2017病历书写讲座.ppt

1、全军肿瘤研究所 谢启超副主任医师 副教授,病历的书写,2,3,Company Logo,一、概念,病历（medical record）是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历是反映患者的病情变化（发病情况、病情演变）、诊断过程、治疗效果、医生思考过程和预后判断的诊疗记录。,病历可以反应出作为一个医生，面对患者的时候，你看到了什么，没看到什么，想到了什么，没想到什么，做了什么，没做什么，它既可以反应出你医疗水平的高低，也可以反

2、应出你的医德、你的工作态度、甚至你的修养等等！,二、病历书写的重要性,（一）病历是病人病情发生、发展、演变全部经过的真实记录。 （二）病历是医生在诊断、治疗工作中的一份全面的记录和重要依据。,（三）病历是医生整理临床实践经验，进行科学研究的重要资料。 （四）病历具有法律意义，为职业病、工伤、意外死亡等鉴定提供真实可靠的素材。 （五）病历的记录水平是评价个人和单位医疗水平的重要指标。,香港电影中经常出现这样一个经典镜头，警察抓到坏人后，出示警察证件，然后说道：“你有权保持沉默，但你所说的每一句话都将可能成为呈堂证供。”,“你有权随便写，但你所写的每一句话都将可能成为呈堂证供。”,真实案例回顾,2

3、008年10月20日，产妇杨丽资因分娩入住福建省晋江市医院。2008年10月20日下午14点50分顺产了一活男婴，产妇于2008年10月20日18点55分死亡。死亡后患者家属和医院进行了一场旷日持久的艰难的诉讼！,小结,病史采集记录不准确； 无签名或者签名不全面； 姓名错误； 查体不准确； 时间记录不准确；,68万,244.8万,三、病历书写的基本要求,（一）内容真实、客观、准确、及时 病历编写要严肃认真，要客观的如实地反映疾病。 （二）格式规范,项目完整 病历编写要按规定的内容和格式书写，是医生必须掌握的一项技能。,（三）表述准确，用词适当 要使用规范汉语和通用医学术语，力求精炼、准确。 （

4、四）字迹工整，签名清晰 字迹要清晰、规整，不可潦草、涂改。记录结束时要签全名，以示负责，写明记录日期、时间。 （五）审阅严格、修改规范 下级医生书写病历应有执业资格的上级医师进行严格审阅和修改及签名。修改时应按要求进行。,四、病历书写相关 注意事项,首 页,诊断书写规范,若感染系统确认有院内感染、必需填写,若出院时病理结果未出，可写“结果暂未出”,首 页,注：所有项目填写完整、准确！,注意次数的计算,入院记录,注： 一般项目填写完整、准确, 注：入院记录应在24小时内完成。,尿尿尿不出尿来3天！ 屁股上长了一个大包2月 确诊肺癌手术后化疗6周期后5年，肝转移术后介入治疗后4年，咳嗽、咳痰伴呼吸

5、困难1月，外院确诊肺癌复发3天,入院记录,注： 入院24小时内完成签字,写到具体区县,入院记录,病程记录首次病程记录,注：首程需上级医师审签,注：首程应在入院后8小 时内完成。,姓名：刘某，性别：女，年龄：35岁，ID号：02388457 住院号：547892 费别：城乡医保 入院日期：2008926 16：45 病例特点: 1、患者女性，35岁，因“转移性右下腹疼痛7小时”入院，末次月经2008年9月20。 2、发病经过：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。 3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。

6、4、查体：T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。 5、辅助检查资料：（1）血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.11 （2）尿常规:淡黄、RBC02，WBC()，HCG（-）。（3）B超:阑尾炎声像，盆腔少

7、量积液。,初步诊断 急性化脓性阑尾炎。 诊断依据：1转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。 鉴别诊断：宫外孕破裂出血：育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。 诊疗计划: 1、立即完善术前检查及术前准备； 2、急诊(阑尾切除)手术； 3、术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。,1按规定书写主治医师查房记录(病危至少每天一次，病重至少每两天一次，

8、病情稳定每周至少二次)。 2主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 3按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少一次)；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见,注：首次上级医师查房入院后48小时内完成,病程记录上级医师查房记录,病程记录举例,2006-05-30，09：00 主任医师查房记录 今主任医师查房，分析患者病程短，但目前出血倾向较严重，伴发热，淋巴结肿大，骨髓像以幼稚淋巴细胞为主，末梢血象白细胞明显增高，亦见到幼稚淋巴细胞，同意诊断为急性淋巴细胞性白血病。患者现神志不清楚，颈项强直，Kernig征及Babinski征均

