《中毒诊断思路杜军》PPT课件.ppt

1、沈阳军区总医院急诊科,应重视急性中毒的临床诊治思路,沈阳军区总医院急诊科 杜军,沈阳军区总医院急诊科,沈阳军区总医院急诊科,国内外资料,据卫生部2001年统计全国发生重大毒物中毒事件185起，15715人中毒，死亡146人，其中以农药中毒人数占首位。 美国主要是药物中毒占首位；,沈阳军区总医院急诊科,2002年我院急诊科中毒患者统计,1991年 1996年 2001年 总数 83例 85例 215例 镇静安眠 52 58 85 乙醇 11 17 86 有机磷 9 2 5 灭鼠剂 1 2 11,沈阳军区总医院急诊科,急性中毒的临床诊治思路,急性中毒仍是内科急危重症中十分常见的疾病。随着科技的迅猛

2、发展，新型化合物的不断涌现，毒物的种类和数量也在不断地增加，给临床医生的诊治带来极大困难。,沈阳军区总医院急诊科,急性中毒的临床诊治思路,虽然在临床医疗的实践中，许多医疗机构对中毒急救，特别是对突发群体中毒事件给予了高度关注，制定了相应的应急预案，也尝试了诸如血液净化、人工肝等新技术的应用，但是，中毒诊治中的漏诊、误诊、延迟诊断及处理不利的情况仍时有发生。急性中毒的救治水平参差不齐，降低中毒病死率的关键是早期诊断、早期防治。,沈阳军区总医院急诊科,急性中毒的临床诊治思路,如何早期诊断急性中毒、如何及时实施合理的治疗是临床医生经常面临的问题。因此，正确的急性中毒临床诊治思路非常重要。,沈阳军区总

3、医院急诊科,.急性中毒常见的原因,任何毒物必须经过呼吸道、消化道、皮肤及注射等途径摄入体内。毒物进入体内引起急性中毒常见的原因： （1）生产性中毒：主要发生在毒物的生产、贮存、转运过程中； （2）生活性中毒：毒物污染了食物、水源、空气所造成的中毒；,沈阳军区总医院急诊科,.急性中毒常见的原因,（3）自杀与投毒：因身患顽疾、情感破裂等因素所致的自我服毒和敌视者的人为投毒; （4）医源性中毒：医务人员在治疗患者疾患时超大剂量用药时所致的中毒; （5）各种恐怖性袭击； （6）误食、误服有毒动植物所致的中毒。,沈阳军区总医院急诊科,.何时考虑存在急性中毒,存在急性中毒的诱因，出现用常见的系统性疾病难以

4、解释的下列征象时，应考虑急性中毒存在的可能： （1）平素身体康健，突发意识障碍，甚至呼吸心跳骤停者； （2）长期服用抗精神类药物的患者，病情突然明显加重；,沈阳军区总医院急诊科,.何时考虑存在急性中毒,（3）有明确情绪波动者的突然发病； （4）同一群体在相同地域内的同一时段内突现类似的临床表现时。,沈阳军区总医院急诊科,.确定急性中毒的有无,明确诊断急性中毒的主要依据是确定毒源的存在，并且已对患者造成组织器官功能的损害，出现了明显的临床表现，甚至导致死亡。但是，对于那些无明确毒源存在的隐匿性中毒，该依据则不能诊断。,沈阳军区总医院急诊科,.确定急性中毒的有无,因此，临床上如果无明确的毒源存在，

5、而患者所呈现的临床症状和体征，用常见疾病难以解释时，应根据患者职业接触史、生活习惯、社会关系、自身状况及临床特点，尽量采集各种标本（呕吐物、血、尿、残存食物及空气），进行排查性的毒物鉴定。在做出中毒诊断时应特别注意的是：即使有毒源存在，也不一定即发生中毒。,沈阳军区总医院急诊科,.确定急性中毒的有无,前提是我们必须反复强调毒物应达到足够的剂量，才会有组织器官受损的依据。特别是在处理接触有毒气体泄露的群体事件中，如患者仅有眼刺痛、流泪、咽痒、轻度胸闷憋气等症状，离开有毒环境后症状显著减轻，而各种实验室检查全部正常时，首诊医生应诊断为毒物接触反应。,沈阳军区总医院急诊科,.确定急性中毒的有无,然而

6、，在我们参加处理的众多有毒气体泄露的事件中，多将毒物接触反应误诊为毒物中毒，给后续的善后处理带来许多麻烦。因此，正确诊断是我们解决问题的关键。,沈阳军区总医院急诊科,.判断中毒程度轻重,由于毒物种类繁多，且中毒救治的研究远远滞后于毒物的发现。现有明确毒物中毒程度分级标准的毒物种类较少。一般来讲，临床上主要还是根据中毒者意识障碍的程度、呼吸循环功能的状况、肝肾功能损害程度及出凝血功能情况等方面来确定中毒的程度。具体标准参考各重要脏器损害的指标。,沈阳军区总医院急诊科,.明确有无中毒并发症,中毒病人临床常见的并发症有： （1）吸入性肺炎； （2）缺氧性脑病； （3）肌溶解综合征； （4）骨筋膜室综

