麻醉医生维权与自律姚尚龙教授.ppt

1、麻醉医生的维权与自律,姚尚龙教授 华中科技大学同济医学院附属协和医院,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,引 言,当前，随着我国卫生改革的不断深入和医疗服务模式的转变，医疗行业医患矛盾突出,医疗纠纷呈逐年上升趋势，极大的困扰了各级医院的医务人员。面对医患矛盾，医务人员如何在尊重患者权益的同时，又能采取法律手段进行自我约束及自我保护，已成为构建和谐医患关系的重要内容。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,美国医疗纠纷危机AMERICAS HEALTH CRISIS,CURRENT SITUATION IN 2006: AMAs 21 “crisis” st

2、ates21个州出现危机 (23 in 2008) Astronomical jury awards陪审团高额判赔 Out-of-control insurance premiums保险费增长失控 Physicians unable to practice医师无法执业 Patients left without medical care患者没有医疗服务,Practicing medicine in “red” states might not be as easy as you think !,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,中国医师协会调查统计STATISTIC OF

3、 MEDICAL DISPUTES BY CMA,2006年医患关系调研报告 全国平均每家医院发生医疗纠纷66起 发生患者打砸医院事件5.42起，打伤医师5人 单起医疗纠纷最高赔付额达300万元 平均每起赔付额为10.81万元 全国二甲以上医院11000余家 三级甲等医院总共有770家,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,医疗纠纷增长全球化,全球赔偿金额高速增长、医疗责任保险费用增加 美国医师保险协会数据显示： 1.美国2001年平均每100张病床每年被索赔4次，而1991年仅两次 2.平均每张病床的医疗责任费用，由1991年2180美元增加到2004年4820美元,202

4、0/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,3.1997年-2004年，陪审团针对医疗责任赔偿的裁定中位数增加近3倍 从15万美元增加至43万美元，平均赔偿额从34万美元增加至60万美元 4.和解赔偿的中位数和平均数由1997年10万美元和21万美元分别增至2004年的19万美元和31万美元 英国卫生部2000年报告中估计：住院患者中不良事件发生率约10%，一年发生不良事件85万件，因此而延长住院费用达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,整个医学界普遍认为麻醉是最具风险的职业之一,同济医科大学法医病理学教研室195

5、51997年间受理手术科室医疗纠纷73例，其中麻醉科发生的纠纷仅次于外科，占12.6%,临床各科失误赔付一览(Preston SH. Med Econ 1998;75:106-35),2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,当前麻醉医生的困惑,在医学界普遍认为麻醉工作是最具风险的职业之一，但是从事麻醉工作的医生所承担和面临的风险却很少提及 麻醉医生不仅要面对医疗风险、超负荷工作、生活清贫以及工作环境和其它不利因素造成的伤害，还必须面对法律规定中的医疗纠纷医患举证倒置的情况 “开刀去病，麻醉保命”；“麻醉医师是手术病人的生命保护神 ”等这些赞美的词汇，有时却成为一些外科大夫推卸责

6、任的“有效途径”,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,不是麻醉选择错误， 而是麻醉管理问题！,三明市二院麻醉死亡事件分析,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,病例一：,男，26岁，于2008年9月3日17：00行急诊阑尾切除术，麻醉前测生命征平稳正常。麻醉医师为第5年住院医师。取T12-L1间隙硬膜外置管，穿刺顺利。 17：06推（2%利多卡因10毫升+生理盐水10毫升+丁卡因50毫克）3ml，患者无不适，10min内追加7ml3ml，测麻醉平面为T10，测Bp112/70mmHg ，HR 70次/分，SPO2 100% 17：35患者诉“有点累”，即给

7、予带孔面罩吸氧，并加快输液速度，同时测Bp 110/65mmHg，HR 64次/分，SPO2 100%,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,病例一：,17:50手术处理阑尾时，发现患者面色较青，HR骤降至24次/分， SPO2 82%，再测Bp 105/46mmHg，立即给予阿托品1mg，麻黄素15mg，并用麻醉机手控呼吸。暂停手术，随后心跳停止。 迅速进行心肺复苏和气管插管等抢救。静注肾上腺素1mg,约3min后心脏复跳，复跳后立即给予激素和利尿剂,18:50手术继续，19：30手术结束患者自主呼吸恢复，能睁眼但神志未恢复。 20：30拔除气管导管，生命征平稳SPO2 1

