泄泻中医概述.ppt

1、泄泻,刘汶,概述,泄泻是以排便次数增多、粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。古人以大便溏薄而势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻。本病一年四季均可发生，但以夏秋季为多见。,历史沿革,本病首载于内经。有骛溏、飧泄、注下之称。 病因病机 素问举痛论“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣” 素问至真要大论“暴注下迫，皆属于热” 素问阴阳应象大论“湿胜则濡泄”、“春伤于风，夏生飧泄”,病变部位 素问宣明五气”大肠小肠为泄” 素问脏气法时论”脾病者，虚者腹满肠鸣，飧泄食不化” 素问脉要精微论”胃脉实则胀，虚则泄” 难经五十七难”泄凡有五，其名不同：有胃泄、有脾泄、有大肠泄、有小肠泄、有大

2、瘕泄。”,治法 景岳全书泄泻”泄泻之本，无不由于脾胃”“泄泻之因，惟水火土三气为最”“凡泄泻之病，多有水谷不分，故以利水为上策” 李中梓医宗必读泄泻提出了著名的治泻九法。“治法有九：一曰淡渗一曰升提；一曰清凉；一曰疏利一曰甘缓一曰酸收一曰燥脾一曰温肾一曰固涩”,病因,感受外邪,湿邪,寒邪,暑热,饮食所伤,情志失调,脾胃虚弱,肾阳虚衰,传导失司,肝气郁结，横逆乘脾,忧思伤脾，脾失健运,升降失调,脾胃功能障碍,脾失温煦,脾失健运,泄泻,病机,基本病机：脾胃受损，湿困脾土，脾失健运，肠道不能分清泌浊，传导失司。 病位在肠，关键在于脾失健运，与肝肾相关。 病理因素：主要为湿，可挟寒、热、滞等。 病理转

3、归：急性,痊愈,伤津耗气,痉、厥、闭、脱,迁延日久,由实转虚,慢性泄泻,危重之候,诊察要点,诊断依据 1、大便性状：大便稀溏或如水样，或完谷不化；大便次数：每日3次以上。 2、常兼腹痛腹胀，或肠鸣、纳呆。 3、急性腹泻：起病急，多有暴饮暴食或饮食不洁史。 慢性腹泻：起病缓，迁延日久，时发时止，常因外感、饮食、情志因素而诱发。,二、病证鉴别 1、泄泻与痢疾： 痢疾：腹痛、便脓血、里急后重 2、泄泻与霍乱 霍乱：上吐下泻，预后不良。发病急骤，变化迅速，病情凶险，起病时突然腹痛，继而吐泻交作，所吐为不消化食物，气味酸臭；所泻为粪水；或吐下如米泔水。常伴发热、恶寒。或津液耗伤，迅速消瘦，腹中绞痛；或津

4、竭阳衰，面白目陷，汗出肢冷。,相关检查,便常规、便培养、结肠镜、钡灌肠造影、腹部B超、CT，内分泌功能等。,辩证要点,首先辨清虚实寒热，证候特点。 实证：病势急骤，脘腹胀痛，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利； 虚证：病程较长，腹痛不甚、腹部喜按，口不渴，小便利； 寒湿证：粪质清稀，腹痛喜按，完谷不化； 湿热证：粪便黄褐，臭秽难闻，泻下急迫，肛门灼热。,脾虚证：久泻不愈，倦怠乏力，饮食不慎或劳倦过度即发作。 肝郁克脾：反复不愈，情志不遂即复发。 肾阳不足：五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷。 轻证：饮食如常，脾胃未败，预后良好。 重证：不能饮食，形体消瘦，或暴泄无度，或久泄滑脱不禁。,治疗原则,治疗大法：

