肾性贫血的诊断和治疗

1、肾性贫血的诊治,贫血的定义 肾性贫血的定义 肾性贫血的检查 肾性贫血的产生机制 肾性贫血的流行病学 肾性贫血的危害 肾性贫血的治疗:EPO和铁剂的使用,贫血定义,WHO的贫血诊断标准： 成人女性血红蛋白（Hb）120g/L； 成人男性血红蛋白（Hb）130g/L； 应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高 度和生理需求对Hb的影响。,肾性贫血,肾性贫血是指慢性肾脏病（CKD）中主要因促红细胞生成素产生不足而导致的贫血。,肾性贫血检查,所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病 因，都应该定期检查Hb。 女性Hb110g/L，男性Hb120g/L 时应实施贫血检查。 贫血检查和评估应该在EPO治疗前实施。,

2、肾性贫血检查,对于CKD患者，如未发现有其它贫血原因，且血 清肌酐176.8mol/L2mg/dl），则贫血最可 能的原因是EPO缺乏。 但如后述贫血检查提示存在EPO缺乏或缺铁之外的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血原因（见后：EPO抵抗原因）。,肾性贫血检查,起始检查应包括下列项目： 红细胞计数、Hb水平、MCH/MCV/MCHC、白细胞计数、血小板计数、网织红细胞绝对数、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSAT）、网织红细胞Hb量（CHr）等。 有时需要做贫血的鉴别诊断 影响贫血的因素分析 治疗效果不佳的原因分析,CKD贫血的发生机制,贫血是CKD常见的早期表现并且随CKD的进展发生率

3、增加,CKD贫血的进展,人体各个器官均受到贫血的影响,Hb与死亡率,肾性贫血的治疗 重组人促红细胞素的使用,促红细胞生成素（EPO）是一种糖蛋白激素，对于哺乳动物红细胞生成至关重要。正常情况下，90%以上促红细胞生成素由肾脏间质小管周围细胞产生，其余不到10%由肝脏等肾外器官产生。EPO需要与促红细胞生成素受体（EPOR）结合起作用。慢性肾脏病时，肾脏产生促红细胞生成素的量减少而导致肾性贫血。,rHuEPO在CKD患者治疗中的意义,rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值,目标值为Hb 110120g/L，建议Hb不超过130g/L。 靶目标值应在开始治疗后4个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、

4、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整。 对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。,rHuEPO的临床应用时机,无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间 隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于110g/L， 并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施rHuEPO 治疗。,静脉给药和皮下射同样有效。 皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射并 可以延长有效药物浓度在体内的维持时间节 省治疗费用。 皮下注射较静脉注射疼痛感增加。,rHuEPO的临床应用途径,对非透析的患者，推荐选择皮下注射。 对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选 皮下注射。 静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮

5、下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。 对腹膜透析患者，建议皮下注射。,rHuEPO的临床应用途径,皮下给药：100120IU/Kg/W； 静脉给药：120 150IU/Kg/W。 初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原 因，对于Hb70g/L的患者，应适当增加初始剂量。 对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适 当减少初始剂量。 对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者， 应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO。,rHuEPO的临床应用初始剂量,rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平： 诱导治疗阶段应每24周检测一次Hb水平； 维持治疗阶段应每12月检测一次Hb水平。,r

6、HuEPO的临床应用剂量调整,应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量： 初始治疗Hb增长速度应控制在每月1020g/L 范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。 如每月Hb增长速度10g/L，除外其它贫血原 因，应增加rHuEPO使用剂量25%； 如每月Hb增长速度20g/L，应减少rHuEPO使 用剂量25%50%，但不得停用。,rHuEPO的临床应用剂量调整,维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱 导治疗期的2/3。 若维持治疗期Hb浓度每月改变10g/L，应 酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。,rHuEPO的临床应用剂量调整,在诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据

7、 患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用rHuEPO的规 格，每周13次给药。 进入维持治疗期后，无论皮下注射还是静脉给药，均应依 据患者Hb水平的维持以及不良反应情况，选择每周12 次给药或每12周给药1次。,rHuEPO的临床应用给药频率,EPO抵抗,皮下注射rHuEPo达到300IU(kgwk)(总量20000IUwk)或静脉注射rHuEPO500IU(kgwk)(总量30000Iu周)治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值,EPO抵抗的原因,最常见的原因：铁缺乏 其他原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进症、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良、透析不充分、ACEIARB的使用、和

