胰十二指肠手术的护理查房.ppt

1、胰十二指肠手术护理,普外二科 何玉珍 2015-08-10,病情介绍,患者陶运虎，男，40岁，因“无痛性性黄疸20余天”拟“黄疸原因待查“于2015-07-08收住我院感染科，来时皮肤巩膜重度黄染，慢肝面容，无腹痛，给予保肝退黄及完善相关检查，07-08行上腹部B超检查示：胆囊肿大，肝内外胆管扩张；7月9日上腹部MRI,MRCP:胆总管下端占位，考虑胆总管下端癌；于07-10我科会诊转入进一步检查治疗， 7月11日CT提示低位梗阻性黄疸，提示胆总管下端癌。 我科继续给予保肝补液及完善术前检查 2015-7-22患者在全麻下行“胰十二指肠切除术（行Whipple切除）”，带回深静脉置管、静脉镇痛

2、泵、鼻肠管营养一根、胃肠减压管，左腹腔双套管引流管，右腹腔双套管引流管、保留导尿管。术后遵医嘱予持续心电监护，吸氧、补液、抑酶、营养支持等治疗。 2015-07-27病理提示：胰乳头状中分化腺癌，明确诊断胰腺癌。 2015-07-30大便可见霉菌提示霉菌感染给予氟康唑口服，08-06复查未见霉菌。 2015-08-02左上腹双套管引流出乳糜状液体，复查淀粉酶6595，考虑胰漏予以抗炎、补液、抑制胰腺液分泌、肠内营养支持并给予腹腔双套管生理盐水冲洗。 201508-06腹腔引流液培养提示ESBLs阳性（多重耐药菌感染）给予抗炎接触隔离中。,胰腺癌的手术方式,胰腺癌发病率在全世界范围内呈上升趋势，

3、外科治疗是目前唯一对胰腺癌有治愈可能的治疗措施。 胰十二指肠切除术(whipple手术)是治疗胰头癌、壶腹部恶性肿瘤包括胆总管中下的癌、壶腹周围癌、十二指肠恶性肿瘤等的主要手术方式之一，是一种复杂且创伤很大的手术，腹部切除范围包括部分胰头、远端胃、十二指肠、空肠上端、胆囊和胆总管，同时清除相关淋巴结，再行肝总管、胰、胃与空肠重建消化道口,手术方式：胰十二指肠切除术,胰腺解剖图,十二指肠解剖,十二指肠、胰腺、胆囊解剖,胰十二指肠切除术适应症,胰腺癌多位于胰腺的头部，临床上常称为胰头癌。,适应症,壶腹部癌是指发生在胆总管的最下段和十二指肠乳头的恶性肿瘤。,胰十二指肠切除术的切除范围,胰十二指肠切除

4、术主要步骤,1 探查,2 切除,3 消化道建,探查包括小网膜囊、腹膜后组织、肠系膜上静脉，是决定可否切除的必要步骤。,切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指肠全部和胆总管下段及区域淋巴结切除。,重建包括胆总管空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。,术前护理,1 心理护理：手术前病人都有紧张恐惧 、多虑 ，对术后效果担 忧 ，我们对病人主动关心 ，热情服务 ，缩短护患距离 ， 消除其陌生感 。对病 人提 出的问题耐 心解答 ，向病 人介绍手术医生及麻醉师 的技术水平 ，可靠程度 ，手 术过程和愈后情况 ，目的是让病 人在情绪稳定 的状 态下接受手术 ，配合 医疗护理。 2加强营养 ：由于病人 长期