8、00% 20min后患者表现欲吐，HR增至150-160次/分，再次气管插管。约21：05患者自主呼吸再度恢复，但之后神志始终未完全清醒，于9月25日做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,病例二：,女，9月18日10:00在腰硬联合阻滞辅以静脉镇静下行全子宫切除术。 患者术前心电图提示：窦性心动过缓、阿托品试验阴性，余检查大致正常。 既往史中提示20余年前有“心脏病”史，治疗后好转（具体治疗不祥）。 麻醉医师为大学毕业1年多刚取得执业医师执照的住院医师。 于L3-4间隙行腰硬联合阻滞，操作顺利，见脑脊液回流通畅后注入0.75%布比卡因2ml，

9、硬膜外置管过程顺利，操作过程中患者无明显不适，10min后测量阻滞平面在T10以下，术中硬膜外选用盐酸氯普鲁卡因，在手术开始时，硬膜外分次3ml、5ml、5ml给药。手术开始时静注芬太尼0.1mg和咪唑安定2.0mg。术中血压无明显波动，两次下降至约50次/分钟，两次加用阿托品0.2mg后，可上升维持于65-70次/分钟。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,病例二：,关腹前硬膜外按4ml3ml给药。术毕患者清醒，测量阻滞平面在T6左右。连接静脉镇痛泵（100ml中含舒芬太尼100微克、高乌甲素和托烷司琼，2ml/h）。 由医院聘请的陪送人员从四层送回三层妇产科病房后，病房

10、护士发现患者心跳呼吸骤停。 紧急心肺复苏后患者生命征逐渐恢复正常，经过约3h转入ICU。在入住ICU期间，患者曾经多次出现呼吸骤停，但经值班人员及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸都可恢复。治疗到第三天患者意识恢复，可与我院医务人员进行交流，意识清楚。第四天下午患者再次出现呼吸心跳骤停，经全力抢救后患者心跳恢复，呈深昏迷状态，到9月26日治疗无效宣布死亡,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,病例三：,男，3岁，17.5公斤，9月24日10时，于静脉全麻加腰麻下行左腹股沟斜疝修补加包皮环切术。麻醉医师为大学毕业1年多刚取得执业医师执照的住院医师 术前患者有过敏性鼻炎病史，及一周前

11、发热病史经治已愈 患儿入室后予阿托品0.2mg静注，氯胺酮37mg基础麻醉后，在L3-4腰椎间隙穿刺，过程顺利，给予0.75%布比卡因0.5ml，麻醉平面不祥 手术开始时予以静脉泵注丙泊酚8 ml/h，约5分钟后，患者突发呼吸停止遂予面罩加压人工控制呼吸。停用丙泊酚，发现患儿无创血压高（150-180/90-110mmHg）及心率（100-140次/分），经过约25min面罩加压人工控制呼吸，病人SPO2100%，呼末二氧化碳在26-50mmHg之间，患者自主呼吸仍然未恢复，遂予气管插管机械控制通气,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,病例三：,15分钟后患者逐渐恢复自主呼

12、吸，各种反射正常，但呼吸不稳定，燥动，静脉推注10mg丙泊酚，约20秒后患者即刻出现口唇，甲床紫绀，血氧饱和度无法维持正常(小于80%)，约过半小时后患者出现心跳骤停，全力复苏后心跳恢复，生命征始终不稳定，血氧饱和度波动在70-93%，有创血压波动在70-100/45-70mmHg。患者肛温达39度。此后患者反复出现顽固的肺水肿，于15：40患者再次出现心跳停止，经过半小时的积极复苏，患者始终未恢复心跳。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,病例四：,男性，29岁，重型颅脑损伤术后颅骨缺损。拟于10月10日9:00在全身麻醉下行颅骨修补术。 术前一天访视生命征稳定正常。 麻

