心脑血管意外的急诊处理及心肺复苏新亮点.ppt

1、历 史 回 顾,圣经旧约：希伯来先知口对口吹气挽救生命 张仲景金匮要略：对自缢者进行胸外连续按压 1956 Zoll 电击除颤 1958 Peter Safar 结合开放气道、人工通气、胸外心脏按压 1961 匹兹堡会议 心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR） 1963 Reding&Pearson 肾上腺素或其他血管收缩药可改善复苏效果,历 史 回 顾,1974 AHA 制定了世界上第一个CPR指南，并于1980、1986 1992修订 1992 欧洲复苏委员会（ERC）颁布欧洲心肺复苏指南，于1996、1998修订 2000年8

2、月15日，由AHA和国际复苏联合会（ILCOR）颁布第一个国际CPR指南（2000国际心肺复苏与心血管急救指南）发表在循环、复苏杂志。 2005年美国心肺复苏与心血管急救指南 2010年美国心肺复苏与心血管急救指南,2010年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和AHA(美国心脏协会）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南(CPR)暨心血管急救(ECC)国际科学共识推荐会,证据评估流程,心脏骤停sudden cardiac arrest，SCA,心脏机械活动突然停止 (心音消失，动脉搏动消失) 患者对刺激无反应 无自主呼吸或濒死喘息等,心脏猝死sudden cardiac

3、 death，SCD,由于各种心脏原因引起的自然死亡，发病突然进展迅速，死亡发生在症状出现后1小时内,病人意识突然丧失，昏倒于任何场合； 心音无、大动脉无； 心跳呼吸停止； 面色苍白或紫绀，瞳孔散大； 心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。 对初学者来说，第一条最重要！,心脏骤停,4种类型： 心室纤颤（VF） 无脉室速 无脉电活动（PEA） 心室停搏,病 因,心血管疾病：80% 冠状动脉疾病、痉挛、畸形（75%-80%）：心肌缺血/梗死，陈旧性心梗伴室速/室颤 器质性非缺血性心脏病（10%-15%）：心脏瓣膜病、主狭、肥厚性心肌病、急性心肌炎、肺动脉高压 非器质性心脏病（5%-10%）：Br

4、uagada综合征、长QT综合征特发性室速、严重电解质紊乱 急性机械性因素（5%）：主动脉破裂、心脏破裂 非心血管因素：意外事件、中毒、手术等,心肺复苏概念,心肺复苏 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR) 针对循环和/或呼吸骤停的紧急抢救措施 不是单纯的技巧（体力） 而是一系列的评估和干预 （脑力） 基础生命支持（BLS）：识别、心肺复苏、除颤 高级生命支持（ACLS）,时间就是生命,心跳停止3秒钟 -黑朦 心跳停止5-10秒钟-晕厥 心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐 心跳停止45秒钟 -瞳孔散大 心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定 心跳停止4-5分钟 -大脑细胞

5、不可逆损害,争分夺秒,大量实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活 超过6分钟存活率仅4% 超过10分钟存活率几乎为0,强调黄金4分钟,抢救成功的两个因素,1、“天意”：患者的原发病 2、“人意”：a、时间（时间就是生命，4分钟内） b、抢救方法的正确性 （心肺复苏指南）,回顾-心肺复苏（2005）操作程序,判断意识 ：轻拍、重唤 立即呼救（启动EMSS：急诊医疗服务体系） 放置CPR体位 开放气道（A） 人工呼吸（B） 胸外按压（C） 电除颤（D）,2010年心肺复苏与心血管急救指南新变化,一、 将“A-B-C”改变为“C-A-B” 二、 “生命

6、链”延长至5环节 三、 几个数字的变化 四、 基本生命支持（BLS）的主要改变,原有步骤 修改后步骤,A.保持气道通畅。 C.胸部挤压。 B.人工呼吸。 A.保持气道通畅 C.胸部挤压。 B.人工呼吸。,将“A-B-C”改变为“C-A-B”Airway气道 Breathing呼吸Compression胸部按压,理 由,1、心脏骤停存活率最高者均为有目击的VT/VF，关键操作是胸外按压和早期除颤。 2、在ABC程序中，当施救者开放气道过程中，胸外按压会被延误。更改为CAB程序，可以尽快开始胸外按压，缩短通气的延误。 3、大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。开放气道并人工呼吸是施救

7、者认为最困难的步骤。先进行胸外按压，会鼓励更多的施救者立即开始心肺复苏。 4、对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压或同时进行胸外按压加人工呼吸的存活率相近。,“生命链”延长至5环节,一：生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环： （1）早期识别与呼救； （2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压CPR。 （3）早期除颤：如有指征应快速除颤； （4）有效的高级生命支持（ALS）； （5）完整的心脏骤停后处理。,几个数字的变化,（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为

8、“至少5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，按压间断时间5s （5）除颤能量不变，但更强调CPR （6）肾上腺素用法不变，不推荐对心脏停搏者常规使用阿托品 （7）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖,成人基本生命支持简化流程,基本生命支持（BLS）的主要改变,一、BLS流程简化，“看，听，感知”已从流程中删除，所有无反应、无呼吸或无正常呼吸（如仅有喘息）的成年患者，立即启动急救反应系统。 二、对未经培训的过路施救者鼓励其实施只动手（只做胸部按压）的CPR。 三、在给予人工呼吸之前，开始胸部按压。 四、保证完成高质量的C

