肝胆胰脾—见习2016.ppt

1、滨州医学院烟台附属医院 曹庆勇,肝胆胰脾影像见习,线检查：显示较大钙化、结石及气体；X线血管造 影包括肝动静脉、门静脉造影 超声检查：无创，实时成像，肝病首选初筛技术 CT：分平扫、增强；增强分动脉期（25-30S）、门静脉期（50-60S）、平衡期（120S） 磁共振成像(MRI)：常用序列：T1WI、T2WI、MRCP、同反相位、DWI、MRS等，增强常用Gd-DTPA,一、影像学检查方法,肝脏疾病,二正常影像解剖,X线平片,选择性/超选择性动脉造影, 有创性操作 了解病变血供及血管情况/定性诊断 同时可用于治疗（介入性治疗）,数字减影血管造影,适应症: 腹部肿瘤、血管性病变,肝 脏 肝动

2、脉造影的正常表现, 动脉期: 显示肝A及各级分支由粗渐细, 走行自然、规则、边缘光整 实质期: 肝脏密度呈普遍均匀性增高 静脉期: 肝内静脉 肝右、肝中、肝左 静脉 第二肝门 下腔静脉,肝动脉造影：动脉期、毛细血管期、实质期,选择性腹腔干造影,肝癌介入术前及术后造影,CT,CT扫描方式,CT平扫 CT增强扫描,CT增强扫描,目的：,提高正常肝组织与病变的CT密度差， 利于发现平扫不能显示的病灶 (detection) 帮助鉴别病灶的性质 (characterization) 显示肝脏的血管解剖 (vascular anatomy),Bismuth(1982)：1-尾叶，2-左外侧上亚段，3-左

3、外侧下亚段，4-左内侧亚段，5-右前下亚段，6-右后下亚段，7-右后上亚段，8-右前上亚段。,正常肝脏CT平扫,17,正常肝脏增强,正常肝脏增强CT（图）,肝动脉,门静脉,胆总管,第一肝门的结构,第一肝门,肝静脉（左、中、右）注入下腔静脉,第二肝门,胆囊层面,磁共振检查,T1WI,T2WI,T2WI,T2WI,COR-T2WI,FS-T2WI,DWI,肝脏基本病变表现,肝的大小与形态异常 肝的边缘与轮廓异常 肝的弥漫性病变 肝的局灶性或占位性病变 肝血管异常,32,一、肝细胞癌,【临床与病理】 病理分型：巨块型、结节型、弥漫型 弥漫型：结节较小，密布全肝 巨块型：肿块直径5cm，最多见，形态不

4、规则 结节型：肿瘤直径5cm，类圆形 小肝癌：单一结节，直径3cm或二个结节瘤径之和3cm,原发性肝癌,33,病理-CT关联,肝实质 门脉供血为主 (75-80%),肝癌 肝动脉供血为主,强化较弱,明显强化,动脉期高密度,门脉期低密度,动脉期,明显强化,强化程度 明显下降,门脉期,肝顶部结节型肝癌,肝细胞癌（图）,肝细胞癌（图）,原发性肝癌 a.平扫，显示肝左叶边缘凹凸不平巨大低密度肿块；b.动脉期，肿瘤不均匀高密度强化，可见病理血管，周围肝实质未见强化；c.门脉期，周围肝实质明显强化，肿瘤实质强化程度迅速降低；d.右叶肝癌MRI平扫，T2WI肿块呈稍高信号.,肝癌,肝细胞肝癌,肝癌肝动脉造影

5、,多发结节型肝癌,门脉受累改变,肝癌门脉癌栓,普美显延迟扫描呈低信号,二、肝内胆管细胞癌,胆管细胞癌,肝转移瘤,肝转移瘤（图）,肝多发多血供转移瘤,肝转移瘤（图）,56,结肠癌肝内转移,动脉早期,门脉期,动脉晚期,肝海绵状血管瘤（图）,肝海绵状血管瘤（图）,肝血管瘤,动脉期,静脉期,延迟期,61,63,灯泡征,肝海绵状血管瘤（图）,肝囊肿（图）,平扫,平衡期,多囊肝,肝脓肿,肝脓肿,平扫,动脉期,静脉期,72,肝硬化【CT表现】,肝脏大小改变 早期肝脏可增大 中晚期肝叶增大和萎缩，肝各叶大小比例失调 尾叶、左叶外侧段增大，右叶、方叶萎缩 部分也表现右叶增大，左叶或尾叶萎缩 肝脏形态轮廓的改变

6、肝边缘显示凹凸不平（结节再生和纤维化收缩） 部分肝段正常形态消失,73,肝裂增宽，胆囊外移继发性改变 脾大 门静脉高压，侧支循环形成：脾门脾周、胰周、贲门胃底、食管下段及腰旁静脉血管增粗扭曲 腹水,肝硬化【CT表现】,74,75,门静脉扩张并左干血栓形成 （箭头示向前外移位的胆囊）,肝硬化（图）,76,脾周静脉曲张,肝硬化（图）,77,贲门胃底静脉曲张,肝硬化（图）,78,结节性肝硬化并肝癌,肝硬化（图）,肝硬化（图）,肝硬化（图）,肝硬化（图）,肝硬化侧支循环,肝硬化（图）,85,肝硬化（图）,a. CT平扫，肝明显变形，边缘凹凸不平，左、尾叶增大，右叶缩小，肝周围可见带状水样密度区为腹水；

