硬脑膜动静脉瘘的介入治疗PPT参考课件

1、硬脑膜动静脉瘘的介入治疗,杨 正 强 南京医科大学第一附属医院 介入科,概述,DAVF 发生在硬脑膜及其附属物(大脑镰、小脑幕和静脉窦）上的动静脉分流 10%-15% 颅内AVM，幕上 6， 幕下35 颈外、颈内、椎动脉的脑膜支 相邻的静脉窦或逆行引流入软脑膜静脉 横窦、乙状窦、海绵窦最多见 成人多见，男性多见,硬脑膜的解剖 DAVF形成的解剖学基础,双层结构 内骨膜层 与 脑膜层 在枕骨大孔区，外层形成环枕筋膜并延续成椎管的内骨膜层，内层延续为硬脊膜 硬膜静脉和静脉窦位于两层之间，与椎管的硬膜外静脉丛相对应 供应脑或脊髓的动脉在其穿过硬膜时，发出脑膜支硬膜动脉，位于硬膜的外层，与硬膜静脉十分

2、接近,Netter FH, MD,硬膜静脉窦的解剖,Netter FH, MD,DAVF 供血动脉,颈外动脉 脑膜中动脉 枕动脉 咽升动脉 耳后动脉 颈内动脉 脑膜动脉 椎动脉 脑膜后支、小脑后下动脉及小脑上动脉的脑幕支,病因,先天性学说 硬脑膜超微结构研究发现,硬脑膜存在丰富的血管网,动脉吻合尤为发达,静脉常与动脉并列进行,有时动脉会突入静脉腔内,而且常常存在着50-90m 直径的“生理性动静脉交通”的特殊结构,以静脉窦附近为最多 胚胎发育过程中脑血管发育异常硬脑膜内的“生理性动静脉交通”增加/静脉窦附近的血管异常增生硬脑膜动静脉瘘,病因,获得性学说 与脑静脉窦血栓形成关系 “恶性循环”学说

3、 雌激素 新血管生成学说,脑静脉窦血栓形成DAVF,三种学说,“生理性动静脉交通”开放学说 肌源性自我调节障碍学说 血栓机化学说,“生理性动静脉交通”开放学说,Djindjian Grade 2, antegrade and retrograde sinus drainage with or without cortical venous reflux; Grade 3, retrograde sinus drainage with cortical venous reflux; and Grade 4, cortical venous reflux only.,Hiro Kiyosue, 2

4、004,病理,类似AVM，供血动脉扩张、引流静脉扩张呈动脉化，动脉瘤样扩张。 邻近的静脉窦常伴有血栓形成，尤其是横窦乙状窦（80） 好发部位 横窦乙状窦区，海绵窦，天幕、上矢状窦、前颅窝,Figure 1a.Drawings (a = lateral view, b = anteroposterior view) illustrate the most common locations of dural AVFs: 1 = cavernous sinus (CS) (20%-40% of cases), 2 = transverse-sigmoid sinus (TS, SS) (20%-60

5、%), 3 = tentorium (12%-14%), 4 = superior sagittal sinus (SSS) (8%), and 5 = anterior fossa (2%-3%). IPS = inferior petrosal sinus, ISS = inferior sagittal sinus, JV = jugular vein, MS = marginal sinus, OS = occipital sinus, SPS = superior petrosal sinus.,临床表现,搏动性耳鸣、颅内杂音 头痛 颅内压增高 颅内出血 中枢神经系统功能障碍 脊髓功

6、能障碍 儿童DAVF,静脉引流的方向、流速、流量 瘘口所处的部位,DAVF,TCCF,颅内杂音,约有67%的病人有主观和客观的血管杂音,往往是患者就诊的第一个主诉 杂音呈吹风样,与心跳同步,常在同侧,有时对侧也能听到 压迫同侧颈动脉可使杂音减弱,头痛,50%病人主诉头痛,多为纯痛或偏头痛 主要原因: 硬脑膜静脉窦内压力增高,静脉血液回流不畅，脑脊液循环障碍而导致颅内压增高 扩张的硬脑膜动静脉对脑膜的刺激 少量硬膜下或蛛网膜下腔出血对脑膜的刺激 病变压迫三叉神经半月节 向皮层静脉引流时，有脑血管的牵拉,蛛网膜下腔出血,20%以上病人以蛛网膜下腔出血为首发症状 主要原因：DAVF 由静脉窦向蛛网膜