5、运脾化湿。,急性,重在化湿 佐以分利,温化寒湿,清化湿热,解表,清暑,消导,慢性,脾虚,健脾,肝气乘脾,抑肝扶脾,肾阳虚衰,温肾健脾,中气下陷,升阳举陷,久泄不止，宜固涩,暴泄发作，禁用固涩，以防闭门留寇； 久泻不止，禁分利太过，以防浩劫津液。 虚实寒热互相兼夹或互相转化，当灵活辩证用药。不可墨守成规。,证治分类,（一）暴泄 1、寒湿内盛 泄泻清稀，甚则如水样，脘闷纳少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。 病机：寒湿困脾，清浊不分。 治法：散寒化湿 代表方：藿香正气散加减,加减： 表寒重，加荆芥、防风疏风散寒； 外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，加纯

6、阳正气丸温中散寒，理气化湿； 湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，改为胃苓汤健脾行气祛湿。,2、湿热伤中 泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。 病机：湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常。 治法：请热利湿。 方药：葛根芩连汤加减,兼风热表证，加银花、连翘、薄荷疏风清热； 挟食滞，加焦三仙消食导滞； 湿邪偏重，加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻健脾祛湿； 发病在夏热暑湿之际，有外感暑湿迹象如发热头重、烦渴自汗、小便短赤，脉濡数者，用新加香薷饮合六一散表里同治，解暑清热，利湿止泻。,3、湿滞肠胃证 腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹

7、胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。 病机：宿食停滞，阻碍肠胃，传化失司 治法：消食导滞 代表方：保和丸加减,食积较重，脘腹胀满，用枳实导滞丸； 食积化热，加黄连清热燥湿止泻； 兼脾虚，加白术、扁豆健脾祛湿。,（二）久泻,1、脾胃虚弱 大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增多，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。 病机：脾虚失运，清浊不分 治法：健脾益气，化湿止泻 代表方：参苓白术散加减,脾阳虚衰，阴寒内盛，用理中丸温中散寒；久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛，用补中益气汤健脾止泻，升阳举陷。,2、肾阳虚衰 黎明即泻，便前腹痛肠鸣，便后缓解，完

8、谷不化，腹部喜暖喜按，形寒肢冷，腰膝酸软，舌质淡苔白，脉沉细。 病机：命门火衰，脾失温煦 治法：温肾健脾，固涩止泻 代表方：四神丸加减,脐腹冷痛，加附子理中丸温中健脾。 年老体衰，久泻不止，脱肛等中气下陷者，加黄芪、党参、白术、升麻益气升阳。 泻下滑脱不禁，或虚坐怒责，改用真人养脏汤涩肠止泻。 寒热错杂，兼有心烦嘈杂、大便夹有粘冻，改服乌梅丸。,肝气乘脾 素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，舌淡红，脉弦。 病机：肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运 治法：抑肝扶脾 代表方：痛泻要方加减,胸胁脘腹胀满疼痛，嗳气者，加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理气

9、止痛； 兼神疲乏力，纳呆，脾虚甚者，加党参、茯苓、扁豆、鸡内金等益气健脾开胃； 久泻反复发作加乌梅、焦三楂、甘草酸甘敛肝，收涩止泻。,预防调护,慎起居、避风寒，调情志。 节饮食，宜清淡、富营养、易消化；忌食生冷辛辣肥甘与不洁净、难消化或润滑通便食物。 慢性腹泻食疗：薏苡仁、山药、扁豆、莲子、芡实、焦三楂等。 急性腹泻给与流食或半流食，严重者禁食补液、补充电解质。鲜牛奶不耐受者改服酸奶；,小结,泄泻的定义：泄泻是以排便次数增多、粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。 泄泻的病因病机：感受外邪、饮食所伤、情志失调、病后体虚及禀赋不足引起脾胃运化功能障碍。病位在脾、胃、大小肠，与肝肾关系密

10、切。脾病湿盛是导致本病的重要病机。,泄泻与痢疾、霍乱的鉴别要点。 痢疾：腹痛、便脓血、里急后重 霍乱：上吐下泻，预后不良。发病急骤，变化迅速，病情凶险，起病时突然腹痛，继而吐泻交作，所吐为不消化食物，气味酸臭；所泻为粪水；或吐下如米泔水。常伴发热、恶寒。或津液耗伤，迅速消瘦，腹中绞痛；或津竭阳衰，面白目陷，汗出肢冷。,寒热虚实鉴别要点： 实证：病势急骤，脘腹胀痛，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利； 虚证：病程较长，腹痛不甚、腹部喜按，口不渴，小便利； 寒湿证：粪质清稀，腹痛喜按，完谷不化； 湿热证：粪便黄褐，臭秽难闻，泻下急迫，肛门灼热。 脾虚证：久泻不愈，倦怠乏力，饮食不慎或劳倦过度即发作。 肝

