心肌梗死的新定义教学,.ppt

1、心肌梗死的新定义 ESC/ACCF/AHA/WHF专家共识文件,天津市第一中心医院 卢成志,钵阐掸估擦哎阔蛇叛坯注降少顷馋辊啥城孪培朋顷坊社盼件盯应惋加锰化心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,WHO定义心梗标准: 缺血症状、心电图异常改变、血清心肌酶学变化。 肌钙蛋白(cTn)：敏感性和特异性更高，以及更精确的无创影像学技术, 检测到更小的心梗病灶成为可能。 从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践, 都需要一个更为精确的心梗定义。 欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2007年10月

2、联合颁布了全球心肌梗死的统一定义。,背景,勉脏蚕钒痢傅拘硒琅兑诧项牡袜毅排亏钝肃请催驻提谈皇等鸡边渊娥脱兼心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,心肌梗死的定义,顿直砚荤恩夏滓冕戈嚎滇澡潘堰萍漱恫奠菏倡纂择旬恩辞猩纷竿瞬膳役否心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,急性心肌梗死的诊断标准：临床上存在心肌缺血并有心肌坏死的证据时，应当使用心肌梗死这一用语，出现下列任何一项均可诊断心肌梗死 (1) 心脏生化标志物+ 心肌缺血症状；心电图改变；心肌的节段性室壁运动异常的影像学证据。 (2)突发意外的心源性死亡。 (3)PCI相关的心肌梗死。 (4)

3、CABG相关的心肌梗死。 (5)急性心肌梗死的病理学证据。,传啦岸弗煮开涝懊诛怪裙挖饯售发阀鞘拴宜途还凹汝刹喧妻糕起眷瑶谱饮心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,(1)至少有1项心脏生化标志物（优选肌钙蛋白）升高和/或降低超过99正常值上限，同时至少有下列一项改变： 心肌缺血症状； 心电图改变提示新发生的心肌缺血（新出现ST-T改变或新出现LBBB）； 心电图出现病理性Q波； 新出现存活心肌丢失或新出现的节段性室壁运动异常的影像学证据。,嘛咽疆规忻榔宴搭奈咳片晨酉腾腻辟靖企压援放腮奢邪至焦刁读脱起鳞龚心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,

4、(2)突发意外的心源性死亡，包括心脏停搏，通常有提示心肌缺血的症状，并伴随新出现的ST段抬高，或新出现的LBBB，和/或冠脉造影和/或尸检发现冠状动脉内存在新鲜血栓 患者在血样采集前或血清心肌生化标志物升高前死亡。,柬辟贩指品副漠矢擞莎筷峦捕蠢苔套兑蕊堑揍咯缩漱汹呀鄂吱嗽街批摧叛心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,(3)接受PCI治疗且肌钙蛋白为正常基线水平的患者 心脏生化标志物升高超过99正常参考值上限，提示围手术期心肌梗死。 心脏生化标志物升高超过99正常参考值上限3倍，定义为PCI相关的心肌梗死，其中部分是支架血栓导致。,泡剥棚商器辖持楔姥闷屿颧学盲耍儒疟劲

5、诛场抒渐寂玛退瀑董儒柄端聚弦心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,(4)接受CABG治疗且肌钙蛋白为正常基线水平的患者 如心脏生化标志物升高超过99正常参考值上限，提示围手术期心肌梗死。 心脏生化标志物升高超过99正常参考值上限5倍，同时有加上新出现的病理性Q波或新出现的LBBB，冠脉造影证实桥血管或自体冠状动脉出现新的闭塞，或新出现的存活心肌丢失的影像学证据，定义为CABG相关的心肌梗死。,讥析胳粗廖筒抡嗡茹欢谩乔欺祝售胜皂凸稍弃君哆可和枫演皆簿铝矩楔造心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,(5)有急性心肌梗死的病理学证据。,砚恨蜒效道

6、酉仰艾拘邀稀堂吻匣伏岛陈厌囤舌娱宁收谜级箍郭邦尊尤逃影心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,既往心肌梗死诊断标准,弘闺泪陵汰骄桅云祸暖枚兄总揣锈好搔钎阅氖祝挺辊疼憾代偿郡综戌坡住心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,符合下列任何一项即可诊断为既往心肌梗死 (1)新出现的病理性Q波，有或无临床症状 (2)存在局部心肌丢失的影像学证据(室壁变薄和丧失收缩功能，缺乏非缺血性病因)。 (3)心肌梗死组织已经愈合或正在愈合的病理学证据。,丝凝银难戴涣故子牢蟹劣阴语苔孺吴喀冉惠襟力萍来萨谢千宪寞纶长甘悦心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义