7、下腔及皮质静脉逆流,而这些静脉周围无组织支撑,静脉在病理扩张的情况下,血管压力增高极易破裂出血,颅内压增高,主要原因： 由于动静脉瘘存在,动脉血直接灌注入硬脑膜静脉窦内,造成静脉窦压力升高,影响颅内静脉回流和脑脊液的吸收障碍 继发性静脉窦血栓形成,导致颅内静脉回流和脑脊液吸收障碍 巨大的硬膜下静脉湖产生的占位效应,中枢神经功能障碍,癫痫、语言障碍、偏瘫、运动障碍、视野缺损等 主要原因： 动静脉瘘向皮质静脉引流或硬脑膜窦压力增高、正常脑静脉回流受阻局部充血水肿 扩张静脉及静脉湖占位压迫、刺激脑组织,脊髓功能障碍,主要原因： 后颅窝DAVF 向脊髓静脉引流,使脊髓静脉回流受阻, 脊髓缺氧，脊髓静脉

8、瘤样扩张压迫脊髓,其他,心功能不全：高流瘘，长期得不到有效的治疗,可增加心脏负担,诊断,临床特征+辅助检查（ DSA/MRA/CTA /MRI/CT/TCD） 选择性血管造影是确诊和研究DAVF的唯一可靠手段,诊断,脑血管造影 硬脑膜动静脉瘘的供血动脉相当丰富 双侧椎动脉、颈内动脉、颈外动脉、 甲状颈干、肋颈干动脉造影，瘘的供血动脉、瘘口的具体部位、大小、类型、引流静脉以及瘘口血流流速、颅内盗血情况和可能存在的危险吻合 瘘的供血动脉及引流静脉均有不同程度的迂曲扩张 供血动脉存在的危险吻合及其他血管分支常因瘘口盗血而不显影，在瘘口闭塞后这些血管可显影,诊断,CT 和CTA DAVF 本身极少显影

9、 继发性改变（如血栓形成的静脉窦、血管曲张、扩张的软膜血管或其他血管,或是出血、脑积水，病情严重时可见大脑皮质静脉广泛迂曲扩张,呈蚯蚓状）,诊断,MR 和MRA MRI 与CT 存在同样的问题 继发性改变:血栓形成的静脉窦,扩张的皮质静脉,急性和亚急性蛛网膜下腔、硬膜下或脑实质内出血,总体治疗策略,保守治疗 放射治疗 手术治疗 血管内介入治疗 联合治疗,保守治疗,适应证：发病早期,症状较轻,瘘口血流量小而较慢的患者 方法： 随访观察（因有些可自愈） 颈动脉压迫法（用手指或简单器械压迫患侧颈动脉,每次30分钟,3 周可见效,压迫期间,应注意观察有无脑缺血引起的偏瘫及意识改变）。同时压迫颈总动脉及

10、颈内静脉,减少动脉血供的同时,增加静脉压,使瘘口处动静脉压力梯度减小,促进海绵窦血栓的形成 压迫内眦外上方眼上静脉与头皮静脉交界处,提高眼上静脉压,以降低瘘口动静脉压力梯度,促进血栓形成,手术治疗,适应证：合并颅内血肿，有占位效应；引流静脉呈瘤样扩张，有破裂可能 关键:闭塞硬脑膜与软脑膜之间的异常沟通 传统手术方式:单纯颈外动脉结扎术、开颅静脉窦孤立术、开颅手术切除动静脉瘘 缺点：瘘口位置特殊（脑深部结构如小脑幕缘、环窦等处)完全切除是不可能的效果不理想, 创伤大,危险性高,放射治疗,适应证：瘘口细小复杂 机制：放疗炎症反应闭塞瘘口 剂量：3050Gy,Hiro Kiyosue, 2004 3

11、0Gy, 8 个月后,血管内介入治疗,适应证 禁忌证 栓塞材料 血管入路 并发症,适应证,脑出血或出血倾向，如向皮质或深静脉引流、与充血有关的明显扩张的静脉 难以耐受的颅内血管杂音 进行性神经功能缺损 有局部压迫症状 颅内压增高 引流静脉或静脉窦己丧失正常的引流功能,不能成为大脑的正常静脉引流途径,向心引流闭塞,而且是通向皮质静脉的重要通道,禁忌证,血管造影的禁忌证患者 动脉入路超选择性插管无法避开潜在的“危险吻合”或正常脑组织供血分支,介入治疗-栓塞材料,固体栓塞剂： 1.聚乙烯醇( PVA或Ivalon) ,最常用 2.冻干硬脑膜 3.真丝线段 4.水凝胶微球 供血动脉较细小或瘘口较小 液