7、b. MRI T2WI，肝变形，肝实质内可见混乱的细小网格结构,脂肪肝（图）,脂肪肝（图）,脂肪肝增强,胆道疾病,胆道系统解剖（示意图）,检查方法： 线检查：显示胆道阳性结石、囊壁钙化及囊内气体； X线造影包括： 口服胆囊造影：的: 了解胆囊的形态和功能 术后经引流管（T管）造影：目的：显示胆管的形态及通畅情 况，是否残留结石，是能否拔管的重要依据 内镜逆行胰胆管造影 (ERCP）：十二指肠内窥镜把导管经壶腹逆行插入胆总管内，注入对比剂，对胆道系统进行显示 经皮肝穿刺胆管造影 (PTC）：用于梗黄的诊断及鉴诊,超声检查：无创，实时成像，胆道疾病首选技术 CT：分平扫、增强；多方位重建，对胆道系

8、统疾病的解剖定位、诊断及鉴诊有重要价值 磁共振成像(MRI)：除上述外，T2WI清晰显示胆管，显示胆管壁及腔内小病变方面具有优势。 磁共振胰胆管成像 (MRCP）：无创，显示胆道系统形态及充缺,口服胆囊造影,术后“T管”造影,磁共振胰胆管成像（MRCP）,利用MR水成像原理，将含水较多的胆管、胰管显示，并重建为二维或三维立体图像，能清晰地显示胆、胰管的空间结构,磁共振水成像是真正的无创性造影检查,内镜逆行胆胰管造影(ERCP),判断梗阻性黄疸的部位、原因 诊断十二指肠壶腹部、胰腺疾病有一定价值 可取得组织学标本进行病理学诊断 能进行一些治疗处理，如取石、安放支架、括约肌切开术等,经皮肝穿胆管造

9、影（PTC）,USG、CT、MR等不能确诊有胆管梗阻 或发现有梗阻，施行PTC进一步明确梗阻的部位、病因 需要进行胆汁引流以解黄的病例,正常ERCP（图）,胆囊正常CT（图）,胆囊结石,总胆管末端阴性结石,胆总管阳性结石,胆囊高密度结石,胆囊多发低密度结石,胆系结石症（图）,肝内胆管结石,胆系结石症（图）,胆囊石合并胆总管石,胆系结石症（图）,胆总管结石（“靶征”、“新月征”）,胆总管阴性结石,结石嵌顿,胆系结石症（图）,MRI：T1WI和T2WI均呈低或无信号,胆石症（图）,116,急性胆囊炎（图）,急性胆囊炎,Chronic cholecystitis,慢性胆囊炎,121,慢性胆囊炎合并胆

10、囊石,慢性胆囊炎 （图）,胆囊癌(腔内型),胆囊癌,胆囊癌（厚壁型）,124,胆囊壁不规则增厚,胆囊癌（厚壁型）,胆囊癌弥漫浸润型,127,胆囊癌伴胆囊结石,128,胆管癌,【临床与病理】 胆道恶性肿瘤第二位 男性多见 男:女=22.5:1 好发年龄50-70岁 起病隐匿 右上腹疼，逐渐出现黄疸、消瘦 上段胆管癌：包括左、右肝管、汇合部、肝总管的肿瘤，也称肝门部癌 中段胆管癌：指肝总管胆囊管汇合部以下至胆总管中段的肿瘤 下段胆管癌：为胆总管下段、胰腺段和十二指肠壁内段的肿瘤 上段胆管癌占肝外胆管癌50%,130,胆管癌【影像学表现】,X线 PTC和ERCP均可直接显示胆管癌的部位和范围 CT

11、平扫： 上段癌：可见肝门肿块，伴肝内胆管扩张 中、下段癌：肝内和近段胆管扩张，扩张胆总管突然变小或中断处即为肿瘤部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块 增强：肿块早期增强不明显，而延迟扫描肿块密度增高为胆管细胞癌特征 转移：肝门和腹膜后淋巴结转移，肝转移,131,胆管癌【影像学表现】,MRI 比较容易显示胆管癌引起的胆管扩张 MRCP显示胆管扩张 扩张胆管末端的肿瘤表现为T1WI低信号、T2WI不均匀高信号的肿块,132,胆总管癌 胆总管腔内结节,胆管癌（图）,133,肝门区胆管癌 延迟扫描,胆管癌（图）,134,胆管肿瘤（图）,MRCP显示胆管下段明显狭窄，末端呈鸟嘴样变尖（箭头）,先天性