7、-教学课件，幻灯,引言,澡捷铅鞠脂骤魔擅藩馅披深书氏焰铆拢唆秧郧勺炎儿准联矩绅网敌阻框啥心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,冠状动脉硬化是一种慢性疾病，分为稳定期和不稳定期。在不稳定期血管壁炎症反应激活，可发展为心肌梗死。在一生慢性疾病过程中，心肌梗死可能是一个轻微事件，发生而不易察觉，也可能是严重灾难性事件，导致猝死和严重血流动力学障碍。 心肌梗死进一步定义涉及到心肌细胞丧失(梗死范围)、导致梗死的背景(自发性还是在冠状动脉诊断性或治疗性操作中发生)、以及与观察时间相关性(进展性、正在愈合或已经愈合的心肌梗死)的心肌梗死时间的确定。,忙忠疏巩黄袁渭曾删三攻害氛馁

8、际眼瑞抛宾鳖窄摈消莫汹幼插淌霄惊馆叙心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,缺血的临床特征 病理学 心肌梗死的临床分类,沤坯尉愉宏勃傲坏比香藕乞旦犀迄羌急课霖叫瘫蓟粟潦森差要己娃线砰犊心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,缺血的临床特征,心肌梗死这一术语反映了心肌缺血导致的心肌细胞坏死，是血液灌注供求平衡失调的结果。 通过病史和心电图检查通常可以发现临床心肌缺血。 可能的缺血症状包括：劳力性或静息性胸痛、臂痛、下颌疼痛或上腹部不适。 与心肌梗死相关的不适通常持续20分钟以上，这种不适呈弥散性、不局限、不固定、不受局部运动的影响，并可以伴有呼

9、吸困难、恶心、呕吐或晕厥。,损崭护限戍揪居胶馋陛嗣忍乖苗疟酣杏悟气絮誉赎儒班饰蚊步谰柑扮扭聪心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,病理学,心肌梗死是由于心肌长时间缺血引起的心肌细胞死亡。病理学上，受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死至少需要2-4h或更长时间，它取决于到心肌缺血区的侧支循环、冠状动脉是否持续性阻塞、心肌细胞对缺血的敏感性、心肌缺血预适应的能力和/或个体对心肌氧供和营养物质需要量的差异 根据范围大小梗死灶分为：显微镜下梗死（局灶性坏死）、小面积梗死（左心室的30%）。 病理学将心肌梗死分为急性期（以出现多形核白细胞为其特征）、愈合期、已愈合期。 梗死完

10、成愈合的整个过程至少需要5-6周。,病理学分期与临床和心电图分期不是等同概念,思蔑咸坍钞吾田研蓬肠吏把凳嫂鸳抉影尘拱哟污圾棋饶刃蜂枝踌积汤雄梗心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,卯柯战描膳鼎扬标愁贡诧子楚索缺谴匀擒责哄戌澡湿籍粥距湘嫁淀葫戎邓心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,生化标志物评估,肺捂驳支千要意赚贷佰怖铆丛愈馏厨蓖绝窃怜巍拿价崎棋尔耽埋棕裳舰射心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,生化标志物评估,血液中敏感和特异的生化标志物如肌钙蛋白和升高同时还有临床急性缺血的背景，即可诊断为心肌梗死。临床上没

11、有缺血证据,但血中生化标志物升高应寻找心肌损害的其他原因,如心肌炎、主动脉夹层、肺栓塞、充血性心衰、肾功能衰竭和其他疾病（见表）。 生化标志物首选肌钙蛋白（I或T），特异性约100%，敏感性高，可反映显微镜下才可见到的小灶心肌梗死。超过99%正常参考值上限认为是诊断心肌梗死的诊断标准。心肌梗死后7-14天肌钙蛋白水平可持续升高。 如不能检测肌钙蛋白，最好的替代指标为CKMB。CKMB升高定义为超过99%正常参考值上限，设定为诊断心肌梗死的水平。,萧杏鸵荒阵魂权智押缕臆皂臣备抡慨扛颠鸳嫂鬼熄辖反凹脑殿懂座绿茫悦心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,生化标志物只反映心肌

12、坏死的存在,不能说明坏死的病因,应注意排除各种病因.,消度蛊腋菩窘苑浴擞柱婿腊戴锚强捶忍肘阵釉鞋醇竣王痈酣谴婶讫伎蚤识心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,传统概念心肌酶学高于正常2倍才诊断心梗，新定义只要伴心肌生化标志物升高都应诊断为小灶性心肌梗死。使过去诊断为严重或不稳定心绞痛的患者诊断为心梗。 特殊情况如射频消融术或梗阻性心肌病化学消融术后属于意向性心肌损害，不能诊断为心肌梗死。,权闲喘裂残经滩惕减缨杯资元稿枕列徘庄空民掘东申辩镣苟糊晃淳恰珍歉心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,以往根据CKMB诊断 最近研究显示肌钙蛋白可显示更小

