全科医疗中的居民健康档案

1、Welcome,第三章 全科医疗中的居民健康档案,第一节 建立健康档案的意义 及形式 第二节 全科医疗中居民健康 档案的内容 第三节 居民健康档案的使用,第一节 建立健康档案的意义及形式,一、我国居民健康档案现状 （一）种类（二）缺陷 二、建立居民健康档案的意义 （一）定义（二）意义 三、居民健康档案的形式及要求 （一）形式（二）要求,我国居民健康档案的现状,种类：门诊病历、住院病历、保健卡 片等。 缺陷：缺乏逻辑性连惯性，不利于连 续性照顾、微机管理。 烦琐，费时，不利于交流，忽 视问题本身及背景资料，心理 社会方面的问题反映不出来。,居民健康档案的定义,居民健康档案是记录有关居民健康的资料

2、的系统化文件,居民健康档案的要求,1、完整性：问题过程、问题背景及 影响因素。 三个层面：生物、心理、社会。 三重范围：个人、家庭、社区。 2、逻辑性：内容排列符合逻辑，利于 医疗管理及教学 3、准确性：为资料可用的前提，为教学 科研及法律工作依据 4、规范性：有利于交流、传递、评价,第二节 居民健康档案的基本内容,一、以问题为导向的医疗记录 （POMR） 二、居民健康档案的基本内容,POMR的内容,一、基本资料 人口学资料、健康行为 资料、既 往史过去家庭生活史、生 物学基础资料、危险因素。 二、问题目录 主要问题和暂时问题 三、问题描述及问题进展记录 是核心 部分以SOAP形式记录 四、流

3、程表 是某一问题重要指标的动 态变化,SOAP 定义,S- 代表病人主观资料 O- 代表客观资料 A-代表评估 P- 代表计划,POMR的优点,一、突出了临床资料的条理及与问题的相关性, 有利于全科医生在短期内把握问题的原始状 态和基本特征 二、格式简洁，便于交流及微机管理，在全科医 疗服务及教学科研中有极高应用价值 三、使全科医生的临床思维判断处理过程一目了 然，便于医疗质量的管理和评价 四、概括反映问题的整个过程及诊疗得失，有利 于全科医生提供和调整服务 五、内涵丰富，有利于全科医疗六位一体工作的 开展,居民健康档案的内容,个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案,个人健康档案,（一）个人

4、基本资料 （二）主要问题目录 暂时性问题目录 （三）问题描述及问题进展记录 （四）病情流程表 （五）周期性健康检查记录 （六）小儿预防接种一览表 （七）会诊、转诊记录表,家庭健康档案,（一）家庭基本资料（含家庭成员资料） （二）家庭结构 家系图 家庭生活周期 （三）家庭主要问题目录 （四）家庭功能评估 （五）家庭成员健康资料 （详见个人健康档案）,社区健康档案,（一）社区基本资料 （二）社区卫生服务资源 （三）卫生服务状况 （四）居民健康状况 1、人口学资料 2、患病资料 3、死亡资料,全科医疗中的居民健康档案,一、 个人健康档案 二、 家庭健康档案 三、 社区健康档案,家庭健康档案FAMIL

5、Y HEALTH RECORE,家庭结构情况,家庭生活周期,表2-2-2 家庭生活周期,家 系 图,家庭主要问题目录,备注：问题名称可参照以下符号填写： A家庭成员关系变动，如结婚、离婚、分居、生子、丧偶等。 B家庭成员健康变化，如重大疾病、遗传病、慢性病、康复期等。 C家庭成员特殊周期变化，如怀孕期、子女离家等 D家庭生活外部条件变化，如下岗、参加工作、退休、工作调动等。 附：问题描述 S： O： A： P：,家庭功能评估 Family APGAR,家庭档案号： 填写表： 病历号： 年 月 日 家庭功能评估表Family APGAR 经常 有时 几乎 这样 这样 很少 1当我遇到问题时，可以

6、从家人得到满意的帮助。 补充说明： 2我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。 补充说明： 3当我希望从事新的活动或发展时，家人都接受且给予支持。 补充说明： 4我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪（如愤怒 悲伤、爱）的反应。 补充说明： 5我很满意家人与我共度时光的方式。 补充说明： 此部分由医务人员填写 问卷分数： 家庭功能评估： 签名：,个人健康档案PERSONAL HEALTH RECORD,主要问题目录,表3-2-6（a）主要问题目录,暂时性问题目录,表3-2-6（b）暂时性问题目录,问题描述及问题进展记录（主诉、现病史、体检及辅查资料、评价、诊疗计划及病人指导S-O-

7、A-P）,表3-2-7 SOAP书写范例,问题1 高血压 S： 头痛,头晕三年,眼痛一个月。 饮酒,嗜盐。父亲死于脑血栓。 O： 体胖,话多,急躁.血压: 180/120mmHg.眼底:眼底动脉狭窄 A： 该病人主诉及体检结果可解释 为原发性高血压(二期)可能加重致心、肾损害甚至脑血管意外，宜加强药物控制并追踪观察。 P： 诊断计划：1、拍胸部X光片,做心电图; 2、查眼底; 3查肾功能 治疗计划： 1、降压药; 2、利尿药；3、限酒； 4、限盐：每日不超过5克；5、避免食入蛋类等富含胆固醇的食物；,6、减肥：避免食入高糖、高脂肪食物以限制热量的摄入,每天有规律地运动，监测体重。 病人指导：

8、就以下方面对病人进行指导： 1、高血压的危害性； 2、肥胖和饮酒、高盐、高胆固醇饮食对高血压的作用；3、强调精神紧张对高血压的影响,指导病人多进行读书、钓鱼等活动以培养耐性，控制激动、急躁情绪，提高病人的自我保健技术；4、强调遵从医嘱进行服药等对治疗的重要性；5、病人家属的教育。,病情流程表（特殊疾病分别规定项目）高血压病情流程表,周期性健康检查记录,小儿预防接种记录,儿童计划免疫程序,会诊、转诊记录,表3-2-12 社区人口年龄性别构成,表3-2-13 负担人口构成,表3-2-14 社区居民文化构成,表3-2-15 社区婚姻构成,表3-2-16 社区家庭构成,表3-2-17 社区疾病谱,表3-2-18 社区死因谱,第三节 居民健康档案的使用,一、进行全科医疗服务 （一）为制定诊断、治疗、预防 保健计划提供依据 （二）挖掘个人、家庭的问题 （三）作为社区卫生规划的资料来源 （四）为转诊、会诊提供详细的 参考资料 二、进行全科医疗教学和研究,思考题（四）,1、居民健康档案包括哪几部分？ 2、何为POMR？包括哪些内容？ 3、SOAP分别表示什么？ 4、请以某家庭为例，建一份完整 的居民健康档案。,社区卫生生态学示意图,参 考 文 献,1、顾 湲 吕繁：全科医学理论与实践第一版，北京，世界图书出版公司。（1995） 2、吴春容：全科医学概论第一版，杭