13、醉选择为气管内全麻。全麻诱导“咪达唑仑4mg、丙泊酚50mg、生理盐水10ml加阿曲库铵50mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚40mg” ；行面罩给氧去氮，气管插管术，插管顺利。机控呼吸，吸入异氟醚2。 导尿时，给予芬太尼0.1mg、丙泊酚30mg，患者突然出现心律失常，心率迅速增加从86次分一135次分一193次分，出现室上速、室速，继而迅速转为室扑，室颤(粗颤)，立即行人工心外按压，200J除颤一次，转为窦性心律，心率为48次分，立即给予阿托品lmg处理后迅速升至128次分，并维持在120次分左右，抢救时间约3分钟。在抢救过程中机控呼吸，无缺氧，SP02 97，抢救成功后NBP稳定在10568

14、mmHg水平，手术未进行。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,病例四：,发生心律失常后1小时，出现自主呼吸，病人意识渐恢复，呼之能应，摇头，手动，睁眼，能听从指令， SP02在99，尿量1180ml。鉴于前面3例患者死亡的原因，院内专家组认为不宜拔管，继续观察。 意识恢复约10分钟抬头后再次出现呼吸骤停，呼之不应，血压下降，立即机控呼吸，并给予多巴胺+阿拉明升压、西地兰强心、利尿等处理，并进行头部降温脑保护。持续1小时后，第二次出现心律失常，应用利多卡因后有好转，并且病人出现吞咽，自主呼吸，随即又发生心律失常，经胺碘酮静脉注入后好转，但发现双肺有罗音，给予速尿利尿、吗啡5

15、mg治疗。半小时后病人再次苏醒，睁眼，手动，呼之能应，同时手指尿管难受想小便，随即出现呕吐一次，吸尽后嘱病人不要动，此时病人为自主呼吸，BP逐渐升高，SP02 96。约20分钟后病人抽搐一次，随即呼之不应，血压升高，自主呼吸消失，SP02下降，继而出现粉红色泡沫痰，SP02在60-70之间波动，此后再未苏醒，于下午16：50出现心跳骤停，经人工心外按压约15分钟，心跳恢复，之后出现顽固性肺水肿，低血压，心衰，呼衰，抢救19.5小时后死亡。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,主要内容,一、提出医生维权与自律问题的背景,二、麻醉医生维权与自律的必要性,三、维权与自律的相互关系

16、,四、如何加强麻醉医生的自律与维权意识,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,一、提出维权与自律的背景（一）,随着医疗卫生事业的改革不断深入，各级各类医院都将“以病人为中心”作为医疗服务的根本宗旨，医疗服务技术水平和服务质量都得到了大幅度的提高。 但是，与其不和谐的是医患矛盾愈来愈尖锐。调查数据显示全国有73.33%的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员；福建、湖南、江西等地还曾发生过患者杀医生的恶性事件，对社会产生了不良影响。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,一、提出维权与自律的背景（二）,医患纠纷的产生原因很多，但其直接原因有以下三

17、个方面： （一）医患矛盾加剧，患者对医生的信任度减弱 （二）少数医务人员医疗服务和行风建设不到位 （三）社会误解过多，媒体与公众评价对医务工作者存在偏见,患者自我保护意识增强，更加注重自身的知情权、隐私权等权利问题。 医疗费用压力增加。 病人及家属对医疗效果的期望值过高。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,一、提出维权与自律的背景（三）,医患纠纷的产生原因很多，但其直接原因有以下三个方面： （一）医患矛盾加剧，患者对医生的信任度减弱 （二）少数医务人员医疗服务和行风建设不到位 （三）社会误解过多，媒体与公众评价对医务工作者存在偏见,少数医务人员素质较差，服务态度不好，责任

18、心不强。 少数医务人员违反技术操作规程，技术不过硬，在诊断和治疗上发生差错和事故，给病人造成损害。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,一、提出维权与自律的背景（四）,医患纠纷的产生原因很多，但其基本的、比较现实的直接原因有以下三个方面： （一）医患矛盾加剧，患者对医生的信任度减弱 （二）少数医务人员医疗服务和行风建设不到位 （三）社会误解过多，媒体与公众评价对医务工作者存在偏见,医院宣传不到位，一旦发生纠纷，社会上往往同情患者这一弱势群体。 少数媒体对医疗纠纷进行不适当的报导，更使社会对医院的误解加深。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,一、提出维权