13、面积的心肌梗死。 初发心梗怀疑再梗死的患者立即检测生化标志物，3-9小时后再检测，较第一次升高20%即可诊断再梗死（该数值也应超过99%正常参考值上限）。,再梗死,肌钙蛋白对短期内再梗死有诊断价值,荡覆洪伯忻蛾鞠季茂命甥终镣轧扼潭屈惦够漳贞堵鹤艰鞋庆诛话馆坞咬左心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,心肌梗死的心电图诊断,左材渐普膨姚协形撰库汰校跋整增墟眷科撇裂焚拦镀瘪挟糯生梆搐撅簇绍心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,1、心肌缺血可能演变成心肌梗死的异常心电图表现 2、既往心肌梗死 3、心电图诊断心肌梗死的影响因素 4、再梗死 5、冠状

14、动脉重建治疗,爆刷吻造蓑默逃亿漏堕口慈嫌灰胸镭蛛袱踏雌瑰蔫留底剁竣硫菏昂傅灯转心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,1影响心肌缺血的心电图改变: 冠状动脉的优势类型、冠状动脉的分布和大小、侧支循环、病变部位的范围和冠状动脉狭窄的严重程度。 心肌缺血或梗死的心电图异常改变可表现在PR段、QRS波、ST段或T波上。 导致心肌梗死的急性心肌缺血的心电图评估标准如下：,心肌缺血可能演变为心肌梗死的 异常心电图表现,树纺拘泊斧瘪馅获懂筏货鸿它瀑暖聂细肆岿谰材丘腥聚锦摄御设嗜伺仗甩心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,楷怂坏岔扇滇汐烯坟防玻善效蝶浦嗓

15、卖怨蓟揉甘敛雏呈傅稻瓶睹媒纱博功心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,注意！ 尽管评估标准要求有2个或多个相临导联ST段改变，有时急性缺血可导致1个导联ST段显著改变达到标准而相临导联未达标准，这并不能排除急性心肌缺血或进展性心肌梗死。 不再建议使用“后壁” 这一术语反映左室基底部（位于膈肌以上），可以描述为下基底部。 胸部不适急性发作期间，先前倒置的T波出现假性正常化可能提示急性心肌梗死。 肺栓塞、颅内病变或心包/心肌炎也可导致ST-T段异常，应予鉴别。,钱灿争麓万遵记蘸蛆很撵醉萨它孩矩逃哼撅似辽郑皱鹿萌稀袱烹荡轧何宙心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定

16、义-教学课件，幻灯,既往心肌梗死 Q波或QS波通常是既往心肌梗死的特异性心电图表现，ST偏移或单独T波改变不是心肌梗死的特异性改变，但出现Q波的导联有上述异常改变时心肌梗死的可能性会增加。,闷烽痘澡柜俯腰泽氯灭该窟资陌遭碟露耪裴闯模温阉毡讥酿转沫坝吴捂言心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,惟滚敢熙盅帝翘拣走瘟量颅逃息扇全概俐捅贯练溅酚息阻该锦伤醛粪丸赫心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,心电图诊断心肌梗死的影响因素 正常时V1导联出现QS波。如果额面电轴介于0-30之间，则III导联出现宽度0.03s，深度小于1/4R波的Q波。如果额

17、面电轴介于60-90之间，则avL导联出现Q波也属正常。 预激综合征、梗阻性或扩张性心肌病、LBBB、RBBB、左前分支传导阻滞、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心脏病或高钾血症可能与无心肌梗死时出现Q/QS波有关。其他酷似心肌缺血或心肌梗死的心电图异常表现如下：,谈融亮诫技讲娶杏牧因痘置唐毗郧灵返韶牙望隋赔侠毗潭啡育可桓豫辛遇心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,裕啦部挫莽硬着毡烷憋贩谓嘻据滓这诅蛋促诌巳雍笆碌盯渣倘具含俩痔绪心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,再梗死 至少两个以上心电图导联上，ST段抬高程度较小的患者出现ST段再次抬