7、合征；,沈阳军区总医院急诊科,.明确有无中毒并发症,（5）脑卒中与脑水肿； （6）消化道出血； （7）心肌梗塞； （8）肝肾功能衰竭； （9）胃肠穿孔及破裂等。,沈阳军区总医院急诊科,6.合理使用抗毒药物,至今为止，有明确抗毒药物的毒物类别仅几十种。而真正能够正确使用抗毒药物的医务人员并不普遍。 目前国内抗毒药应用中主要存在的问题是： （1）选择的剂量不当： （2）使用的时机不准； （3）针对的毒物有误； （4）联合抗毒的应用不够。,沈阳军区总医院急诊科,6.合理使用抗毒药物,临床上因抗毒药物使用不当，特别是在有机磷农药中毒的救治中，已导致许多患者的死亡。因此，如何及时合理使用抗毒药物，应引起

8、临床医生的高度关注。,沈阳军区总医院急诊科,.中毒危重症的支持治疗,总的来讲，中毒救治领域的特效抗毒药物甚少，更多中毒的治疗手段是及时采取全身支持治疗。特别是重症中毒的院前、院内及中毒现场的合理急救，是提高中毒救治成功率的关键。,沈阳军区总医院急诊科,.中毒危重症的支持治疗,因此，早期有效地心肺复苏、缩短心脏停博时间、及时建立人工气道、合理选择机械通气、尽快改善缺氧状况.妥善保护胃肠功能、提供足够能源供给、准确使用抗生素等方法， 是有效救治各种 中毒的必备措施。,沈阳军区总医院急诊科,.中毒危重症的支持治疗,虽然不同的毒物有其特定的靶器官， 如百草枯主要作用于肺脏、 扑热息痛类药物主要损害肝脏

9、、 鱼胆主要损害肾脏等。 但对于不同毒物所致的重症患者的器官支持治疗是相同的，必须尽早全程实施。,沈阳军区总医院急诊科,急性中毒的临床诊治思路,总之，急性中毒的诊治应遵循一个原则，即坚持循证医学的临床诊治思路。只要这样，才能尽快地提高我国的中毒急救水平。,沈阳军区总医院急诊科,中毒的基本概念,急性中毒；24小时内单次或累加； 亚急性中毒；36个月 慢性中毒。6个月 三者间无明显界限。,沈阳军区总医院急诊科,毒物分类,一、工业毒物 1.金属、类金属及其化合物：砷、汞、铅等 2.刺激性化合物：氨、氯等 3.窒息性化合物：CO/氰化物 4.有机化合物：甲醇、苯、酚、四氯化碳等,沈阳军区总医院急诊科,

10、毒物分类,二、农用毒物（农药） 1.杀虫剂：有机磷类 2.杀菌剂：有机硫类 3.杀鼠剂：安妥/敌鼠纳盐/毒鼠强 4.除草剂：百草枯,沈阳军区总医院急诊科,毒物分类,三、植物性毒物 1.含生物碱类植物：马钱子、曼陀罗等 2.含甙类植物：苦杏仁、万年青等 3.含毒蛋白类植物：蓖麻子、巴豆等 4.含萜及内酯类植物：苦埬子、雷公藤等 5.含酚类植物：大麻子、狼毒等 6.含其它毒素类植物：甜瓜蒂、八角莲等 7.其他：如毒蘑菇等,沈阳军区总医院急诊科,毒物分类,四、动物性毒物 1.动物咬、蜇中毒：如毒蛇、毒蜘蛛等 2.有毒动物或器官：河魨鱼、鱼胆等 五、药物过量 六、日常生活用化学品（化妆品、消毒 剂）

11、七、军用毒物及化学品 八、其他,沈阳军区总医院急诊科,毒物的毒性,衡量毒物的急性毒性指标为： 半数致死剂量或浓度LD50； 最小致死剂量或浓度MLD； 绝对致死剂量或浓度LD100。 常用毫克/千克体重（mg/kg）或毫克/平方米体表面积（mg/m2）作为单位,沈阳军区总医院急诊科,中毒途径,一、消化道：主要，口服，经肝脏 二、呼吸道：次要，挥发性 三、皮肤：次要，有皮肤破损、脂溶性毒物 四、眼：次要,沈阳军区总医院急诊科,毒物分析的常用方法,1.化学分析法； 2.显微结晶分析法； 3.微量扩散法； 4.薄层色谱法； 5.气相色谱法； 6.高效液相色谱法； 7.气相色谱-质谱联用法； 8.原子

12、吸收分光光度法； 9.紫外吸收光谱法； 10.快速全自动广谱药物、毒物分析系统：试剂全部依赖BIO-RAD公司供应,沈阳军区总医院急诊科,清除未被吸收的毒物,催吐、 洗胃、 吸附、 导泻、 洗肠。,沈阳军区总医院急诊科,洗胃注意事项,1.凡无禁忌症均应尽早洗胃（生命体征稳定）； 2.虽经催吐但不彻底，胃内仍存留有毒物； 3.外院转来的口服中毒者，仍需要彻底洗胃； 4.需要提取胃内容物进行毒物分析者。,沈阳军区总医院急诊科,洗胃禁忌症,1.口服强酸、强碱和腐蚀性毒物； 2.误服石油制品者，易导致吸入性肺炎； 3.患有肝硬化伴食道胃底静脉曲张、重症心肺疾病及上消化道出血者； 4. 有惊厥未控制者；,沈阳军区总医院急诊科,相关若干问题,1.特异性解毒剂； 2.保护肝脏、肾脏、脑部、心脏等脏器功能