《康复医学》课件：颅脑损伤的康复

1、,颅脑损伤的康复,The rehabilitation of traumatic brain injury,广西医科大学第一附属医院 西院康复医学科 周开斌,大脑脑组织结构,教学要求,1.掌握：颅脑外伤的定义，意识障碍的GCS评分量表和GOS预后量表；颅脑损伤早期康复治疗和恢复期认知、知觉障碍治疗。 2.熟悉：区别原发性和继发性颅脑损伤；脑卒中和颅脑外伤的鉴别；颅脑外伤在运动，言语、吞咽功能、日常生活能力的评定；持续植物状态的定义。 3.了解：颅脑外伤流行病学，病理生理；,主要内容,一、概述 二、病理生理和临床特征 三、康复评定 四、康复治疗 五、预后,一 、概 述,概述颅脑损伤（trauma

2、tic brain injury,TBI）,定义：一组因致伤外力作用于头部造成脑组织损伤，导致意识丧失(Unconsciousness)、认知功能障碍(cognitive dysfunction)和神经功能缺损(neurologic impairment)的伤病。 青年人因创伤致死的主要原因之一,发病情况,年龄分布： 颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极 分化，即1524岁青少年（200/10万人口）， 6575岁老年年人（200/10万人口）居多 发病率： 男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI 死亡率是女性的34倍 原因： 半数TBI与交通事故有关。另50由坠落、 遭人打劫和其他原

3、因所致，如赛车、 拳击等。,二 、 病理生理和临床特征,分 类,一：按损伤方式分为(脑组织是否与外界相通)： 1.开放性颅脑损伤 是指头皮颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者；常伴脑脊液的漏出。 2.闭合性颅脑损伤 是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者，无脑脊液漏出。,闭合性颅脑损伤,开放性颅脑损伤,二：按病理生理分为： 原发性：头部受到撞击后即刻发生的损伤。 继发性：在原发性脑损伤基础上出现脑缺血，脑缺氧等病变。,脑震荡brain concussion 脑挫裂伤contusion and laceration of brain 原发性脑损伤 脑出血brain

4、 hemorrhage 弥漫性轴索损伤 diffuse axonal injury 原发性脑干损伤primary brain-stem injury 脑缺血brain ischemia 脑缺氧brain hypoxia 脑水肿brain edema; 继发性脑损伤 颅内压升高hypertension intracranial 颅内感染intracranial infection 脑积水hydrocephaly,眼部征象,瞳孔大小、光反射、眼球活动、眼底 一侧瞳孔缩小散大，光反射迟钝；另一侧正常，提示小脑幕切迹疝。 双侧瞳孔均散大，光反射消失：濒危状态。 视乳头水肿、视神经萎缩：颅内高压。,原发

5、性颅脑损伤,原发性颅脑损伤以直接暴力最常见，其次为间接暴力。原发的损伤是以着力点的损伤或脑灰质的挫伤为特征，引起脑实质及表面出血。 由于脑组织不是僵硬的而是类似凝胶状，因此惯 性作用可以引起脑组织移位，直至被硬脑膜间隔或颅骨挡住为止，易造成损伤。 头部受到严重打击后，可在 两个部位发生脑损伤即着力点、着力点对侧， 分别称为着力伤和对冲伤。,脑震荡（cerebral concussion) 伤后立即发生短暂的意识障碍（consciousness disorders)，一般不超过6-12小时，与脑干网状结构(reticular formation of brain stem）受损有关。为暂时的脑功

6、能障碍（temporary brain disorder），无永久性的脑损伤，无可见的器质性损害，（unvisibleorganic lesion),不遗留神经功能障碍。 清醒后多数患者有逆行性遗忘。 脑挫裂伤（contusion and laceration of brain） 有不同程度的意识障碍 与损伤部位相关的局灶症状和体征 颅内压增高的症状与体征 CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况,弥漫性轴索损伤 diffuse axonal injury 脑实质的弥漫性损伤，主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶，伤后通常立即昏迷，昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意

7、识清醒（或好转）期。 CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压；中线移位不明显。 原发性脑干损伤 primary brain-stem injury 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血。伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒。 早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡，MRI检查有助于明确诊断。,头颅CT可进一步了解病情,颅内血肿 intracranial hematoma 颅内血肿按血肿来源和部位分为 硬膜外血肿epidural hematoma 硬膜下血肿subdural hematoma

