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母婴保健技术服务人员资质认证申请表申 请 人 姓 名申 请 母 婴 保健 技 术 服 务资质认证项目执业机构名称申请时间四 川 省 卫 生 厅 制.填 表 说 明1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查的人员向省级卫生行政部门申请办理母婴保健技术服务考核合格证时专用。2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。如产前诊断-临床 遗传咨询，产前诊断 -超声，产前诊断 - 实验室技术细胞遗传 ;产前筛查 -临床 ,产前筛查 - 实验室技术 ;新生儿疾病筛查 - 听力筛查检测等。3.表 1 中“学历”填写最高学历， “技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作简历”及“相关法律知识及专业理论技能培训考核情况” 填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。.表 1 技术人员简况姓名性别年龄工作单位医院学历毕业医学院校所学专业照 片技术专科技术职称目前从事专业岗位工作年限本人工作简历相关法律知识及专业理论 技能培训 年月日年月日到单位参加培训 , 考核合格考核情况.表 2审查意见医疗保健机构审查意见负责人：（公章）年月

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