19、与自律的背景（五）,因此，鉴于以上各种原因，医方在探索医患矛盾的成因，竭尽全力搞好行风建设的同时，不得不地将维权提上重要工作议程。通过法律手段保障医患双方的合法权益, 成为构建和谐医患关系的前提。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,主要内容,一、提出医生维权与自律问题的背景,二、麻醉医生维权与自律的必要性,三、维权与自律的相互关系,四、如何加强麻醉医生的自律与维权意识,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,二、麻醉医生维权与自律的必要性,在市场经济及新的医疗形势下,麻醉专业既处于外科救治中的重要环节,又置身于变化和未知状态之中,其风险程度远远高于同行业中

20、的其它专业。俗话说：“开刀去病，麻醉保命”。麻醉医生是患者麻醉手术过程中的“生命保护神”。其业务的特殊性使其面临更高的职业风险。因此,麻醉医生在保证病人得到生命安全及高质量医疗服务的前提下,如何防范麻醉风险,减少医疗差错和纠纷,是当前必须面对和思考的问题 。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,二、麻醉医生维权与自律的必要性,麻醉风险：指麻醉过程中所发生的病人生理功能遭受严重干扰而危及生命的事件。麻醉风险可发生在整个围手术期的任何时间,如发现不及时并处理不得当,即可产生严重后果, 造成死亡、残疾、功能保障或重大并发症。 造成麻醉风险的因素很多，归纳起来有以下几方面因素： （

21、一）病人因素 （二）麻醉因素 （三）手术因素,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,二、麻醉医生维权与自律的必要性,造成麻醉风险的因素:,病人因素,麻醉因素,1.年龄 2.疾病 3.身体状况,手术因素,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,二、麻醉医生维权与自律的必要性,造成麻醉风险的因素:,1.麻醉准备不足 2.麻醉选择不当 3.麻醉操作失误 4.麻醉管理不当 5.麻醉处理错误,病人因素,麻醉因素,手术因素,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,二、麻醉医生维权与自律的必要性,造成麻醉风险的因素:,1.手术时机不当 2.手术操作 3.手术

22、体位,病人因素,麻醉因素,手术因素,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,二、麻醉医生维权与自律的必要性,此外，麻醉医生在医嘱的下达、麻醉记录单的填写、麻醉药品的使用等都存在潜在的法律责任，只要稍有疏忽，就有可能引发医疗纠纷。 因此，麻醉医生要想提供高质量医疗服务，减少医疗差错和纠纷,就必须提高对麻醉风险意识，了解自己面临的潜在法律责任，并且在此基础上做到学法、懂法、守法，通过法律手段保障自己的合法权益。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,主要内容,一、提出医生维权与自律问题的背景,二、麻醉医生维权与自律的必要性,三、维权与自律的相互关系,四、如何加强麻

23、醉医生的自律与维权意识,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,维权的内涵 维权，即维护自已合法权益。医疗维权就是在现有法律制度下，充分运用法律规则和法律手段来维护医护人员在医疗活动过程中的合法权益。维权必须与现行的社会制度和法律制度密切结合，只有充分利用社会制度和法律制度的相关规定，不违背社会伦理原则和道德准则，这种维权才是一种正义的维权，维权才会得到社会的认可并能够最终实现。因此，维权很大程度是一种法律行为，是一种经过法律规范和约束的行为。 在医疗活动中，有很多情况是没有法律规定的，按照司法原则有法依法、无法依法理，没有法理依习惯。,三、维权与自律的相互关系,2020/9/

