淋巴瘤的讲课.ppt

1、王 汉 渝,中山大学肿瘤防治中心放射治疗科,恶性淋巴瘤放疗(Malignant Lymphoma),主要淋巴结分区,霍奇金淋巴瘤,(Hodgkins Lymphoma) (Hodgkins Disease),（霍奇金氏病）,WHO分类,A. 结节硬化型,B. 混合细胞型,C. 淋巴细胞衰减型,D. 富于淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤,II. 结节性淋巴细胞为主型HL,I. 经典型HL,HD临床特点,年龄双峰分布 连续性向临近淋巴结转移 极少原发于结外，无痛淋巴结肿大 80%-90%原发于膈上 纵隔受侵常见，50-60% B症状较少见,HD的标准治疗方案,分组 分期 治疗建议,预后极好早期HD 结节性

2、淋巴细胞为主型HD， 单纯放疗：累及野或局部扩大野 IA-II期 预后好早期HD 临床I-II期，无预后不良因 2-4周期化疗a + 受累野照射(20-36 Gy),预后不良早期HD 临床I-II期， 4-6周期化疗b + 受累野照射(20-40 Gy) 有预后不良因素,晚期HD 临床III-IV期 6-8周期化疗c + 放疗(20-36 Gy) 大肿块或残存肿瘤时做放疗,ABVD是临床各期HD的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下： ABVD, Stanford V或BEACOPP加强方案。,早期(I-II期) HL 的治疗 预后分组,预后不良组 Unfavorable,预后良好组

3、 Favorable,预后不良 (Unfavorable) 早期HL,年龄50岁,单独ESR50,4个淋巴结区域受侵,B症状和ESR30,纵隔大肿块，或肿块直径大于10cm 2个结外部位受累,预后良好(Favorable)早期HL,不符合预后不良组条件的其它临床I/II期HL,早期HL的综合治疗,理想的化疗方案,有效而最少的化疗疗程数,最少的照射剂量和最小的照射靶区,目标：降低毒副作用,预后好早期HL的治疗 Evidence Based Medicine,单纯放疗和单纯化疗比较,单纯化疗和综合治疗比较,单纯放疗和综合治疗比较,单纯放疗射野大小和照射剂量,单纯放疗和综合治疗结果,综合治疗(化疗加

4、累及野照射)改善10年 DFS 10%-15%,综合治疗未改善总生存率,放疗后复发比化疗后复发更易被化疗挽救,单纯化疗和综合治疗比较,单纯化疗组复发率明显高于综合治疗组,一些研究提示两者的总生存率无显著 差异,单纯放疗和单纯化疗比较,单纯放疗疗效明显优于单纯化疗,单纯化疗10年生存率仅为56%？,Biti G, et al. JCO, 10:378-382, 1992,ABVD是标准治疗方案而非MOPP,放疗后失败容易被化疗挽救治疗,GHSG （德国HL研究组）: HD4,随 机 分 组,EF 40 Gy,EF 30 Gy,Duhmke E. IJROBP, 36:305-310, 1996,

5、+ IF 10 Gy,早期HL照射剂量随机研究,Duhmke E. JCO, 19:2905-2914, 2001,GHSG: HD4 结果,Duhmke E. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 36:305-310, 1996,照射剂量随机研究,5-years DFS 81% 70% =0.026,30 Gy+ 10 Gy,40 Gy,5-years OS 98% 93% =0.067,P,Duhmke E. JCO, 19:2905-2914, 2001,7-years DFS 83% 78% =0.093,7-years OS 96% 91% =0.16,照射剂

6、量的随机研究,GHSG: HD4 结论,Duhmke E. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 36:305-310, 1996,单纯放疗时，30 Gy可较好 地控制亚临床灶,Duhmke E. JCO, 19:2905-2914, 2001,预后好早期HL综合治疗的证据,化疗合并较低剂量受累野照射能 取得和单纯扩大野放疗同样的疗效。,综合治疗未能提高总生存率, 但改善 了无病生存率10-15%。,预后好早期HD的综合治疗,毒副作用低,生存率高,减少化疗周期,缩小放疗靶区和减少照射剂量,预后好早期HL的综合治疗,减少毒副作用,保持高的生存率,降低化疗周期,降低放疗靶区和