8、脑内血肿intracerebral hematoma 意识障碍的演变三个阶段 外伤后原发性昏迷 中间意识清醒（或好转）期 继发性昏迷,颅脑损伤与脑卒中的区别,病 例 分 析,病史：患者xx，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、脑室内出血”，当时疼痛刺激患者不能睁眼，无任何动作反应，喉头不能发出任何声音，经紧急外科手术去骨瓣减压、清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。 查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力+ ，双下肢近端肌力+，远端肌力。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。 功能状态：独立完

9、成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。,问 题,1、入院诊断 2、康复评定存在的问题 3、康复方法 4、康复目标,三康 复 评 定,康复评定的意义 了解功能障碍的程度，判断预后， 以此为依据制定合理的康复方案， 判断康复治疗的疗效，早期评定，正确评价，恰当地使用评价工具。 康复评定内容 意识障碍、认知-知觉功能障碍、运动-感觉功能障碍、言语-交流功能障碍、日常生活活动障碍、社会心理等。,（一） 严重程度的评定,格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）,轻型：总分13-15分，伤后昏迷小于2

10、0分 中型：总分9-12分，伤后昏迷20分钟-6小时 重型：总分6-8分，伤后昏迷持续6小时以上 特重型：总分3-5分 GCS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对预后也有估测意义。,根据评分，将颅脑损伤分为四型：,疼痛刺激时去大脑强直、去皮层状态,持续植物状态persistent vegetative state, PVS,在重度脑损伤中，PVS占10，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。 诊断标准：认知功能丧失，不能执行指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠-觉醒周期；不能理解和表达言语；能自动睁眼或刺痛睁眼；可有无目的眼球跟踪活动；丘脑下部及脑干功能基本正常。以上7个条件持续1

11、个月以上。 昏迷：是一种丧失意识的状态，既不能被唤醒也没有注意力，眼睛闭合因而缺乏睡眠-觉醒周期，对指令没有反应和没有语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过3-4周。,（二）认知功能的评定,认知属于大脑皮层的高级活动范畴，它包括注意力、记忆、理解、思维和智能等。 认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍等。,常用的认知评定量表,韦氏成人智力量表 (WAIS, Wechler) 神经行为认知状况测试 (NCSE) 简易智能精神状态量表 (MMSE,Mini-Mental State Examinantion),（三）运动功能障碍评定,评定内容： 肌力(muscle

12、 strength)、肌张力(muscle tonus)、随意性、协 调性和平衡能力、步行能力(walking function)等。 评定方法： 手法肌力测定（MMT） Ashworth肌张力（痉挛）分级 指鼻试验(finger-to-nose test)和跟-膝-胫试验(finger-to-nose test) 定量平衡能力评定(equilibrium function) 临床步态分析(gait analysis),（四）言语功能障碍评定,颅脑外伤言语障碍以言语错乱、构音障碍和命名障碍常见： 言语错乱 答非所问但语言流畅 失定向：时间、空间、人物定向障碍 缺乏自知力：否认自己有病 构音障碍

13、：吐词不清、说话费力 命名障碍 失语：语言中枢受损,（五）日常生活能力的评定Activities of daily living (ADL),是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。,常用量表： Barthel指数（BI） 改良Barthel指数（MBI） 功能独立性评定（FIM）,六、其他评定,感觉障碍评定 行为障碍评定 情绪障碍评定,四康 复 治 疗 rehabilitation,康复治疗的目标,通过以功能训练 为主的综合措施， 争取达到生活自理，过正常人生活。,具体目标,防治并发症，减少后遗症 促进患者功能恢

14、复，充分发挥残存功能 调整心理状态 学习使用辅助器具，指导家庭生活,脑外伤康复的三个阶段,早期康复,后遗症期康复,恢复期康复,（一） 早期康复治疗,康复目标 稳定病情，提高觉醒能力，促进健忘症恢复，预防并发症，促进功能恢复。 治疗时机：病情稳定48-72小时后。,（一） 早期康复治疗,治疗方法 脱水药，神经营养药物等 高热量、高蛋白，保持水和电解质平衡，鼓励患者进食 合理体位头高30-40度，肩前伸，膝微屈，踝中立位（对抗痉挛、防止挛缩体位） 催醒治疗： 1）音乐疗法 2）亲人谈话 3）肢体运动和皮肤刺激 4）按摩和针灸治疗 5）高压氧治疗 6）药物：醒脑静 预防并发症：压疮，呼吸泌尿道感染、

