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文档简介

1、脑瘫康复训练登记表姓 名性别男 女出生年月年 月所属福利院养育方式机构集中供养家庭寄养 其他所 长联系电话是否伴有其他残疾视力 听力 语言 精神诊断 诊断结果： 智商（IQ）： 社会适应行为（DQ）：诊断机构： 诊断时间： 年 月 日既往治疗及康复情况 1.药物治疗 4.手术治疗 2.传统方法 5.其他 3.康复训练其他需要说明的情况：（如有无癫痫等）康复医师（员）签名： 登记日期： 年 月 日脑瘫康复训练评估姓名领域编号项 目初期中期末期月 日月 日月 日运动功能1头部控制（抬起、竖直、活动） 4个月2翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化 7个月3坐起（卧位到坐位变化） 8个月4坐位移动（床、便器、轮

2、椅间） 8个月5爬（双手、双膝支撑爬行3米） 10个月6站起（坐位到立位变化） 12个月7步行（平地上行走10步） 20个月8上下台阶（15cm 台阶，三级） 2岁9伸手抓、放物体 5个月10捏取物体（直径1厘米小物体） 10个月运动功能合计分数：生活自理11进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下） 22个月12穿脱上衣（包括帽子、围巾） 3岁13穿脱下衣（包括鞋、袜） 3岁14洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头） 2.5岁15大小便（脱裤、使用便器、便后清洁） 3岁生活自理能力合计分数：社会适应16理解（对语言、手势、图示的理解） 9个月17表达（通过语言、手势、图示的表达） 20个月18使用辅助器

3、具（轮椅、假肢、矫形器）19参加集体活动或上学（院内和学校活动） 3岁20协助院内工作（三种以上的工作或劳动） 7岁21参加社会活动（使用公共设施、购物等） 7岁社会适应能力合计分数：整体评估分数：评估人员签名：评估说明：*：项目1 活动自如3分，能抬头，但不稳2分，短时间抬头1分，不能抬头0分。* *：项目213 独立完成3分，少量帮助2分，大量帮助1分，完全帮助0分。*：项目1421 能2分，部分能1分，不 脑瘫康复训练计划姓名主要问题：1. 2. 3. 康复训练目标：经过三个月康复训练，预期达到：1.功能改善 2.生活自理能力提高 3.社会交往能力提高 4.其他方面 康复训练项目：针对主要障碍和困难，确定的康复训练项目为：1. 2. 3. 4. 康复训练方式：1.运动疗法2.作业疗法3.语言疗法4.多感官疗法5.感觉统合疗法6.引导式教育7.传统疗法8.水疗计划制定人：训练执行人：训练日期：评 估 和 总 结姓名中期评估：评分：初次评分 ，中期评分 ，提高分数（初次至中期）为 。康复训练执行情况小结，儿童功能有否改善，存在哪些问题，如何解决？ 评做人 日期 末期评估和总结：评分：末期分数 ，初次至末期提高分数 。 康复训练效果：显效 有效 无效 。（训练效果提高15%以上为显效，训练效果提高

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