7、照射剂量,预后好早期HD综合治疗 最佳化疗周期数,3. BNLI A. 4 VAPEC-B + IF 30-40 Gy正在进行 B. Mantle 30-35 Gy,Trial 治疗方案 例数结果,2. GHSG HD10 A. 2 ABVD+IF20 Gy正在进行 B. 2 ABVD+IF30 Gy C. 4 ABVD+IF20 Gy D. 4 ABVD+IF30 Gy,1. SWOG/ A. 3 ADM+VCR + STNI 166FFS (3-y) 94% CALGB B. STNI 30-40 Gy 163FFS 81%, p0.001,4. EORTC/ A. 3 MOPP/ABV+

8、IF(36 Gy) 正在进行 GELA H8F B. STNI,5. NCI of Canada A. 4-6 ABVD + STNI正在进行 ECOG B. 2 ABVD + STNI,6. Stanford A. 8 周 Stanford V + IF 30 Gy正在进行,Evidence Based Medicine,预后不良临床I/II期HL的 治疗,预后不良临床I/II期,综合治疗时射野大小: EF vs IF,综合治疗和单化或单放比较,综合治疗时最佳化疗方案和周期,EORTC-H5U: 入组条件,预后不良I-II HL,预后因素好但剖腹探查阳性,早期HL综合治疗和单纯放疗比较,随

9、机 分 组,TNI alone,EORTC-H5U,MOPP+STNI,早期HL综合治疗和单纯放疗比较,治疗失败率(15年) 35% 16% 0.001,TNI,EORTC-H5U,早期HL单纯放疗和综合治疗比较,MOPP+STNI P,总生存率(15年) 69% 69% 0.05,CVPP +IF CVPP P,Argentina:结果,Pavlovsky S. J Natl Cancer Inst, 80:1466-1473, 1988,预后不良组 DFS (84 months) 75% 34% 0.001 OS 84% 66% 0.05,预后不良早期HL单纯化疗和综合治疗随机对照,预后不

10、良早期HL综合治疗和单纯放疗 或单纯化疗随机对较研究,综合治疗能改善预后不良早期 HD的生存率 (Level I),预后不良I-II期HD随机对照研究 理想的化疗方案,1. EORTC H6U A. 3 MOPP+Mantle+3 MOPP165FFTF 68%a, OS(10-y) 87%b 1982-1988 B. 3 ABVD+Mantle+3 ABVD 151FFTF 90%a, OS(10-y) 87%b,Trial 治疗方案 例数结果,2. Milan A. 3 MOPP+IF+ 3 MOPP33FFP (5-y) 66%c 1974-1982 B. 3 ABVD+ IF+ 3 A

11、BVD 36FFP (5-y) 72%c,3. GATLA A. 3 CVPP+IF+3 CVPP92EFS 85%d, OS(5-y) 95%e 1986-1992 B. 3 AOPE+IF+3 AOPE 84EFS 66%d, OS(5-y) 87%e,4. EORTC H7U A. 6 EBVP + IF(36 Gy)160EFS 68%f, OS(5-y) 82%g 1988-1992 B. 6 MOPP/ABV +IF 156EFS 90%f, OS(5-y) 89%g,aP0.0001; bP=0.52; cP=0.2; dP=0.009; eP0.16; fP0.0001; gP