5、疼痛 ，消化 吸收障碍 ， 摄入不足 ，蛋 白质合 成欠缺 ，消耗增 加 ，免疫功能低 下 ，再有慢性失血而导致体质消耗 ，对手术 的创伤反 应难 以适应 ，术后易发生休克 、感染 、伤 口不愈合 ，切 口裂开 ，同时还易 出现水 肿等 ，故应给予 高蛋 白、高 维生素 、高热量饮食 ，必要时 给予肠道外 营养，输新 鲜血 ，血浆 白蛋 白等。,术前护理,3 术前药物治疗 ：由于病人发热营养不 良，消耗增 加 ，应及时补充液体和各种 离子 ，纠正 电解质紊 乱。 配合医生进行血标本采集 ，常规使用维生素 K，以纠正 由于 黄疸所致肝细胞结构和功能发生变化 引起 的 V_一K 缺乏 ，减少出血

6、。用药 的同时观察用药作用 ，副反应 ， 并 向家属交待注意事项 。 4 注意观察病情 ，按时测量生命体征 ，腹痛时注意 观察腹痛部位和性 质。发热时鼓励病 人多饮水 ，体 温过高时给予物理或药物降温 ，由于病人黄疸 ，胆 汁 入血 ，胆盐刺激皮肤 引起 瘙痒 ，皮肤易抓 伤 ，注意皮 肤护理 ，保持皮肤清洁 ，干燥 ，防止感染 ，可涂红霉素 软膏或遵医嘱给药。,术前护理,5 术前宣教 ： 对吸烟者，入院后即劝其戒烟并禁酒，根据本病手术特 点，告知患者及家属 术前和术后有关注意事项 ，对可能出现的情况、估计预后等向家属详细解释，向家属详细介绍疾病的诊断、手术的必要性、手术方式，特别强调术后引流

7、管的护理， 减少探视和陪护的重要性，指导患者进行有效的咳嗽 、深呼 吸、床上大小便、及更换卧位等训练。 6 肠道准备： 胰腺手术所涉及的组织器官较多 ，手术成功与否与胃肠 道的准备关系密切，术前 3 d指导患者进流质饮食 ，口服肠道 制菌药，术前 12 h禁食、6 h禁饮 ，术前给以药物促排便或清洁灌肠。,术前护理,7 术前准备： 合并有高血压者每天晨起及睡前测血压 1 次，并做好记录，便于术后对照，血压控制在相对稳定的水平 方可手术；合并糖尿病者术前监测空腹血糖及糖耐量水平，维持稳定的血糖，有利于术后伤口愈合。术前 1 d备皮、备血，进 行药物过敏试验，协助患者做好个人卫生，术前晚睡前予 口

8、服 镇静药，以保证睡眠，术晨留置尿管、胃管。,术后护理诊断,生命体征的改变-与手术创伤较大 疼痛-与术后切口及全身各种管道牵拉所致 潜在的引流不畅- 营养失调，低于机体需要量-与术后禁食，摄入减少吸收障碍有关 焦虑与恐惧-与担心疾病预后，及术后恢复有关 潜在的并发症-感染、出血、胰瘘、吻合口瘘等 知识缺乏-缺乏有关术后康复及疾病的防治知识 自我形象紊乱-与长期卧床及全身多种管道所致,护理措施1，生命体征的改变,胰十二指肠切除术手术复杂，观察项目多，要严密观察生命体征的变化。术后予以心电监护，根据血压、心率、尿量调整输液速度及量，维持有效血容量。胰十二指肠切除术，因手术范围大、吻合口多，最易出现

9、腹腔内出血，应严密监测心率、血压、尿量的变化，及早发现先兆。术后体温升高是常见现象，一般不超过38，3天后逐渐恢复正常。,2，疼痛,为患者创造安静舒适环境，术后患者常规医嘱予患者镇痛泵镇痛，保证镇痛泵在位有效。并根据病人疼痛程度，遵医嘱运用止痛药。,3，潜在的引流不畅,患者留置胃肠减压管、腹腔双套管引流管（左右）、鼻肠管和保留导尿管。应确认各引流管的位置，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤压引流管，以确保其通畅。严格交接班，观察各引流液性质、颜色及引流量，发现异常应及时通知医生处理。,4.营养失调,患者手术范围大，创伤大，术后引流管多，消化液及体液丢失多，易导致脱水、低钾、低钙等，应准