9、阳性，有出血倾向，考虑珠网膜下腔出血或脑出血，可行头颅CT检查进一步明确。现虽瞳孔变化不明显，但需警惕脑疝突然发生；治疗上出血情况按白血病一般出血情况处理，继续化疗，使用脱水剂，注意控制感染及维持水电解质平衡，向家属交代病情说明预后不良。 （医师签名）,记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果 按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次，病重至少每两天 一次，病情稳定至少每三天一次) 记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果 记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果 （例如抗生素的使用，更改，停用） 记录住院期间向患者及其近亲属告

10、知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名 普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成 会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的 病程中应记录会诊意见及执行情况,病程记录日常病程记录,有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成 有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名 已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录 输血或使用血液制品当天病程中应有输血病程记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应 抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成 抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢

11、救医务人员姓名及职称。 开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致 交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成 出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录,入院后72小时内完成！ 危重，有潜在纠纷的患者每次谈话后均可以签署谈话记录,其他记录医患谈话记录单,其他记录营养风险筛查表,入院后24小时内完成,=3分，请营养科会诊,其他记录输血疗效评价表,医保患者住院管理规范： 不许不假外出，不许挂床住院 医保患者病例中必需有医保卡复印件 管床医生需对参保人员进行身份核实并于身份证复印件上签字 自费、部分自费药品及诊疗项目须有患者签字、医生签字、科主任签字 （注：以上2-4项已纳入病历质控管理，参与病例奖

12、惩。） 相关病历文书资料管理： 抢救药品、血液制品项目审批表 单项材料超1000元项目审批表 10日内重复住院住院备案表 监护室超7日备案说明 （注：以上3-4项需写书面申请，一式二份，医保办盖章备案。） 住院费别及出院带药（需知）： 住院医保待定患者在入院3日内未确认者系统将自行将费别更改。 出院带药：药品处方不允许超量：常规为7天，部分慢性疾病为14天。以第一诊断为主的出院带药不能超过5种，同种类型药品不能超过2种。,病历书写医保病历,Company Logo,单项否决项目,无入院记录；或入院记录未在入院后24h内完成；或非执业医师书写。 无首次病程记录或未在患者入院后8h内完成。 无上级

13、医师首次查房记录或未在患者入院后48h内完成。 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24h内完成。 缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24h内完成。 有涂改或伪造行为。 首页医疗信息未填写。,需要特别注意的几个问题,Company Logo,1、规范执行病历签名,所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）,Company Log

14、o,2、病人请假离院的病历记载问题,原则上不允许，但面临现实问题 患方书写“离院期间责任自负”的法律价值 最可靠的记载方式： 1.一切后果责任自负； 2.不出现“医院或医生同意*”； 3.反复劝说无效；,举例：高血压患者，不稳定性心绞痛住院，夜间请假回家，心源性瘁死。医院应承担疏于管理的责任，但是死者直接原因是自身疾病，不同于医疗事故导致患者死亡的情形，所以，医院只应承担与其过失相适应的部分赔偿责任。,Company Logo,3、使用外购药品的病历记载问题,原则上不用外购药品，但面临现实问题 仅仅签署“一切责任自负”是不够的 注意病历中要体现出对药品的形式审查 最可靠的记载方式： 1.患者出

15、现一切后果责任自负； 2.该药品“非用不可”； 3.做到力所能及的审查，如外包装、药物性状等。,Company Logo,4.由谁签字的问题,一般应当由患者本人签署同意书 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。（由签署授权委托书的家属签字） 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,我院病历常见问题,1、质控科2012年7月6日2012年7月16日共抽查网上病历204份，检查出问题条目数551条，问题比例2.70条份。现将具体问题统计通报如下：,

16、入院记录存在问题：468条，占59.09%。 1.病人的一般项目填写不全或错误141份。,2.主诉不简明扼要或缺部位等21份。,3.现病史与主诉不相符、缺疾病的演变情况、病人发病以来的一般情况等记录不全92份。,4.既往史记录不全或互相矛盾29份。,5.个人史记录不全或错误33份。,6.婚姻史、月经史、生育史记录不全或错误29份。,7.家族史记录不全59份。,病程记录存在问题：259条,占29.75%。 1首次病程记录存在问题96条。 病例特点描述不充分，完全拷贝现病史、体格检查、辅助检查内容40份。,首次病程记录中的诊断不规范或与入院记录的初步诊断不一致3份。,诊疗计划不具体或缺执行时间等6份。,首次病程记录未按时完成2份。（单项否决）,2上级医师查房记录：46条。 首次上级医师查房记录拷贝首次病程记录，无上级医师的具体意见6份。,上级医师查房未审签15份。,缺首次上级医师查房记录或首次上级医师查房