12、=0.18; hP=0.002,5. Le Maignan A. 3 ABVD + EF38691.4(10-FFP)h90.4i 1990-1996 B. 3 EBVM + EF8090.3,预后不良I-II期HD随机对照研究 理想的化疗方案和周期Ongoing,Trial入组条件 治疗方案 结果,6. EORTC H9U 预后不良CS I-IIA. 6 ABVD + IF(36 Gy) 1988-1992 B. 4 ABVD +IF 正在进行 C. 4 BEACOPP + IF,7. GHSG HD11 预后不良CS IA-IIAA. 4 ABVD + IF (30 Gy) 1998-20

13、03 B. 4 ABVD + IF (20 Gy) 正在进行 C. 4 BEACOPP + IF (30 Gy) D. 4 BEACOPP + IF (20 Gy),8. ECOG 大纵膈 CS I-IIA. 6 ABVD + IF (36 Gy) 正在进行 1998 B. 12 周 Stanford V +IF,9. GHSG HD14 预后不良CS I-IIA. 4 ABVD + IF (30 Gy) 正在进行 2003 B. 2 BEACOPP/2 ABVD+IF,预后不良I-II期HL随机对照射研究 综合治疗时照射野大小（生存率比较p0.05）,French Coopera- A. 3

14、 MOPP+IF+3 MOPP82DFS (6-y) 87%, OS 92% tive, 1976-1981 B. 3 MOPP+EF+3 MOPP91DFS (6-y) 93%, OS 91%,Trial 治疗方案 例数结果,Milan A. 4 ABVD+STNI65FFS (5-y) 97% 1990-1997 B. 4 ABVD+IF68FFS (5-y) 94%,GHSG HD8 A. 4 COPP/ABVD+EF 482FFTF 94%, OS(26 mon) 97% 1993-1998 B. 4 COPP/ABVD+IF 483FFTF 92%, OS(26 mon) 97%,E

15、ORTC H8U A. 6 MOPP/ABV + IF995 1993-1998 B. 4 MOPP/ABV + IF正在进行 C. 4 MOPP/ABV + STNI,Santoro A, et al. Eur J Cancer, 33:S262, 1997,Duhmke E. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 45:215-216, 1999,GHSG HD8：入组条件,临床IIIA期无预后不良因素,临床I-II期有预后不良因素 大纵隔 脾受侵或结外受侵 3个部位受侵 ESR50但无B症状或ESR30和有B症状,预后不良早期HD照射野大小,年龄16-75岁，KPS

16、70,Engert A, et al. JCO, 21:3601-3608, 2003,GHSG HD8: 随机分组,预后不良早期HD照射野大小,随 机 分 组,4 COPP/ABVD + IF IF 30 Gy + IF 10 Gy (大肿块),4 COPP/ABVD + EF EF 30 Gy + IF 10 Gy (大肿块),Engert A, et al. JCO, 21:3601-3608, 2003,GHSG HD8: 近期疗效,预后不良早期HD照射野大小,完全缓解率(CR) 98.5 97.2 0.05,EF(%) n=532,IF(%) N=532 P,病变进展 0.8 1.9

17、 0.05,复发率 6.4 7.7 0.05,死亡率 8.1 6.4 0.05,Engert A, et al. JCO, 21:3601-3608, 2003,GHSG HD8: 结果,Engert A, et al. JCO, 21:3601-3608, 2003,预后不良早期HD照射野大小,5年无进展生存率(FFTF) 85.8 84.2 0.05,EF(%) N=532,IF(%) N=532 P,5年总生存率 90.8 92.4 0.05,GHSG HD8: 结果,预后不良早期HD照射野大小,无治疗失败生存率 总生存率,Engert A, et al. JCO, 21:3601-36

18、08, 2003,GHSG HD8: 近期毒副作用,Engert A, et al. JCO, 21, 2003,预后不良早期HD照射野大小,恶心或呕吐 1-2 54.9 27.9 0.001 3-47.71.4,EF(%) n=532,IF(%) N=532 P,WHO分级,白细胞减少 1-2 44.5 31.1 0.001 3-44.52.3,血小板减少 1-2 15.3 5.4 0.001 3-41.30.2,胃肠道毒性 1-2 16.6 4.1 0.001 3-40.90.2,GHSG HD8: 第二原发肿瘤,Engert A, et al. JCO, 21, 2003,预后不良早期H