12、胆管扩张（五型）,胰腺疾病,检查方法： X线平片： 上消化道造影及低张力十二指肠造影： 胆道造影： 血管造影： 超声： CT： MRI： 超声、CT引导下胰腺细针穿刺活检：,正常胰腺CT增强检查（图）,正常胰腺MRI平扫（图）,包绕周围血管并肝转移,胰腺癌（图）,胰头癌：肿瘤密度较低，增强扫描有轻度强化。,双管征,胰腺癌（图）,磁共振胰胆管成像（MRCP） MRCP可见胰管及胆管均明显扩张，胆总管下端及胰管近端呈喙突状狭窄，表现为呈典型的“双管征”。手术证实为胰头癌,胰体、尾癌,胰尾癌,急性水肿型胰腺炎,急性胰腺炎（图）,急性坏死性胰腺炎,急性胰腺炎（图）,胰腺坏死，密度不均,急性坏死性胰腺炎

13、 小网膜囊脓肿，产气菌感染,急性胰腺炎（图）,急性胰腺炎治疗一月后，假性囊肿形成。,胰腺假囊肿,急性胰腺炎（图）,慢性胰腺炎,158,慢性胰腺炎,脾疾病,检查方法： X线平片： 胃肠道造影： 血管造影： 超声： CT： MRI：,脾大,副脾,脾梗死（图）,脾梗死（图）,脾囊肿,脾血管瘤,A-phase,V-phase,脾淋巴瘤（图）,脾淋巴瘤,脾破裂,脾破裂,典型病例,关于肝血管瘤，不正确的是： A、女性多于男性 B、肉眼呈紫红色，质地较软 C、一般有包膜 D、瘤内呈囊状或筛状，犹如海绵 E、是最常见的肝脏良性肿瘤,肝细胞癌的病理学分型不包括： A、巨块型 B、结节型 C、弥漫型 D、混合型

14、E、小肝癌,关于肝癌，说法不正确的是： A、肝癌大体分巨块型、结节型和弥漫型 B、肝癌可浸润性或膨胀性生长 C、肝癌常形成种植转移 D、约90%的肝癌患者合并肝硬化 E、肝癌易形成门静脉或下腔静脉癌栓,我国肝硬化最常见的病因是： A、肝炎 B、酗酒 C、药物中毒 D、胆汁淤积 E、寄生虫,关于细菌性肝脓肿，错误的是： A、脓肿可单发或多发 B、脓肿可单房或多房 C、脓肿壁由炎性细胞及纤维肉芽组织构成， 周围肝实质内可见水肿 D、脓肿内可出现气泡 E、液化坏死后脓液多为巧克力色,我国肝癌病理协作组制定小肝癌的诊断标准中规定的单个结节最大的直径是： A、小于1.0cm B、小于2.0cm C、小于

15、3.0cm D、小于4.0cm E、小于5.0cm,脾大最常见的原因： A、门脉高压 B、白血病 C、淀粉样变性 D、类肉瘤病 E、脾外伤,脾肿大的诊断标准是： A、上下12cm，前后5个肋单元 B、上下15cm，前后5个肋单元 C、上下14cm，前后6个肋单元 D、上下15cm，前后6个肋单元 E、上下14cm，前后4个肋单元,下列表现与急性胰腺炎无关的是： A、胰腺明显增大、脓肿形成 B、胰腺边缘模糊不清 C、肾前筋膜增厚 D、胰腺假性囊肿 E、胰腺内钙化,关于肝血管瘤的描述不正确的是： A、病理上大多为海绵状血管瘤 B、平扫多呈低密度 C、增强扫描从病灶周边部开始强化 D、病灶边缘增强的

16、密度与同一层面的主动脉密度相似 E、与肝癌相比，血管瘤向病灶中心增强的速度较快,CT平扫时，正常肝内静脉和门静脉的密度一般： A、低于肝实质 B、高于肝实质 C、等于肝实质 D、略高于肝实质 E、高于或等于肝实质,哪项不是典型肝血管瘤的CT表现： A、平扫呈低密度 B、增强早期病灶边缘强化 C、增强区域逐渐向病灶内弥散 D、延迟扫描病灶呈低密度改变 E、充填时间常与病灶大小有关,关于肝囊肿的CT表现，错误的是： A、单发或多发 B、圆形水样密度 C、平扫囊壁一般不显示 D、边界锐利光滑 E、增强扫描囊肿内无强化，囊壁强化而显影,“双管征”是指扩张的： A、门静脉和肝动脉 B、肝内胆管和胆总管 C、胰导管和肝内胆管 D、胆总管和主胰管 E、脾静脉和肠系膜上静脉,慢性胰腺炎具有诊断特征性的CT表现： A、胰腺增大 B、胰腺萎缩 C、胰管扩张 D、局部软组织肿块 E、胰腺和胰管钙化,进行性梗阻性黄疸患者增强扫描，胰头部出现不规则低密度区，高度怀疑： A、急性胰腺炎 B、假囊肿形成 C、扩张的胆总管 D、胰腺癌 E、正常胰腺,哪一项不是胰腺癌的改变： A、胰头增大 B、局部肿块 C、胰腺周围脂肪消失 D、胰管不规则钙化 E、胰腺周围血管受包裹,女性，35岁，右上腹隐痛，CT示肝内低密度灶，增强早期边缘强化明显，延迟扫描呈等密度，诊断为： A、肝癌 B、肝血管