牙周病的手术治疗

1、牙周炎治疗的总体目标oo控制菌斑、消除炎症恢复牙周组织的功能nnnn恢复或改善天然牙的咀嚼功能修复缺牙调整咬合关系（正畸、调牙合等）纠正不良咬合习惯（夜磨牙、牙等）o恢复牙周组织的生理形态o牙龈、骨、牙齿的邻接关系维持长期疗效、防止复发o牙周常规治疗程序o 基础治疗阶段再评价ooo牙周手术治疗阶段periodontal surgical修复治疗阶段维持疗效阶段/牙周支持治疗Reevaluationa proper standard of oral hygiene still bleeding on probingno significant reduction of the probing d

2、epths periodontalsurgery(inordertogainaccessto rootsurfaces)再评价(Re-evaluation)o 良好的口腔卫生o 仍有探诊o 没有明显的探诊深度的降低牙周手术(以便在直视下清创)牙周手术Periodontal Surgeryo牙周病的手术治疗o膜龈手术手术时机o 基础治疗后至少1-3个月o 全面牙周检查，再评价后决定手术禁忌证o 局部炎症明显o 病因（创伤、不良习惯、不良修复体等）未消除o 患者不配合（菌斑控制不佳、吸烟者）o 患有全身疾病且未得到控制者（糖尿病）或全身病情不能接受外科手术者（血液性疾 病、半年内发生心血管意外等）

3、第一节 牙周病的手术治疗经历了三个发展阶段:o切除性手术 (resective surgery)n 牙龈切除术 （1900s, Robicsek)n 翻瓣手术 (1912, Neumann; 1918, Widman)重建性手术 (reconstructive surgery)n 目的不是消除牙周袋，而是使之变浅，重建胜利外形n 改良Widman 翻瓣术（1970s, Ramfjord & Nissle)o n改良翻瓣术o再生性手术 (regenerative surgery)（1982, Nyman；1986，Got low）nnn植骨术根面处理引导性牙周组织再生术 （guided tiss

4、ue regeneration， GTR)细胞生长因子no成形及美学手术（为美学修复、膜龈手术）一、牙龈切除术 Gingivectomyis the excision of the soft tissue wall of a pathologic periodontal pocket in order to restorethe physiologic form of the gingival.用外科手术的方法切除病理性的牙周袋壁，重建牙龈的生理外形。一、牙龈切除术 Gingivectomy用外科手术的方法切除病理性的牙周袋壁，重建牙龈的生理外形。（一）适应症o 牙龈增生肥大，形态不佳或形成假

5、性牙周袋（龈袋），经基础治疗不能消除者o后牙区中等深度（4mm）的骨上袋n 袋底未超过膜龈联合n 附着龈宽度足够者o 龈瘤或妊娠性龈瘤o 冠周龈组织覆盖正位萌出牙（二）手术步骤和操作要点步骤：.5.6.消毒和麻醉定点牙龈切除 清创、止血上牙周塞治 (periodontal dressing)术后护理2. To identify the bottom of the pocket: 3. Gingivectomy刀刃与牙长轴成45 度刀刃在距袋底线的根方1-2mm 处4. Scaling, debridement, recontouring of the gingiva and co

6、ntrolling of bleeding5. Periodontal dressing牙周塞治(periodontal dressing)是用于牙周手术治疗后的一种特殊敷料。具有保护伤口、避免术后感染、防止术后暂时固定个别轻度松动牙等作用。o种类：n 含丁香油塞治剂n 不含丁香油塞治剂、减少疼痛、6. 术后护理nnn术后暂不刷术区漱口液：2-3次/天，帮助菌斑控制塞治剂应保持 14 天（1 周复诊，检查创面愈合情况，并更换塞治剂）高频电刀切龈特点：o 术中少，手术视野清晰o 适用于个别牙龈的切除注意事项：o 严禁接触而损伤牙槽骨o 避免接触牙体组织而刺激牙髓（三）对牙龈切除术后愈合及其的评价

7、oThe epithelialization of the gingivectomy wound is complete within 7-14 days following surgery.Complete healing takes 4-5 weeks.Exposure of the root surfaces : root caries and hypersensitivityFront teeth: esthetic concernsooo（三）对牙龈切除术后愈合及其的评价o术后 5-14 天牙龈上皮完全覆盖创面，临床检查牙龈外观恢复正常。ooo化、完全修复需要4-5周。真正的上牙周炎