15、关节挛缩变形、深静脉血栓形成（deep venous thrombosis）等,压 疮 skindestruction,（二）恢复期康复治疗,运动障碍movement disorders 认知障碍cognitive disorder 行为障碍cognitive disorder 言语障碍speech disorders 情绪障碍emotional disturbance 迟发癫痫Secondary epilepsy,运动障碍的训练,恢复与增强肌力训练 抗痉挛练习 改善关节活动度 功能活动训练 ADL训练: 进食、穿衣、洗漱、沐浴等,运动发育程序： 翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行

16、（1）床上训练 （2）坐起训练 （3）坐位平衡训练 （4）从坐到站训练 （5）站立及及站位平衡训练 （6）步行训练 （7）上肢与手功能训练,从哪个阶段开始训练,认知障碍的康复,认知是大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。 认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍(attention deficit disorder)、学习和记忆障碍(memory disorders)、问题解决能力障碍(problem solving disorder)等。 根据认知障碍的恢复程度不同，采用相应的治疗策略。 认知功能训练是提高智能的训练，应贯穿于治疗全程。,认知障碍的训练,训练内容 定向力orientation、专注力

17、absorption、组织能力 organization、记忆力memory、计算力calculation、推理能力reaspmomg等训练。 训练工具 图片操作法(picture reaspmomg ) 电脑软件(自编) (computer software) 真实环境中指导(actual surroundings),认知障碍的训练,1.记忆能力训练 原则：循序渐进、正性鼓励 药物：尼莫地平，石杉碱甲 方法：1）PQRST法 预习preview-提问question-阅读read-陈述state-检验test 2）编故事法：将需记住内容编成故事 3）多种途径：计算机辅助、图形、声音 4）安排

18、环境：房间和地板帖上标记,2.注意力训练,注意力：是指在某一时间内人的精神活动集中于某一特定对象的心理过程。 猜测游戏：猜测弹球的位置 删字母作业：删除指定字母 时间感：按口令启动秒表,认知障碍的训练,认知障碍的训练,3.思维训练 思维是认知过程的最高阶段，是脑对客观事物的反应。 指出报纸中的消息 排列数字 分类,功能训练法：代偿和适应，用简单的指令重复每个活动。（重点纠正患者的功能而非引起问题的病因，让患者了解存在的缺陷，教会使用健存的感觉和知觉技能） 转移训练法：堆积木，猜谜语。 感觉运动法： 单侧忽略hemi-ignore：多在左侧，采取刺激患者忽略侧的活动，如冰块刺激偏瘫侧；对着镜子像

19、左看；重复训练有问题的ADL；将物品置于患者偏瘫侧。 视觉空间失认visual-spatial agnosia：训练从多种物品中找出特定物品，对外形相似物体进行辨认。 空间关系辨认identify spatial relation ：进行分级活动。 空间位置interspace position：练习将钢笔放入水中。,知觉障碍的训练,目的消除不正常，不被社会接受的行为 创造合适的环境（稳定、限制的住所与结构化的环境是改变不良行为的关键） 药物：卡马西平 行为治疗：鼓励恰当行为，纠正不恰当行为,行为障碍的训练,4.言语功能障碍的康复,训练内容 失语训练； 构音障碍训练； 训练工具 复读机、写字板

20、、电脑软件、实物等,语言障碍的训练,（三）后遗症期康复治疗,继续强化日常生活活动能力的训练，提高其生活质量 矫形支具与轮椅的训练 肩吊带 腕手伸展矫形器 动态性踝足矫形器 职业训练 继续强化认知、心理等功能训练,伸腕夹板,固定腕关节； 防腕偏斜； 预防及矫正腕关节挛缩 缓解关节疼痛,五预 后,GOS是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理，残疾之严重程度分为5个等级该量表一般在颅脑外伤后至少半年才能评定。,格拉斯哥预后量表（GOS）,格拉斯哥预后分级（GOS） 1级（死亡D death） 2级（植物状态 PVS persistent vegetative state）无意识、无言语、无反应，可有自发性睁眼或闭眼，大脑皮层无功能。特点：无意识但仍存活。 3级（重度残疾SD severe disability）患者神志清醒，但生活不能自理，依赖他人照料，严重精神、躯体残疾。特点：有意识但不能独立。 4级（中度残疾MD moderate disability）患者不能恢复到原来的生活水平，但日常生活能自理。特点：残疾，但能独立。