12、体栓塞剂： 1.氰基丙烯酸正丁酯(NBCA) 为最常用的永久栓塞性，需根据血流速度配成合适浓度 2. 95%乙醇 3.液体硅胶 供血动脉细小 可脱式球囊和微弹簧圈： 瘘口较大、经静脉入路到达静脉窦闭塞瘘口,介入治疗-入路,动脉入路 静脉入路 局部穿刺填塞硬脑膜窦,介入治疗-动脉入路,适应证 ECA 供血为主,供血动脉与ICA、VA 之间无危险吻合,或有危险吻合但超选择性插管可避开危险吻合 对ICA 或VA 的脑膜支,如超选择性插管可避开正常脑组织的供血动脉,亦可栓塞 禁忌证 如超选择性插管不能避开危险吻合或正常脑组织的供血动脉,则不能栓塞 。 对前颅窝区DAVF ,其由眼动脉的筛前、后动脉供血

13、,虽然有经动脉栓塞的成功报道,但其往往会误栓眼动脉而致失明,故大多数学者认为栓塞是禁忌的,介入治疗-动脉入路,仍是目前应用最多的入路。 导管尖端送到供血动脉远端的瘘口附近,根据具体情况选用不同的栓塞材料来闭塞瘘口, 栓塞材料越接近瘘口越好！ 注意 在行颈外动脉栓塞时,应特别注意颈外动脉与颈内动脉或椎动脉之间的“危险吻合”,有的栓塞材料可通过“危险吻合”进入颈内动脉或椎基底动脉,导致误栓塞产生并发症,甚至会危及病人生命,F/56y, 左眼红肿1年余，外伤后出现下肢DVT，抗凝治疗后2周出现,F/56y, 左眼红肿1年余，外伤后出现下肢DVT，抗凝治疗后2周出现,造影后第3天,治疗前,治疗后,NB

14、CA :Lp = 1:3,M/52y, 右偏头痛半年余,颗粒 500700um NBCA: Lp 1:3,介入治疗-静脉入路,适应证 无法由动脉入路到达供血动脉瘘口处 供血动脉极为复杂,难以将所有供血动脉闭塞 静脉窦阻塞且不参与正常脑组织引流者; 可耐受静脉窦球囊阻塞试验者，Cognard 分型-型者。,介入治疗-静脉入路,具体方法: 经颈内静脉或股静脉途径（股静脉颈内静脉岩上窦/岩下窦海绵窦/侧窦） 经眼上静脉途径（CS 区DAVF） 越来越多的学者认为DAVF 从病因来看,是静脉源性的,其临床表现也取决于引流静脉的类型,故治疗上也应从静脉着手,经静脉入路栓塞,岩下窦途径,岩下窦途径,硬脑膜

15、动静脉瘘（DAVF）,F/32y, 左眼充血 3月,股V-岩下窦途径,Left jugular,F/32y, 左眼充血 3月,股V-岩下窦途径,F/32y, 左眼充血 3月,岩下窦海绵窦,海绵窦内弹簧圈栓塞,F/32y, 左眼充血 3月,海绵窦内弹簧圈栓塞,F/32y, 左眼充血 3月,1 月后随访造影,F/32y, 左眼充血 3月,6 月后随访造影,F/32y, 左眼充血 3月,面静脉眼上静脉途径,局部穿刺填塞硬脑膜窦,当动静脉入路都无法达到治疗目的,且静脉窦已完全丧失生理功能时,可采用手术暴露穿刺静脉窦, 栓塞瘘口。该方法多用于上矢状窦、乙状窦或横窦部位的瘘口,经血管治疗策略,CI 先用颈动脉压迫，无效可以经动脉栓塞 CIIa 颗粒栓塞经动脉 无效可用NBCA或经静脉栓塞 CIIb 经动脉栓塞、手术切除静脉窦和经静脉栓塞静脉窦 CIII、CIV 具有侵蚀性，部分闭塞不能防止再出血，应力求完全闭塞，可采用血管内治疗、手术、放射外科和联合治疗,经血管治疗策略,除了前颅窝区DAVF，几乎所有部位的DAVF均可用栓塞治疗，其中海绵窦区DAVF疗效最好。横窦乙状窦区次之，天幕、上矢状窦区可闭塞大部分血供，甚至完全闭合 途径 动脉 静脉 联合动静脉 经静脉途径越来越被重视,介入治疗-并发症,误栓: “危险吻合” 、栓塞剂不合适 脑膜中动脉颞骨岩部后支参与同侧面神经血管供血面神经局部缺血