8、牙龈切除，造成牙根面的暴露:过敏前牙根面暴露，临床牙冠变长，影响美观o less frequent used in treatment of periodontitiso Indication of gingivectomy:n gingival hyperplasian abnormal gingival contours (gingivoplasty)oo在牙周炎治疗中已很少使用。切龈术的适应证n 牙龈增生n 牙龈形态异常对牙龈形态异常进行的修整手术称为-牙龈成形术(gingivoplasty)二、翻瓣术 flap OperationOpenflapcurettage，在直视下清创o Wi

9、dman 翻瓣术 (Widman flap, Widman 1918)o 改良Widman 翻瓣术(modified Widman flap operation, Ramfjord & Nissle 1974)翻瓣术的适应证o 经过基础治疗后，牙周袋仍然 5 mm 且BOP (+) 者o 牙周袋形态复杂，基础治疗不能彻底清除炎性组织者o 有骨下袋形成，需要作骨修整或牙周再生性手术o 根分叉病变(一) Widman flapo a mucoperiosteal flap designo removing the pocket epithelium and the inflamed connect

10、ive tissueo recontouringthealveolarboneo apicaldisplacementoftheflap切除牙周袋内壁及其结缔组织，彻底清洁根面， 并修整牙槽骨的外形, 将龈瓣覆盖至牙槽嵴顶处。(一) Widman flapoooo粘骨膜瓣切除牙周袋内壁及其炎性结缔组织，彻底刮净根面修整牙槽骨的外形将龈瓣覆盖至牙槽嵴顶处作松弛切口作水平切口，去除袋内上皮及其炎性结缔组织骨外形修整瓣的冠端复位至牙槽嵴顶出处(二) modified Widman flapoperationCompared with Widman flap,o no recontouring the

11、 alveolar boneo no apical displacement of the flapare made in modified Widman flap operation.(二) modified Widman flapoperation与 Widman 翻瓣术相比，改良Widman翻瓣术o 不修整牙槽骨外形o 不作龈瓣的根向移位手术步骤和操作要点步骤：消毒和麻醉切口翻瓣刮治和根面平整1)2)3)4)5) 冲洗、止血6) 软组织瓣复位、缝合7) 上或不上牙周塞治 8)术后护理（术后3个月内不能探牙周袋）切口o第一切口又称内斜切口第二切口又称沟内切口第三切口(internal be

12、veled incision)o(intracrevicular incision)o又称牙间水平切口Internal beveled incision距龈缘 0.5 - 1 mm 处进刀，刀刃与牙长轴呈 010 直抵牙槽骨嵴顶。将彻底地切除袋内壁的上皮和肉芽组织。Intracrevicular incision切口从牙周袋底切入至牙槽嵴顶附近。将欲切除的袋壁组织与牙面分离。A third incision刀片从第一切口处插入，刀刃与牙长轴垂直，尽量靠近牙槽嵴顶，将欲切除的袋壁组织与牙槽骨分离。Suture清创刮治和根面平整后，软组织瓣复位、缝合。(三)翻瓣术后组织的愈合Healing fol

13、lowing flap surgeryo soft tissue recessiono crestal bone resorptiono bone repairmayoccur in a deep infrabony lesiono newly formed long junctional epithelium on the root-reduction of periodontal probing depth(三)翻瓣术后组织的愈合Healing following flap surgeryo 软组织退缩o 在较深的骨内袋可能有牙槽骨的修复再生o 牙槽嵴顶常有吸收、高度降低o 术后一般是新形

14、成的长结合上皮在根面的附着，因此使临床牙周探诊深度的降低牙周愈合治疗前术后将牙龈瓣尽量复位至原来的位置。术后愈合情况术后理想的牙周组织愈合方式牙周新附着新附着(new attachment)通过牙周膜中的前体细胞分化和再生，有新的牙周韧带，牙骨质和牙槽骨的形成。牙周韧带重新附着到牙根面，一端埋入新生牙骨质内， 另一端与新生的牙槽骨相连，由此形成新的有功能的牙周支持组织。四、牙周再生性手术Regenerativeprocedureo植骨术 (Grafting procedure, 1960s)o根面处理 （root surface conditioning, 1970s）o引导性牙周组织再生术

15、(guided tissue regeneration, GTR, 1980s )o生长因子 (growth factors)（一）植骨术Graftingprocedure用于植骨的材料：oooo自体骨 （autogenous grafts）异体骨 （allografts） 异种骨 （heterografts）人工合成材料 （alloplastic materials）nnnHydroxylapatite (HA)betatricalcium-phosphate Bioactive glass植骨术对牙周再生的作用评价o mainly from case reportso new bone f