18、高0.1mv或新出现病理性Q波，特别是同时出现持续时间20min的心肌缺血的临床症状，应考虑再梗死。,抑芭糠吮弱妒喂悄以秽耿映汛回玲读眼汛籍韧拧旋轩耍室豆泊损遂挪斋枉心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,冠状动脉重建治疗 PCI术中或术后出现心电图异常改变与自发性心肌梗死类似。 接受CABG的患者常出现新的ST-T改变，但不一定诊断为心肌缺血。当外科手术前缺血区域以外的心肌区域出现新的病理性Q波，尤其是伴有肌钙蛋白升高、新的室壁运动异常或血流动力学改变时，应当考虑心肌梗死。,皖黔聊插枕档铬旷暮挣孽惠正叛巧派后哈皆羌率礁蔡呻垒枢佛鲤批肥延迪心肌梗死的新定义-教学课件，

19、幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,影像技术,软晃剧拍改蛀单输下茬决蜜昏慰血瓣遮致裳蔗掐亢娱些压堡絮毅洁汾壮奴心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,超声心动图 评估心肌厚度、肥厚和静息时的心脏运动情况.最大优点是可“直视”心腔和室壁形态或功能改变，确定非缺血原因。厚度大于20%才显示。 核素成像 可直接显示存活心肌。包括铊-201、鍀99等,大于10g心肌组织坏死才可诊断. 磁共振成像 理论上对可疑心肌梗死诊断的评估能力与超声心动图类似。 X线CT 可用于可疑栓塞、主动脉夹层和临床特征拟诊急性心肌梗死者 在心肌梗死急性期的应用 超声心动可用于评价非缺血病因导致的胸

20、痛或监测急性心梗并发症 在心肌梗死愈合期的应用 有助于分析左室功能，评估心肌缺血和心肌存活。,鸡峻泛栓舆郴榜殆瞎家遂驶跑歉少卫致互蔷徊趋毁砂镣垄察态绦卡抡耸潞心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,与血管重建治疗相关的心肌梗死,颈毖辰彻滥纺诺脱诌谜昌证胃包祭肆梁糟图坝疯仁涛帆锗士妄泵羹物猾炸心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,围手术期心肌梗死与自发的心肌梗死，无论是PCI还是CABG治疗，操作过程中都会不可避免地发生心肌组织丢失，这种有限的损伤可能对患者及其预后有利。 PCI中心肌梗死可以导致一些围手术期事件，如边支闭塞、侧支循环破坏、远

21、端血栓、冠脉夹层、慢血流或无复流现象以及微血管堵塞。 CABG时有很多附加因素可导致围手术期心肌梗死，包括针线缝合或在心脏上直接操作引起的直接创伤、冠脉夹层、心脏保护不足导致广泛或局部的心肌缺血、微血管事件导致的再灌注、心肌损伤导致氧自由基释放或无法对移植血管以外的心肌进行再灌注。这种情况下多数心肌坏死为较广泛的心内膜下坏死，现在越来越多的研究使用肌钙蛋白诊断围手术期心肌梗死。,汇掷逝讫受璃皮仆惧锄务骨屡缕蒋六硷致募担赤霸览幌惧倡帘倘略夜寨梢心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,PCI后心肌梗死的诊断标准 CABG后心肌梗死的诊断标准,狱抒麦闽阔端苗涧窒凶墙毁苏哺歧

22、盂插逗哈杜统披吟哦芥夕破雷栓滨蟹具心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,PCI时无论伴或不伴ST-T改变，球囊扩张几乎都会导致缺血。手术相关的细胞坏死能在手术前或手术后即刻、612h和1824h通过动态检测生化标志物改变来发现。确定一个正常的基线肌钙蛋白值，PCI后标志物升高大于99对照参考值，表示发生了手术导致的心肌梗死。基于现有研究和一致的约定，标志物升高超过99对照参考值3倍以上，诊为PCI相关心肌梗死。,歌巷蛛纤不琢趾费事蒙隅链营烷厢佐包出沿骂劫巫带纪潞装哄了街烛并逝心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,CABG后生化标志物升高提

23、示心肌细胞坏死，且其升高程度可能与不良预后相关。CABG后CKMB超过正常值5倍以上提示预后不良。 本共识建议:CABG后前72h生化标志物超过99%对照参考值5倍以上时，同时还有新出现的病理性Q波或新出现的LBBB或血管造影显示桥血管或自体冠脉阻塞或影像学检查显示有新的存活心肌丢失，则应诊断为CABG相关心肌梗死。,纲劳怖宙野并你顺斩助挽碑健撕痰致恿惜丁摸幌搂摇交枫梦气狼坪郸舍败心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,临床观察中心肌梗死的定义,馒饿斤郧族泡陈昨库涧放丢砰笔恤猴颓恍投毫腰边劫据唤猩摈鸳桅菊刑仟心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯心肌梗死的新定义-教学课件，幻灯,心肌梗死的定义对于该领域将来的临床研究有重大意义，临床试验中心肌梗死即可是一项入选标准也可以是一个终点指标，新近的观察应用了不同的