19、D照射野大小,EF(n=532) N0 %,IF(n=532) N0 % P,AML或MDS 7 1.3 2 0.4,NHL 5 0.9 4 0.8,实体瘤 12 2.3 9 1.7,总计 24 4.5 15 2.8 0.05,放疗在晚期HL治疗中的作用,化疗完全缓解后的放疗？ 有争议,部分缓解后的放疗？,晚期HD完全缓解后的放疗,随机研究入组条件例数治疗方案 5年DFS OS(%),GHSGHD3 IIIB, IV1008 COPP/ABVD 7896 19958 COPP/ABVD+IF 8188,Columbia Univ.儿童IIB 1798 MOPP/ABVD 79(EFS)96 1

20、997 IIIB, IV 6 MOPP/ABVD+TNI 80(EFS)87,GELA H89 IIIB, IV 5598 MOPP/ABV 8085 2000 6 MOPP/ABV+TNI 8288 8 ABVPP 68a94b 8 ABVPP + TNI75a78b,EORTCIII-IV期1616-8 MOPP/ABV84(EFS)91 Aleman 20031726-8 MOPP/ABV+IF79(EFS)85 P=0.07,aP=0.01; bP=0.002; 其余P值均无显著意义,SWOGIIIB, IV2788 MOP-BAP ？ 19948 MOP/BAP+IF ？,晚期HD完

21、全缓解后的放疗,Ferme C, Blood, 95:2246-2252, 2000,GELA(France)-H89 trial：结论,晚期HD化疗完全缓解后扩大野 照射未改善病人的生存率,化疗后不应做扩大野照射,Chemotherapy Chemotherapy+IF (47) (41) P,Event-free survival 78% 81% NS (5-years),晚期HD完全缓解后的放疗,Diehl V, et al. Ann Oncol, 6:901-910, 1995,GHSG：HD-3 Stage III/IV,Overall survival 96% 88% NS (5-

22、years),晚期HD完全缓解后的放疗,SWOG: 结果,全组CR病人总生存率86%,全部病人两组的5年CR, DFS和OS相同,Fabian CJ, Ann Intern Med, 120:903-912, 1994,结节硬化型和大肿块病人，放疗能改善 其无病生存率，但总生存率无差别.,晚期HD部分缓解后的放疗,Raemaekers T, Ann Oncol, 8(suppl 1), 111-114, 1997,EORTC: 结果,部分缓解病人,-yrs FFP 7% -yrs OS 8% 和患者类似,结论：部分缓解病人,晚期HL部分缓解后的放疗,Raemaekers T, Ann Onco

23、l, 8(suppl 1), 111-114, 1997,晚期HD部分缓解后的放疗 显著改善病人的生存率,晚期HL bulky 或部分缓解后的放疗,GHSG HD15结果： 仅对化疗后PET-CT阳性者加IFRT 前期结果显示： PET-CT阳性和阴性的PFS分别为84%和96%,晚期HL的放疗原则,残留肿瘤（部分缓解） 化疗前大肿块,HL放射治疗技术,放射治疗原则与放射线的选择,根治剂量：32.5-40Gy。 早期HD单纯放疗时，预防照射剂量30Gy. 放射线: 主要为高能光子线，高能电子线为补充。,照射方法,累及野（involved field，IF）：指照射野仅包括临床上有肿瘤的淋巴结区

24、域。 局部扩大野（reginal field，EF）:指照射野包括累及野加邻近的淋巴引流区。,累及野照射（involved field）,指照射野包括临床上有肿瘤的淋巴结区域（或结 外部位）。,非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkins Lymphoma, NHL),WHO新的淋巴瘤病理类型,好复杂,如何解读,根据NHL的自然病程、临床表现和预后,惰性淋巴瘤 indolent lymphoma,高度侵袭性淋巴瘤 highly aggressive,侵袭性淋巴瘤 aggressive lymphoma,lymphoma,各类NHL的生存情况,5年生存率 无失败生存率 间变性大T/null细胞 77