10、确记录出入量。术后遵医嘱输注白蛋白及脂肪乳、氨基酸等肠外营养。肠功能恢复后可进清淡流质饮食，限制脂肪饮食，少量多餐。进食后观察有无腹胀、腹痛现象，以后逐步过渡到半流食、普食。,5，焦虑与恐惧,胰十二指肠切除创伤大，手术时间长，病人身上引流管多，术后病人常感疼痛、焦虑、睡眠差。因此术前应做好健康指导，使病人有良好的心理状态接受手术治疗。术后应用药物解除切口疼痛，与患者交流使其了解病情，告诉其各引流管的重要性，帮助患者适应。创造一个安静、整洁的环境，使患者舒适，有利于休息。同时要加强巡视，了解患者情绪变化鼓励其表达出自身的观点及想法，随时给予心理安慰，使患者以身心最佳状态接受治疗和护理。,6，潜在

11、并发症,病人身上带的引流管较多，惧怕翻身，加上身体虚弱、出汗多，是压疮的高危人群，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤更换病员服和床单、被套等。,7，知识缺乏,8，自我形象紊乱,并发症的观察与护理,胰瘘 胰瘘是该手术的一种严重并发症，是术后早期死亡的主要原因。随着手术技术的改进，胰瘘的发生率大大降低，但小量短时间的胰瘘仍较常见。胰瘘一旦发生，必须保持引流通畅，防感染；保护引流口周围皮肤，防止化学性皮炎发生，可用氧化锌软膏涂抹引流口周皮肤每2小时一次，同时使用凡士林纱布衬垫引流管口周，保持引流口周皮肤干燥，防止皮肤糜烂，造成病人的痛苦。禁食、水，生长抑素6mg二十四小时持续泵入，合理应用有效抗生素。此

12、时还需要警惕腹腔内因胰液腐蚀致大血管破裂，再次大出血，要严密观察引流情况及体温、白细胞计数，防腹腔脓肿形成。如引流不通畅，可用生理盐水冲洗引流管。 胆瘘 :胆瘘是胰十二指肠切除术后另一常见并发症，其发生多与胆肠吻合不一致、吻合口不严密或胆管游离过长缺血、坏死有关。表现为腹腔引流管引流出胆汁样液，并伴有发热腹痛。经持续负压吸引，保持腹腔引流管通畅、营养支持，一般会治愈。,并发症的观察与护理,腹腔出血： 腹腔出血是胰十二指肠切除术后早期严重的并发症，出血时间多在术后1224 h内，主要与术中止血、术前准备不充分有关。临床主要以出现失血性休克症状及腹腔引流管排出多量鲜红色血性液体为诊断依据。如在输液

13、量足够的情况下，患者出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸急促、尿量减少、脉压缩小或血压下降等，提示腹腔内出血。保持引流管的通畅，严密观察引流液量的变化。正常引流液为淡血性或暗红色陈旧性血性液，若引流液为不凝固的血液，应警惕腹腔内出血的可能。有时腹腔引流管可能被血凝块所堵塞,造成假性引流量较少，要注意鉴别。 胃肠道出血：胰十二指肠切除术后早期胃肠道出血可来源于胃肠吻合口出血、应激反应导致急性胃黏膜病变。吻合口溃疡出血少见。胃肠道出血以呕血、黑便或便血为临床特征。,并发症的观察与护理,应激性溃疡 ：应激性溃疡是胰十二指肠切除术后57天较易出现的并发症。应激性溃疡的出现与手术创伤较大、患者应激程度

14、较低、体内激素分泌增加有关。因此，为减少并发症的发生，在手术前应使患者做好充分准备，以减少精神应激，术中尽量缩短时间，术后予以营养支持和必要的代谢调理，以降低应激程度和增加组织修复能力。予以奥美拉唑、泮托拉唑、洛赛克抑酸药物，并给予抑制胃肠道、胰胆等激素分泌和对胃肠道黏膜有保护作用的生长抑素，经过以上方法控制效果满意。,并发症的观察与护理,腹腔内感染 ：腹腔内感染主要是由于术中胃肠、胆道细菌感染所致。另外，患者对细菌的抵抗力减弱也是另一因素。如：高热、营养障碍、低蛋白血症等，故除做好术前准备、手术时严格无菌操作外，术后护理人员各项操作也都要按无菌操作技能完成。术前预防性应用抗生素，在麻醉手术前