8、免疫抑制剂等的使用、EPO抗体介导的纯红细再生障碍性贫血、溶血、脾功能亢进、维生素缺乏、血红蛋白病、恶性肿瘤等等。 当出现EPO抵抗时统评估患者身体状况，分析潜在病因，及时针对病因进行治疗调整。,EPO的不良反应高血压及高血压脑病,30%50%的患者在应用rhu-EPO治疗过程中（尤其是在治疗头3个月血红蛋白上升期）可见，甚至发生高血压危象。 EPO的用药剂量与高血压的发生率呈正相关。 机制比较复杂，一般认为与血红蛋白升高及血液粘度、血管张力增加有关；也与内皮素释放增多、一氧化氮生成减少及血管对去甲肾上腺素敏感性增加有关。,EPO的不良反应血栓形成或栓塞,应用EPO治疗后，除由于红细胞增加导致

9、血液粘度增加外，血小板计数也有明显增加，同时血小板的体积下降但成分保持不变，集聚功能得到改善。在EPO治疗早期，总蛋白S及游离蛋白S的活性明显降低。因此，在应用EPO时有发生血栓形成和栓塞的倾向。 缺乏循证医学证据。,EPO的不良反应神经系统的不良反应,在应用rhu-EPO过程中：神经系统方面的不良反应有头痛、暂时性肌痛。 癫痫样发作，有文献报道发生率为6%（25/450），但无足够循证医学证据支持。,单纯性红细胞再生障碍性贫血(PRCA),患者通常在治疗4周后贫血突然恶化(Hb下降0.51.0g/dl/wk)，且白细胞和血小板正常。 绝对网织红细胞计数10000/ul。 增加-rhu-EPO

10、剂量或改用其它红细胞生成素后也不能控制，形成输血依赖性。 应分析其是否与铁、叶酸、维生素B12的缺乏，铝中毒，感染或炎症，失血或溶血等原因有关。 若疑为PRCA时，应作红细胞生成素抗体试验，并立即停用EPO。 免疫抑制剂治疗可能有效。,肾性贫血的治疗 铁剂的使用,铁代谢状况检测,目的：评价贫血程度、指导铁剂应用 频率：1次/1-3月 下列情况应该增加检测频率： 开始ESA治疗、ESA治疗未能充分纠正贫血、近期出血、手术后、出院后、静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应.,铁剂治疗目标ND-CKD、PD-CKD患者,缺乏支持ND-CKD、PD-CKD 患者治疗目标的循证医学证据 由于存在透析相关失血，H

11、D-CKD患者治疗目标不适用于ND/PD-CKD患者 对于ND/PD-CKD患者，建议采用传统的铁剂治疗目标：血清铁蛋白100ng/ml、 TSAT20%,铁剂治疗目标HD-CKD患者,铁剂治疗目标:血清铁蛋白上限,如果血清铁蛋白500ng/ml， 尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗 没有RCT比较血清铁蛋白超过与低500ng/ml的疗效和安全性 几乎没有研究评价血清铁蛋白500ng/ml时的铁剂疗效 没有研究提供血清铁蛋白目标500ng/ml的安全性资料 大量资料表明，血清铁蛋白500ng/ml患者的组织铁储备正常或者超过正常水平,铁量缺少的计算,剂量计算：根据以下的公式（血红蛋白单位g

12、/l或mmol/l）计算铁的总缺少量，对病人进行个体化给药。 总剂量（mg铁）=体重（kg）(需达到的血红蛋白量-实际血红蛋白量)（g/L）0.24+ 体内储备铁量（mg）,铁剂达标方案,方案一：每次透析时使用100-200mg，使治疗的总量达到1000mg，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必要时可重复一个疗程。 方案二：每两周使用一支，全年仅需25支，1-3个月检测一次血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，使透析病人的铁的储备维持在一个合适的范围内。 方案三：可将总剂量1000mg，分一次或二次注射完成，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必要时可重复一个疗程,静脉铁剂量为22-65mg/周铁剂治疗维持方法,静脉铁剂治疗模式 阶段性补铁 每当铁代谢状况低于目标值时，给予静脉铁剂治疗 持续维持治疗 小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁代谢状况达标 两种方式的铁剂累积剂量相当 维持稳定血清铁蛋白水平所需：,铁剂给药途径,对于HD-CKD患者“最佳铁剂给药途径为静脉” ND-CKD/PD-CKD患者“静脉或者口服铁剂均可,PD-CKD：静脉铁剂VS.口服铁剂,Fe,静脉注射铁剂,口服铁剂,肌肉注射铁剂,铁剂的种类,蔗糖铁通常被认为是最安全的静脉铁，