25、% 58% MALT 74% 60% 滤泡性 71% 41% 淋巴浆细胞性 59% 25% 淋巴细胞边缘区B细胞 57% 29% 小淋巴细胞 57% 24% 纵隔大B细胞 50% 48% 弥漫大B细胞 46% 41% Burkitt 44% 44% 前体T淋巴母细胞 29% 26% 套细胞 28% 11% 外周T细胞 24% 18%,NHL生存率分组,Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,边缘带B细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,总生存率约75%,淋巴浆细胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,结内边缘带淋巴瘤,总生存率约55%,弥漫性大

26、B细胞淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,Burkitt样淋巴瘤,总生存率约45%,套细胞淋巴瘤,T淋巴母细胞淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤,总生存率30%,综合治疗建议,NHL的综合治疗应根据病理分类和临床分期，并结合发病部位、IPI、分子生物学特征等因素，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，尽量提高患者的治愈率，延长生存期，改善生活质量。,NHL的治疗原则,放射治疗为主,I-II期结外粘膜相关淋巴瘤,I-II期I-II级滤泡淋巴瘤,I-II期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤,局限期原发皮肤淋巴瘤 蕈样霉菌病 皮肤T细胞淋巴瘤 原发皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤 原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤,NHL的治疗原则,综合治疗

27、：早期中高度恶性,I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤,I-II期III级滤泡淋巴瘤,I-II期原发纵隔大B细胞淋巴瘤,I-II期大细胞间变性淋巴瘤,NHL的治疗原则,化疗为主：高度恶性,成人T细胞淋巴瘤/白血病,T/B淋巴母细胞淋巴瘤,伯基特淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,NHL的治疗原则,化疗为主：晚期,晚期弥漫性大B细胞淋巴瘤,晚期滤泡淋巴瘤,晚期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤,晚期间变性大细胞淋巴瘤,晚期原发皮肤淋巴瘤,晚期边缘带B细胞淋巴瘤,NHL的治疗原则,抗感染治疗,HP阳性IE期胃MALT淋巴瘤,NHL的治疗原则,靶向治疗,弥漫性大B细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,综合治疗中放射治疗体积,传统上

28、认为应治疗化疗前的体积。 大的纵隔或腹膜后肿块经化疗后明显缩小时，按化疗前体积将使过多的正常组织受到照射。 如果无周围的结外组织浸润的证据，化疗反应良好，肿瘤退缩的空间被正常组织占据者，没有必要照射整个化疗前的体积。 如果疗前肿瘤确实浸润到邻近的正常组织，肿瘤退缩后可能遗留微小的残留病灶，放射治疗则应包括足够的疗前病变范围，例如骨的淋巴瘤。,NHL设野模式,化疗后：Locoregional RT，化疗可以消灭亚临床病灶。 单放：involved field+局部推量,放射治疗剂量,惰性淋巴瘤：对电离辐射均很敏感。治疗部位放射剂量24-30Gy，如为大肿块则建议加放6Gy 侵袭性淋巴瘤：依病理类

29、型不同，单放以及综合治疗等具体情况定照射剂量。,滤泡性NHL治疗,I、II级：,I、II期非巨块型：首选IFRT24-30Gy，局部加量6Gy（扩大照射野对总生存率无影响） 10年无进展生存率：33-73%，OS：43%-82% 加化疗不能增加无进展生存率和OS。,滤泡性NHL治疗,II期腹部巨块型及III、IV期： 放疗主要起姑息减状作用，可考虑IFRT4-30Gy，或全身低剂量照射：1025cGy/f, 每周15f, 总量：150250cGy，有效率：60%, 完全缓解率：25%，2年生存率：45%, 5年生存率：25%。 其他五花八门方法,I、II级：,滤泡性NHL治疗,III级：参考D

