联合应用 近来研究认为，为了最大程度取得治疗高血压