9、PR。 五、进行复苏时，医务人员施救者需完成许多工作，诸如胸部按压，气道处理，人工呼吸，探测心律，电击除颤，以及药物治疗，这可由经过良好培训的施救者组成的团队进行分工合作同时完成,“生存链”是提高CPR成功率的唯一有效途径,早起动 早CPR 早除颤 早ALS,HOW ?,核心技术三个阶段ABCD四步法,第一阶段第一个CABD （基础生命支持，BLS）公众普及 C：胸外按压 A：气道开放 B：人工呼吸 D：除颤 第二阶段第二个ABCD （ 高级生命支持，ACLS）专业人员普及 A：气管插管 B：正压通气 C：心律血压药物 D：鉴别诊断 第三阶段（延续生命支持,脑保护） 复苏后的处理与评估，进一步

10、病因的治疗,心肺复苏BLS（识别）,识别 判断： 医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR，不再推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法 重呼轻拍 启动急救系统 (EMS)、找到AED ：,心肺复苏BLS（识别）,脉搏检查： 1岁以上触颈动脉，1岁以下肱动脉 医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如 10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏,心肺复苏BLS,判断循环：触摸颈动脉搏动 1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。 2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突

11、肌内侧缘凹陷处。,心肺复苏BLS,胸部按压：快速有力 部位： 胸骨下1/3交界处 或双乳头与前正中线交界处 定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,按压方法： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,心肺复苏BLS,心肺复苏BLS,频率：100次/分至少100次/分 按压幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时间基本相等 按压-通气比值：30：2 （成人、婴儿和儿童）,心肺复苏BLS,为

12、确保有效按压： 1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方 向与胸骨垂直 3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。 6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成 7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,心肺复苏BLS,心肺复苏BLS,正确,错误,心肺复苏BLS,高质量心肺复苏： 按压速率至少为每分钟 100 次 成人按压幅度至少为 5 厘米 保证每次按压后胸部回弹

13、 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,心肺复苏BLS,开放气道： 去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。 仰头-抬颏法 托颌法(外伤时),心肺复苏BLS,托颌法 将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,仰头-抬颏法 将一手小鱼际置于患者前额部，

14、用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,心肺复苏BLS人工呼吸,口对口 口对鼻 口对口鼻(婴幼儿) 球囊面罩辅助通气 频率 10-12次/min 成人/儿童 ：无论单人双人操作 按压/吹气 30:2 成人吹气量500-600ml 避免迅速而强力的人工呼吸，导致过度通气 复苏期间应提供高浓度氧,心肺复苏BLS,球囊面罩 体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端 手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右

15、手挤压气囊 1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,心肺复苏BLS,心肺复苏BLS,重新评价: 单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR 双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果,电击除颤（defibrillation）双相波除颤仪（除颤仪的基本组成）,监护显示仪 蓄能开关 蓄能显示 能量释放开关 电极板 同步开关和非同步开关,双相除颤电流方向图,电击除颤（defibrillation）,除颤时机 室颤无脉性

16、室速 以往 连续3次单相电除颤（360J） 新指南 仅1次单相360J或双相200J电击除颤 电除颤后立即CPR 连续做5组 约2分钟 2分钟后再次判断心律,早期电除颤的原则：越早越好 早期除颤的目标（对所有医务人员）：从发病至电除颤的时间限在31分钟内 除颤成功随时间延误而降低：每延误一分钟，存活率降低710%；心室颤动常在几分钟内转为心跳停止 早期除颤（1分钟内）成功率97%,除颤的最佳时机,1 次电击方案与 3 次电击程序,2010 （未更改 2005 版本的内容）： 在2010国际指南会议上提出：两项新发表的人体研究表明：与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。 如果1次

17、电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小，与马上再进行一次电击相比，恢复心肺复苏可能更有价值。,1. 备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。 2. 将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。监护 3. 打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态。 4 联接心电护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。,操 作 步 骤,做好心电监护，明确除颤指征,操 作 步 骤,6. 选择电极部位: 1)左右位：标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第45肋间（剑突水平）。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第23肋间。 2)前后位：胸骨除颤电极

18、板放在左肩胛下区，心尖除颤电极板置于左乳头下（左腋前线第56肋间）,7. 快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。,操 作 步 骤,8. 将导电糊均匀涂抹于电极板上。 9. 能量选择：按要求确定合适的除颤能量。 10.充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续 的蜂鸣音和OK信号指示灯亮起，表示充电完全 11. 放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙（压力11-14kg），用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。 12. 立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏（5个CPR，按30：2）。,操 作 步 骤,CPR第二阶段第二个ABCD（高级心血管生命支持 ACLS）,A：气管内插管：（时机） 可靠、吸痰、给药、省人力 B：确认气管位置、固定，正压通气 810次/分 C：继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心律/脉搏/血压的判断、药物的应用 D：可逆性病因的鉴别诊断,有关心肺复苏的药物应用,肾上腺素1mg静注，