11、郁克脾：反复不愈，情志不遂即复发。 肾阳不足：五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷。 轻证：饮食如常，脾胃未败，预后良好。 重证：不能饮食，形体消瘦，或暴泄无度，或久泄滑脱不禁。,治疗原则：运脾化湿 暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒；久泻补虚不可纯用甘温，分利不宜太过。 泄泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。,暴泻 1、寒热内盛：散寒化湿，藿香正气散 2、湿热伤中；清热利湿，葛根芩连汤 3、食滞肠胃：消食导滞，保和丸 久泻 1、 脾胃虚弱：健脾益气，化湿止泻，参苓白术散 肾阳虚衰：温肾健脾，固涩止泻，四神丸 肝气乘脾：抑肝扶脾，痛泻要方 寒热夹杂，虚实互见：温中清热，扶正祛

12、邪，乌梅丸,临证备要,一、升阳助中气，风药胜湿邪 脾升则健，脾气升发，谷气上升，清阳四布，元气充沛，生机旺盛。 脾为湿困，中气下陷，清阳不升，并走于下，发为泄泻。 “风能胜湿”：故健脾药常佐以风药。但量大可耗伤脾气。 风药：羌活、防风、升麻、柴胡,二、治湿不利小便非其治也 湿轻者，芳香化之；湿重者，苦温燥之；水湿聚于肠道，大便洞泄不止，惟分利小便。但久泻不可分利小便。 芳香化湿：藿香、佩兰、白蔻 淡渗除湿：茯苓、薏米、白扁豆 苦温燥湿：半夏、厚朴、苍术、草果 利水祛湿：猪苓、泽泻、车前子草,三、暴泻不可骤涩 暴泻须健脾、燥湿、消导、分利；久泻多温补、升提；寒热错杂者，寒热并用，补消兼施。泄泻日

13、久不愈，可用固涩。 涩药：椿根皮、秦皮、石榴皮、乌梅、五倍子,四、久泻未必纯虚 久泻往往寒热夹杂，虚实互见，临床应明辨何者为本，何者为标。标实本虚宜先消后补，再补肾健脾。 标实：食积、痰湿、气滞、瘀阻 五、先消后补，以通为治 慢性泻泄不宜纯用温补，宜先投疏导通利以调理气机，先治标病，使邪有出路，再予健脾和中等法治之。,六、补脾不过甘，清热不过苦 泻泄多脾伤积湿，甘味虽利于脾，但不利于祛湿，暴泻少用纯甘，多用苦温燥脾、苦寒化湿。泄泻日久，脾气已衰，湿邪不盛，多用甘温悦脾，如黄芪、山药、扁豆、莲子、薏米、芡实。 清热燥湿用黄芩、黄连、黄柏，苦寒可败胃，故不宜过用久用。,七、泻久宜丸散，药补食疗兼施 补脾先开胃，药补不如食补。 八、“健脾”与“运脾”酌情而用 脾虚宜健，方如参苓白术散、四君子汤类。 湿邪困脾，气化遏阻，清浊不分，宜运脾胜湿，用芳香化湿或苦温燥湿等药，如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻等。,一、感染性腹泻 二、吸收不良 主要是脂肪吸收不良，其次为糖类、蛋白质吸收不良，粪便为淡黄色，油腻糊样，有恶臭。 三、渗透性腹泻 口服不宜吸收的多价离子盐或糖类均可引起。,四、分泌性腹泻 肠毒素、双羟胆酸、羟脂肪酸 肿瘤：分泌素、VIP瘤、低血钙素、结肠绒毛状腺瘤 五、渗出性腹泻 除各种感染外，肿瘤、各种炎症如局限