高血压脑出血的微创外科治疗.ppt

1、高血压脑出血的微创外科治疗,人类死亡的三大杀手,癌症 冠心病 脑血管病,脑血管病的分类,出血性卒中(15%25%) 蛛网膜下腔出血(SAH) 脑出血(CH) 缺血性卒中(75%85%) 短暂性脑缺血发作(TIA) 可逆性缺血性神经功能缺失(RIND) 进展性卒中(PS) 完全性卒中(CS),高血压脑出血微创治疗,软通道穿刺-治疗高血压脑出血,概述,1、高血压动脉硬化晚期病理改变 2、年龄：50岁左右高峰 3、性别：男多于女 4、病理：黍粒状微动脉瘤破裂，豆纹动脉最多 见 5、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、脑干 6、病理生理：,颅高压和局部压迫,相应临床症状体征,脑出血 形成半影区 解除压迫

2、 保留神经功能,临床表现,取决部位和血肿量,诊 断,病史 体征 辅助检查 CT:定位,高血压脑出血的分级,级：轻型，病人意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫。 级：中型，完全昏迷，完全性偏瘫，两瞳孔等大或仅轻度不等。 级：重型，深昏迷，完全性偏瘫及去脑直，双瞳散大，生命体征明显紊乱。,手 术 适 应 症,（1）部位：浅部出血,如皮质下，壳核及小脑出血。 （2）量 ：大脑半球30毫升，小脑出血10毫升 （3）意识状态：意识障碍轻微，缓慢加深。 （4）全身状态：无系统性疾病，如心，肺，肾等严重疾病. （5）年龄：,手术时机,早 期-24-48小时内 微创-钻孔引流 超早期-67小时内 开颅-血肿清除术,手术方

3、法,开颅血肿清除术 血肿部位不太深，出血量大，出血时间短，中线移位明显或有脑疝形成的病人。 穿刺引流法 血肿量不大，病人状态好，血肿稳定。,术后处理,控制血压 过高-再出血 过低-脑供血不足或心梗 控制颅内压增高 预防并发症 褥疮、水电失衡、肺感染、应激性溃疡等,病例-1,病例-2,病例-3,病历-4,病历-4,原则上应在病后6小时内（超早期）清除血肿。 但超早期手术存在活动性出血或再出血的危险. 用粉碎针粉碎血肿时，所用液体中加入少许肾上腺素，可以减少或防止再出血。,手术时机,可选择病情稳定者6-24小时内手术. 因其它原因未及时手术者， 15天内清除血肿仍有利于改善预后、缩短病程 起病3天

4、后，进入亚急性期，血肿液化完全、清除容易，罕有继发出血者.,（1）严格无菌。局部剃发，常规消毒，局麻，CT血肿中心定位，穿刺针长度合适。 （2）专用电钻，穿刺针送入血肿中心，退出钻芯，内径3mm不锈钢穿刺针牢牢固定在颅骨上，顶端用塑料盖帽封闭，侧孔接引流管抽吸血肿。,手术方法,（3）血肿部分或大部分呈液体状态，轻轻抽吸可抽出液体血肿； 血肿为完全或大部分为固态或半固态，应用振荡手法注入生理盐水在血肿腔内融出一小空洞，再应用针型血肿粉碎器粉碎部分血肿后注入液化剂液化引流。 （4）液化剂的应用 尿激酶/透明质酸酶/肝素,（5）液态为主的血肿，30ml血肿抽出1015ml即可，注入尿激酶24万单位1

5、-3次可清除剩余血肿。 （6）破入脑室者，破入一侧脑室者只穿刺血肿，破入双侧脑室且第三、第四脑室铸型者同时行对侧脑室穿刺引流 （7）血肿3060ml者，穿刺时可抽出30ml40ml左右，后注入肾上腺素、立止血（或单纯应用其中一种）彻底止血，稳定后再液化引流。,（8）大于60ml的血肿初次抽吸、粉碎、引流使血肿低于3040ml即可，每天23次液化引流可于2-3天左右清除全部血肿。 （9）出血以脑室内为主者，脑实质内出血（多指尾状核头部出血）小于10ml者只行脑室穿刺外引流，每日两次注入尿激酶液化后引流。 （10）准确定位、正确使用血肿粉碎器，恰当的止血与液化措施，可在穿刺后的30分至1小时内或24小时 内 清除全部血肿，达到最佳治疗效果。,病历-5,病历-6,病历-7,特点： 位置深在，重症者保守治疗死亡率高，易破入脑室，穿刺治疗对定位及穿刺方向要求高,丘 脑 出 血,适应证： 10ml、破入脑室的血肿，引起脑积水、颅内高压者，行单侧脑室穿刺。 10ml、未破入脑室的血肿，一般呈圆形或类圆形血肿，靶点选择在血肿中心位置。 10ml、破入脑室的血肿，先行血肿穿刺，再根据脑室内积血引流的情况，决定是否行脑室穿刺。,病历-8,适应证： 1大于30毫升 260ml、未破入脑室的血肿，选择靠近颅骨的血肿最大层面，单针穿刺。 36