24、11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,三、维权与自律的相互关系,自律的内涵 自律就是要求医务人员按照各项法律、法规、政策、规章、制度、标准和规范，严格自己的执业行为，为人民群众提供优质、方便、快捷、满意的服务，体现医院“救死扶伤，发扬人道主义”的良好形象。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,三、维权与自律的相互关系,自律对于医疗行业的作用： 1. 调整医患关系的“润滑剂” 从医疗过程来看，医务人员始终处于主导地位，他们对于疾病的诊断、处置占有绝对的优势，患者到医院就诊，就是把自己健康和生命都托付给医务人员。在医患关系和医患矛盾的发展中，医务人员处于支配地位，对矛盾的发

25、展起着重要作用。因此，加强医务人员的自律就成为改善医患关系，缓解医患矛盾的关键环节。 2. 保证医疗卫生事业健康发展，在严峻的市场竞争中立于不败之地 市场经济是一种法制化和规范化的经济，客观上要求规范行业自律行为。如果医院不具备应有的行业素质和自律机制，医疗服务就不能使患者满意，必将在新一轮的竞争中被淘汰。市场经济不相信眼泪，只有通过自律，用高质量的医疗技术、精心周到的服务才能赢得患者的信赖，赢得医疗市场。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,三、维权与自律的相互关系,维权与自律的关系 维权与自律是权利与义务的关系，在法律上是对等的。它们如同一个事物的两个方面，是辩证的统一

26、体:自律是维权的基础，维权是为了更好地自律。没有维权作保障，自律无法实施，义务无法履行；没有严格的自律作基础，合法权益就难以得到维护。 因此，只有加强自律才能树立医务人员的良好形象，取信于患者，从而使其自身的各项权益更好地得到实现。只有加强权益维护，才能保证更好地为患者健康服务。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,三、维权与自律的相互关系,在处理自律与维权两者关系上必须遵循以下原则： 1.应以自律为先，规范服务。 自律与维权应有机地结合起来，以抓服务为主，以自律为先。只有加强自律，规范服务，尽量让患者满意，才能更好地维护自身合法权益。 2.自律应“以人为本”。 目前，医务

27、人员面临着工作压力大、付出与报酬不对等、行医氛围不很宽松等问题，但服务是医务人员自律的基础，医务人员应把自律的标尺交给患者，通过服务检验自律的程度。 3.维护医务人员的权益须依法进行。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,主要内容,一、提出医生维权与自律问题的背景,二、麻醉医生维权与自律的必要性,三、维权与自律的相互关系,四、如何加强麻醉医生的自律与维权意识,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,管理制度,医德医风,医患沟通,1.自律是保证维权的基础,四、如何加强麻醉医生的自律与维权意识,技术创新,（1）加强医德医风教育。以自律为起点,牢记党的“全心全意为

28、人 民服务”的宗旨, 加大行风建设力度,要求麻醉医生恪守职业道德、 职业责任、职业纪律,对病人负责任。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,医德医风,管理制度,医患沟通,1.自律是保证维权的基础,四、如何加强麻醉医生的自律与维权意识,技术创新,（2）健全管理工作制度。严格而健全的管理工作制度是麻醉工作安全 的保证。手术前，麻醉医生必须探访患者，了解其病史，掌握其适应症、 禁忌症、过敏史等。麻醉期间，要做到严格遵循技术操作常规，做好基 本监测，坚持三级检诊管理制度。手术后，麻醉医生应在患者完全清醒 后，做好交班工作，并做到适时回访，发现麻醉引起的并发症或异常现 象，及时作出处

29、理。实施规范化、标准化服务，使每个医疗环节都有章 可循、有法可依,减少工作中的随意性和盲目性。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,医德医风,技术创新,医患沟通,1.自律是保证维权的基础,四、如何加强麻醉医生的自律与维权意识,管理制度,（3）在技术上创新。医学发展日新月异，麻醉科所用器材、药品也不断更新。作为一个合格的麻醉医生，必须不断学习新知识、新技术,提高自身业务水平，才能保证在工作中不出纰漏。,2020/9/11,华中科技大学同济医学院附属协和医院,医德医风,医患沟通,技术创新,1.自律是保证维权的基础,四、如何加强麻醉医生的自律与维权意识,管理制度,（4）建立平等的医患关系，强化医患沟通。医生的自律要让患者知晓或理解，医生的