16、ormationo controlled clinical studies and histologic evidence of new at achment are limited植骨术对牙周再生的作用评价o 主要是一些个案报道o 植骨术后有新骨的形成o 缺乏临床对照研究和组织学证据证明有新附着的形成（二）根面处理 Root surface conditioning生物学基础:oRemoval of bacterial deposits and endotoxins in the cementum is essential for improving root surface biocamp

17、atibility, enhancing cellular response and thereby formation of a new connective attachment.Demineralization of the root surface, exposing the collagen, would facilitate the deposition of cementum by inducing mesenchymal cells in the adjacent tissue to differentiate into cementoblasts.o（二）根面处理 Roots

18、urfaceconditioning生物学基础:去除根面牙骨质中的细菌沉积物和内毒素，对提高根面的生物相容性，促进细胞反应，从而形成新附着非常重要。使根面脱矿，暴露胶原纤维，诱导周围组织的间质细胞分化成造牙骨质细胞，有利于牙骨质的再沉积。oooTetracycline 水溶液（去除玷污层、根面轻度脱矿暴露胶原纤维、抗菌、抑制骨吸收和胶原酶形成，与牙骨质有亲和力，可缓释）EDTAn 作用：去除玷污层；根面轻度脱矿，暴露Sharpey纤维；n 涂擦根面2-3min其它:n 枸橼酸(citricacid)o pH=1oo根面处理对牙周再生的作用评价oHistologic evidence of ne

19、w connective tissue attachment and bone formationControlled clinical trials failed to show any improvements in clinical conditions compared withcontrols.o根面处理对牙周再生的作用评价o 组织学证明，通过根面处理牙周缺损部位有新骨和新附着的形成。o 临床对照实验观察，实验组的临床指标并不优于对照组。（三）引导性牙周组织再生术guided tissue regeneration, GTRo 定义利用生物相容性膜，置入牙周缺损区的根骨面，隔离牙龈与

20、牙根接触，阻挡结合上皮长入根面，让牙周膜内前体细胞冠向迁移、增殖，分化形成新生牙周组织，建立牙周新附着。o 生物学基础Melcher (1976): “The cell which repopulate the root surface after periodontal surgery determine the nature of the at achment that willform.”Epithelial cellCells from the gingivalconnective tissueCells from the boneCells from the periodontal

21、ligamentRegenerating thelost periodontal attachmentBone fillBone resorptionLong junctional epitheliumo GTR的原理A membrane is placed over the curet ed root surface in order ton prevent gingival connective tissue to contact the root surface during the healingn to provide a space for growth of periodonta

22、lligament tissueo 原理用生物相容性的膜作为屏障，覆盖在翻瓣术中暴露的牙根面和牙槽骨面上，从而nnn阻止龈瓣接触根面阻止上皮和牙龈结缔组织细胞占据根面在生物膜和牙根面之间形成一个间隙，为牙周膜细胞的分化、生长提供空间o Biocompatible barrier membrane1. 不可吸收性膜 Non-bioabsorbable membrane (1980s)n 聚四氟乙烯polytetrafluorethylene (e-PTFE), Gore-TexBioabsorbable membrane (1990s) collagenpolylactic acid2.可吸收性

23、膜nnn胶原聚乳酸乳酸-乙酸共聚膜copolymers of polylactic acid andpolyglycolic acido Biocompatible barrier membrane1. 不可吸收性膜 (1980s)n 聚四氟乙烯Gore-Tex 2.可吸收性膜 (1990s)胶原 BioGuide , BioMend nnnAtrisorb 聚乳酸乳酸-乙酸共聚膜o GTR适应证n intrabony defects2&3walldeepandnarrowdefectsn Furcation involvementmandibulardegreeIIfurcationo1)手

24、术步骤消毒和麻醉2)3)4)内斜切口和垂直松弛切口（两侧延伸至 1-2 个牙） 翻瓣刮治、根面平整5) 放置并缝合固定生物膜6)7)8)软组织瓣复位、缝合4-6 w. 拆线（6 w. 取出不可吸收性膜） 术后护理nn术后4周不刷术区牙齿chlohexidine 4-12 w. n术后 3 m. 不作牙周探诊和龈下刮治 marginal incisions vertical releasing incisions buccal and lingual full thickness flaps barrier membrane completely cover the defect extend at least 3 mm on the bone beyond the defect margin suturing with a good closure the borde