15、30 min1 h开始静脉输入抗生素，术后予以足量有效抗生素来预防治疗感染。感染严重者可行腹腔冲洗，用生理盐水1000 ml加庆大霉素16 u，经腹腔引流管冲洗，12次/d，对庆大霉素不敏感者可更换其他抗生素；做腹腔引流液细菌培养及药敏试验。,腹腔双套管的护理,腹腔双套管引流的目的 ：引流腹腔内积血、积液，防止腹腔内感染，减少毒素吸收，可观察腹腔内有无活动性出血及胆瘘、胰瘘、肠瘘的发生，并可进行冲洗引流。 腹腔双套管是将腹腔单腔引流管改编而成,其实是在单腔管的末端打孔接一根负压吸引管。腹腔双套管最早源自国外，主要应用于肝胆外科和胰腺外科。黎老的双套管主要用于腹腔感染的引流，一般用的其实是三根管

16、子，把红色的导尿管前端和套管用缝线固定（导尿管在套管之外），套管一般是较硬的透明管，前端是封闭的。套管中放置较细的负压引流管。这样，导尿管持续滴注冲洗用水，套管中的负压管持续吸引。由于套管的最前端是封闭的，这样能有效防止网膜及其它组织进入套管，引流充分，适合长期引流。,腹腔双套管的护理,腹腔双套管最大的特点是可以主动吸引腹腔积液，及时排除腹腔内炎性渗出及其他毒性物质 尤其是清除胰肠吻合口胰液的渗出，防止术后大出血，有非常好的效果负压吸引瓶,管道负压为0.020.04MPa，持续吸引，负压过小不利于彻底引流，负压过大易导致组织出血. 护理要点： 1、保持引流通畅 保持双套管引流通畅是胰头 癌术后

17、护理的重要环节。引流管堵塞的原因主要是:手术创面大，术中切断腹腔淋巴管致渗血及淋巴渗液多，引流液粘稠;双套管内心较小，双套管扭曲、打折。一般堵塞时表现为:引流管内气体、液体波动消失;中心负压吸引表显示压力持续增高;内、外套管通气口有液体渗出;内套管通气口听不到嘶嘶的气流声;挤压外套管近端压力增高;切口渗出物较多。对带有腹腔双套管的患者应加强巡视病房，严格床头交接班制度，检查引流管是否在位、通畅，在排除引流管扭曲、打折、脱管、断管等情况后，要检查引流管连接是否紧密，连接部位有无引流物堵塞，引流瓶盖是否严密，定时从管道的近端向远端挤压，保持其通畅。为了防止异物进入而引起阻塞，进气口宜用无菌单层纱布

18、覆盖。发生阻塞时可行腹腔双套管冲洗解除阻塞，方法是用50100ml空针抽取生理盐水从外套管注入，从内套管吸出。出量减入量在正负200ml之间为正常。,腹腔双套管护理,2、 密切观察引流液 密切观察引流液的色、质、量，并准确记录24h出入量。根据引流液的颜色、性质观察有无术后各种并发症的发生，为病情提供动态信息。如引流液颜色呈血性，并伴有脉速和血压下降，应考虑大血管受胰液的腐蚀继发出血;如引流液含有胆汁、肠液，其颜色呈黄、绿色，肠液伴有粪臭味，应考虑胆瘘、肠瘘的可能;如引流液含有胰液，呈无色清亮的液体状，24h量10002000ml左右，应及时抽取标本做淀粉酶测定，大于正常值三倍,则为胰瘘。常规

