第十章护理病历书写

1、第十章 护理病历书写,某产妇于某日上午9时许，在某市中心医院妇产科产妇顺产一足月男婴，经该医院医生检查新生儿一切正常，按新生儿临床评分标准被定为满分。产妇连续两天见到新生儿并以母乳喂养，但产后第三天早晨5时30分突然发现该男婴已死亡于新生儿室。产妇及家属向院方控告该院当班护士失职致其婴儿死亡，护士矢口否认自己有责任，双方遂引起医疗纠纷。 新生儿室护士报告新生儿死亡前后的护理情况： （1）1.前日晚10时到次日10时，巡视该新生儿一切正常。 （2）.1时15分，排便后喂牛奶30毫升后，右侧卧位，未见异常。 （3）.3时30分，护士巡视病房，更换尿布，一切正常。 （4）.4时30分，护士巡视，该新

2、生儿正常。 （5）.5时，护士巡视、换尿布，仍右侧卧位，一切正常。 （6）.5时30，护士巡视发现该新生儿面部、口唇青紫色，右半身青紫，呼吸、心跳已停止，经值班医师检查确认已死亡检查发现，尸斑已形成，以头面部、右侧半身前胸部为主,尸检：窒息 尸斑的出现：死亡后四小时 新生儿病房中，护士应30-60分钟巡视病房一次,基本概念,护理病历是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，护士将病人的健康资料、护理诊断、病情变化、治疗情况和所采取的护理措施进行归纳、整理和分析、记录的行为，即为护理病历书写。 是病历的重要组成部分。,护理文书书写什么,观察到的情况，测量到的情况，病人反映的

3、情况，其他重要检测数据（客观病情）。 为病人做了些什么（护理措施） 做了以后病人又怎么样了（效果评价）。,第一节 护理书写的基本要求,1、护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。 2、护理文书除特殊说明外，应当用蓝黑墨水、碳素墨水书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。,第一节 护理书写的基本要求,3、护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。,第一节 护理书写的基本要求,4、书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 电子病历打印后发现问题，可在错字上划双

4、线，作出修改后签名，每张记录划改不超过2处，每处不超过3个字。,第一节 护理书写的基本要求,5、实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。,第一节 护理书写的基本要求,6、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。 修改和补充时用红色笔，修改人员在原签名旁签名并注明修改日期。 修改须保持原记录清晰、可辨。,第一节 护理书写的基本要求,7、护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写，如长度单位：米（m）、厘米（cm）；体积单位：升（L）、毫升（ml）；血压单位：毫米汞柱（mmHg）、千帕（kPa）。 表格内已注明单

5、位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。,第一节 护理书写的基本要求,8、因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,第一节 护理书写的基本要求,9、使用规范汉字、简体字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 10、书写时间一律用24小时制。,第二节 护理病历的格式及内容,护理病程记录,健康教育计划,第二节 护理病历的格式及内容,一、护理病历首页,护理病历首页又称入院评估表，由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录，通过评估找出病人存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制订护理计划和提出护理措施提供事实依

6、据。,一、护理病历首页,护理重点,一、护理病历首页,姓名 李红 性别 女 年龄22岁 床号 5床 住院号000024 入院时间2011-04-25 职业 工人 民族/宗教 汉族/无 教育程度：文盲 小学 中学中专大专以上资料来源： 患者家属 朋友其他日常照顾者： 自我照顾夫妻父母亲戚朋友保姆其他 入院诊断：按住院证填写 入院方式： 步行扶行轮椅平车 过敏史 无有（过敏源： 食物，种类： 药物： 其他： ）不明确 医疗费用支付方式： 自费公费医疗医保社保商业保险他人赔付其他 特别说明：首次护理记录单本应该有详细的专科区分：例如内科、外科、妇科、产科 、新生儿科、儿科、老年科 如果是小儿则不填写职

7、业、教育程度、语言沟通、语言表达等相关内容,1、个人资料,一、护理病历首页,2、护理评估,意识状态：呼之能应不应；对答切题不切题； 饮食： 自行进食协助进食经鼻胃管经鼻肠管胃肠造瘘管；咀嚼困难无有 口腔黏膜： 完整溃疡 白斑 红肿 其他： 吞咽困难： 无 有 睡眠: 正常 难入睡 易醒 早醒 多梦使用辅助药物：醒后疲劳感： 无 有 排尿： 未发现异常尿频 尿急 尿痛 尿失禁 尿潴留留置尿管其它： 排便：次数 次/天（1次/ 天）； 便秘腹泻 失禁 造瘘其它： 四肢活动： 自如 无力偏瘫（ 左上肢左下肢右上肢 右下肢） 瘫痪 自理能力： 完全自理完全不能自理 部分自理： 皮肤状况： 完整苍白 黄

8、疸 潮红发绀干燥 出血点压疮 破损水肿 详细描述： 语言习惯：最常用语言/语种 语言表达： 清楚 含糊 失语 生活习惯：吸烟： 无 有， 支/天；嗜酒： 无有， 两/天 伤口： 无有，部位： 敷料： 干燥 渗血渗液 留置引流管： 无 有，部位： 类型： 引流通畅： 是 否 疼痛： 无 有，部位： 间歇性 持续性程度： 轻度 中度重度 性质： 刺痛 压榨性痛 刀割样痛烧灼痛 绞痛胀痛 酸痛其他： 其它症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果 例如：一心衰患者（主诉胸闷）一心肌梗死患者（患者自诉心前区疼痛）一右下肢股骨颈 骨折患者（患者右下肢肿胀，测量双小腿周径，

9、左30cm，右31cm.,一、护理病历首页,3、住院告知 住院须知 物品管理作息 探陪 订餐 介绍主管医生 介绍主管护士 其他： 。 4、护理重点（以髋关节置换术患者为例） 1、基础护理：（给予基础护理、床上浴） 2、专科护理：（疼痛护理） 3、患者安全：（防跌倒、防压疮） 4、其他： 护理交接班重点：（注意观察下肢血循环，防止患者跌倒、皮肤压疮） 提醒医生予以关注：（下肢血循环、疼痛情况） 提醒家属予以关爱：（患者情绪不稳定，留陪人一个）,二、护理计划单,护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。,护理计划单的格式,四、护理记录,护理

10、记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学，科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。,四、护理记录,（一）一般病人护理记录,护士根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。根据病情针对性记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食睡眠、二便情况及新出现的症状，体征和检查阳性结果以便观察。,四、护理记录,（二）病重（危）病人护理记录,护士根据医嘱和病情对危重病人在住院期间护理过程的客观记录。记录病人的主观（病人主诉）和客观资料，病人目前出现的症状及异常检查结果等。准确记录病情动态变化，时间具体到分钟，内容包括主诉、症状、体征、处理措施和效果，以及特殊检查、治疗、护理措施等。,四、护理记录,（三）专科护理记录,在临床护理工作中，护士需要观察某些特殊项目、症状或体征，以适应逐渐细化、专科化、科学化护理发展的要求，故选用一些专科和专项的护理记录单。如“意识护理单”、“疼痛护理单”、“跌倒护理单”、“引流管(T管)护理单”等。 目前有些医院将“压疮风险护理单”和“疼痛护理单”等作为常规评估的内容。,五、健康教育计划,健康教育是最重要的护理实践活动之一，也