P波的识别与相关病例讨论之二.ppt

1、,P波的识别与相关病例讨论 病例讨论部分-1,广西医科大学三附院 南宁市第二人民医院 陈有昌,图9-1 这幅图有不同形态的P波，有的提前出现，有延迟出现， 多数P-P规则，但规则的P波形态似乎也不一致，该如何确定 哪些P波是窦性的，哪些是房性的，有没有房室或结内折返的逆行P波，需要细心分析。,图9-2 分析步骤：找出窦性P波的位置（最后一段或中间一段开始-用红色线标志的P波，包括有房内差传的P波），再确定提前出现的P波位置。接着通过其方向与QRS的关系来确定P波的来源或性质-已标志部分。,图9-3 放大图确定提前的P波方向：上1行P1、P2同前一个提前的P波（P3)考虑是W型P波，P3是倒置P

2、波。下1行呢？上1行P1-P2下1行P1-P2，且两行的P2-P3均P1-P2，差别0.12-0.14秒。两行的P1-R与R-P2不等，而P2-P3间距相等，,图9-4 诊断思考：两行P1-R与P1R、 R-P2与 R-P2不相等，排除折返性心搏，考虑P1与P2是两个连发的房性早搏。两组P3均落在S波上，使S波增宽、加深，很像室内差异传导，由于该QRS不符合差传条件（长短周期规律-P2-P3P1-P2，差别约0.120.14秒），而且前一个落在T波升支根部的P2波与这个QRS关系固定（绿色线段），所以考虑慢径路下传快径路逆传形成的逆行P波。,图9-5 两种解释：第一种房早（连发）诱发房室结内折

3、返，第二种解释房早连发3个伴文氏型传导阻滞（快频率依赖性）。那种合理？,5-5 解释： 1、前组第3个P波呈W样的P波（P3)是提前的（红色方框内），其后提前的P1、P2波也呈属于W型房性早搏P波。两组前两个连发的P1、P2波考虑同属于W型房性早搏的P波，最后一个增宽的S波不符合差传条件，与QRS关系固定， R-P0.08秒，所以考虑快径路逆传的逆传P波。 2、连发的第一个P波与前面的QRS配对不等，P-R、R-P不等，所以即使第2个P波是倒置P波，也不是反复心搏的逆行P波，诊断房早连发合理。 3、最终解释是：第1、2个提前的是房早早搏，其中第1个P1波快径路下传伴干扰性P-R稍延长，第二个P

4、波落在T波升支根部，正常情况下不应该下传，但实际下传，P-R比前一个延长200ms（0.41-0.21）故考虑慢径路下传，最后一个倒置P波考虑快径路逆传合理。,图10-1 网友超爱医学图。,图10-2 梯形图。两种解释哪种合理？,图11-1 爱爱医有奖读图第十三期-图。,图11-2 （1）先找出明确的P波-图。（2）找出可疑的P波-图。（3）找出彼此间有无关系，是否符合P-P规律。,图11-3 确定P波与QRS关系-画出梯形图确定P与QRS间的传导关系。 诊断：异位心律。阵发性房性心动过速（2:13:2传导）。,图12-1 丁香园网友yingzuzhiafei图,图12-2 P波分析：第一步：找出明确P波予以标志。第二步：观察QRS、ST段及T波有无异常。这幅图T波畸形是T波里买有P波的依据。第三步：测量R-P间期。本图R-P间期不恒定，可以排除折返性房性回波-逆行P波的特征。最后诊断：窦性心律。房性早搏二联律（大部分为受阻性）。,图13-1 Zxfcxl1图,图13-2 P波分析：第一步：找出可疑P波。III导联呈rsr样，但r宽窄不一，不符合QRS特征，考虑这个r波是半边P波。第二步：下壁各导联T波宽窄不一，顶尖平不一， V1导联的T波畸形，V4的T波顶部切迹部位不固定等属于所谓的T波“不干净”，用竖线标志