19、测引流液胰酶一般于术后第三日和第六日。为诊断提供可靠依据。一旦发生上述情况，应立即通知医师，并给予对症处理。,腹腔双套管的护理,3、 严格无菌操作 保持管道装置连续、密闭。管道连接处用无菌纱布包裹，每天更换引流瓶及吸引器连接管，用1100的84消毒液浸泡。冲洗液应现配现用，及时倾倒引流液。伤口处每日换药，管道连接处及切口周围每周行细菌培养。拔管指征： 一般术后待冲洗液颜色清亮，无坏死组织吸出，引流物明显减少时，测引流液淀粉酶证明无胰漏时，可根据术者把握情况，先拔除内管。改成腹腔单套管，接负压吸引球，待引流液进一步减少，观察引流液内有无胆汁、胰液及其他分泌物，如引流液不足5ml或更少，B超检查胰

20、周无积液，可拔除外管引流,胰管的护理,胰管一般放置于胰肠吻合口内。（1）观察及记录引流液的颜色和量。正常的胰液为清亮色，每日的量没有明确的规定。（2）妥善固定，保持引流通畅，避免引流管打折、弯曲、受压，保持引流管周围清洁、干燥。 胰瘘：术后一周左右表现为病人突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出清亮液体，引流液测得淀粉酶。应予以持续负压引流，保持引流装置有效。,T管的护理,T管一般放置于胆总管内。（1）观察及记录引流液的性状、颜色和量：T管引流的是胆汁，胆汁的正常颜色为黄褐色透明液体。量为24 h 7001 200 ml，手术后12天分泌胆汁较少，量为200400 ml，34天量为

21、600800 ml，1周左右，胆总管下端炎症水肿消退，部分胆汁流入十二指肠，胆汁再次减少。若每日有大量胆汁引自“T”管引出，有可能导致低钠，应及时输入高渗盐水。（2）妥善固定，避免打折、弯曲、受压，保持引流管周围清洁、干燥。（3）T管引流量突然中断时，常见原因有:引流管受压、打折；坏死组织、血凝块、结石堵塞;胆道蛔虫；T管部分或全部滑脱。处理：在排除T管滑脱的情况下，可用生理盐水加庆大霉素冲洗T管。（4）T管造影：是通过造影了解胆总管内有无残余结石及胆管狭窄。造影前要做碘过敏试验（5）拔管：一般留置2周，我科常规放置2周以上。拔管前要夹管2-3天，夹管时如有腹痛、发热、黄疸，说明胆总管下端仍有

22、阻塞，还暂时不能拔管，放开引流管，继续引流，必要时可行胆道镜检查。如无上述情况，造影正常就可以拔管。,腹腔引流管的护理,腹腔引流管一般放置于胆肠吻合口内。（1）观察及记录引流液的性状、颜色和量：腹腔引流液颜色正常为淡血性液，量为24 h不超过200 ml。如颜色为鲜红色，量多，而且较黏稠，提示有出血可能，应及时报告医生，注意观察。（2）保持腹腔引流管有效通畅，防止打折、弯曲，患者翻身时，防止引流管脱出。（3）保持引流管口敷料清洁、干燥，如有渗出及时更换敷料。（4）下床活动时，引流袋不可提的过高（不要高于引流口）,避免逆行感染。（5）带管时间为23天左右，无引流液方可拔管。,肠内营养的护理,目的：胰十二指肠切除术后早期实施肠内营养支持治疗,有助于胃肠功能早日恢复、营养状况的改善和免疫功能的提高,并有利于减少术后并发症的发生. 护理重点为做好营养管的固定，选择合适的肠内营养液，严格掌握营养液的输入量、输入方法、速度，保持管道的通畅，严密观察消化道反应、密切监测肝肾功能水电解质状况，强调重视心理护理，是做好肠内营养护理的关键。,肠内营养的护理,妥善固定鼻肠引流管或空肠造瘘管，做好警示标识提醒护士该管道重要性，防止滑脱移动、盘绕、扭曲。每次输注前检查管道有无外滑。 保持管道畅通如遇输