30、LBCL的治疗,结外边缘区B细胞淋巴瘤MALT,临床特点： 主要侵犯胃、眼眶、肺、甲状腺和唾液腺 年龄大，女性稍多 有自体免疫病史 治疗原则： 局部治疗疗效好 甲状腺、肺、乳腺、皮肤、肠道可先做手术切除， 再酌情做放射治疗 化疗仅用于有扩散病人,胃粘膜相关淋巴瘤 (MALT),胃是MALT最常见部位，属于边缘带淋巴瘤。,92%的病人有幽门螺旋菌的感染。,胃MALT的发生和幽门螺旋菌感染引起的抗原 刺激使B细胞增殖、恶性转染有关。,I期胃MALT首选抗菌素和H2受体阻滞剂综合 治疗，CR率达77%。CR后复发少于10%。,恶性程度低，预后好，5年生存率：90%。,胃粘膜相关淋巴瘤放疗适应证,II

31、E期 抗HP无效或HP阴性 T(11,18), T(1,14), T(14,18),(q32,q21)易位 转化的胃MALT 晚期或高度恶性胃MALT,放射治疗,5年生存率为90% 5年无病生存率为80%,手术治疗不再是标准治疗,5年生存率: IE期90-100%, IIE期82%. 病变广泛常需做胃全切 部分胃切除后出现残胃复发 全胃切除影响生存质量 保存胃功能治疗可取得同样生存率 适应证: 仅限于合并症如胃穿孔或胃出血,胃的淋巴引流,放射治疗技术,射野范围: 胃和胃周淋巴结 照射剂量: 上腹DT 30 Gy, 1.5 Gy/f 胃局部补量至DT 36-40 Gy,CT模似定位,常规放射治疗

32、技术,弥漫性大B细胞（DLBCL）,结外病变可达40%，最常见部位为胃，其他有中枢神经系统、骨、肾、睾丸等。罕见病例表现为血管内侵犯。 原发性纵隔大B细胞：女性为主，中位年龄30-40岁，前纵隔肿块伴气道及上腔V压迫症。复发主要在结外。,I/II期DLBCL单放结果,I/II期DLBCL单放和综合治疗随机对照研究结果,I/II期DLBCL单放和综合治疗随机对照研究结果,单纯放疗的复发率比综合治疗高10-20% 化疗和放疗综合治疗显著改善了生存率，CR率将近90%，无失败生存率和总生存率为63-85%。,I/II期DLBCL单化和综合治疗随机对照研究结果,弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）,I/

33、II期化疗后放射剂量：根据化疗前肿瘤大小,30.0-30.6 Gy for tumors 3.5 cm,39.6 Gy for tumors 3.5-10.0 cm,40-45.0 Gy for tumors 10 cm,化疗后达CR者：,化疗后未达CR者： 45-50Gy,原发中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL),发病部位：脑最常见，脑膜占7%，眼受累占5-20%, 脊髓少见 病理：高度恶性B细胞为主, 中、日T细胞比例较高？ 治疗： 放射治疗全脑30.6-40Gy，原发灶加照6-10Gy。 脊髓不作预防性照射 全身化疗，大剂量MTX或Ara-c。 脑脊膜受侵者（侵入脑室系统，或脑脊液查见肿 瘤细胞），鞘内注射MTX或Ara-c。,睾丸恶性淋巴瘤,临床特点： 少见：睾丸恶性肿瘤1-9%，NHL的1%。 老年病人多见：为60岁以上老人最常见 睾丸肿瘤 双侧同时患病率高达5-16%，非同时患病率高达15-50% 预后差：5年生存率16-50% 中位生存期：12-24月,治疗：经腹股沟精索高位结扎睾丸切除术 放射治疗：腹主动脉旁淋巴结+同侧盆腔淋巴结区 35Gy，健侧睾丸25-30Gy/2-3周 化