呼吸治疗技术

1、呼吸治疗技术,呼吸与危重症医学科（西区）ICU 杨 磊 2010-9,氧疗装置的临床应用,低流量吸氧装置,Nasal cannulas（鼻导管） 氧流量1-6L/min FiO2=21+4氧流量 适用于轻度缺氧的患者,不同吸氧方法的效果对比,A 组 单侧鼻塞,大小以能塞严鼻孔为宜,插入到鼻前庭,约1cm 深 B 组 单侧鼻导管,导管插入到鼻咽部,约为鼻尖到耳垂的2/ 3 长度(离鼻孔810cm) 无呛咳 C 组 采用双孔吸氧管,插入到鼻前庭约1cm,唐志敏黄善三郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效果的探讨，护士进修杂志2002 年5 月第17 卷第5 期。,不同吸氧方法的效果对比,唐志

2、敏黄善三郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效果的探讨，护士进修杂志2002 年5 月第17 卷第5 期。,不同吸氧方法的效果对比,唐志敏黄善三郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效果的探讨，护士进修杂志2002 年5 月第17 卷第5 期。,存在问题,吸氧氧浓度不精确 导管移位 压疮 不能满足高流量吸氧,供氧浓度：0.21-0.50 1-2L/min，FIO20.24-0.30 3-4L/min，FIO20.3-0.35 5L/min，FIO20.35%-0.50,Simple masks（简单面罩）,适用于缺氧无CO2潴留的患者,缺氧不伴有CO2潴留,Non-rebreathi

3、ng mask （非重复呼吸型储气囊罩） 氧流量4-10L/min FiO2 0.6-1,储气囊面罩,缺氧并伴有CO2潴留,VENTURI mask 文丘里面罩,VENTURI结构,空气卷入口,喷口,Venturi 原理,氧气,高速气流,空气被卷入,高流量空氧混合气体,Venturi Maskoxygen flow to the appropriate level,Venturi面罩适用于需严格 控制的持续低浓度吸氧,气体流量,（L/min）,FiO2,简易呼吸器,简易呼吸器的组成,单向阀,安全阀,气囊/球体,储气阀,氧气连接管,储气袋,面罩,面罩固定手法,“EC”手法,紧急气道管理与人工气道

4、建立,基本气道工具-口咽通气道,防止舌后坠阻塞呼吸道 预防病人咬伤舌头,使用方法,不能完全保证气道通畅 可能使气道阻塞加重 患者清醒时难以耐受 不能防止误吸 不能保证正压通气 鼻出血 粘膜损伤引起溃疡、感染,口、鼻咽气道工具缺点,基本气道工具-喉罩导气管（LMA),第一代,第二代,第三代,高级气道工具-气管内导管,级只见软腭； 级软腭也见不到,气管插管-Mallampati分级,级见咽峡弓、软 腭和悬雍垂 级见咽峡弓、软腭，悬雍垂被舌挡住,气管插管-直接喉镜（DL）评价,级能看到声带 级仅能看到部分声带 级：仅能看到会厌 级看不到会厌,病人 体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰 适当镇静 预充氧

5、 知情同意 医务人员准备,用物准备 喉镜、合适型号气管内导管 压垫、导引内芯 10ml注射器、润滑剂 负压吸引装置、简易呼气器,气管插管方法-准备,病 人,插管者,配合2,配合1,抢救车,配合3,监护仪,配合1 -协助建立人工气道 配合2 -其他工作 配合3 -治疗护士,气管插管方法-人员位置,气管插管方法,检查准备情况 清除口鼻腔分泌物 喉镜直视下放置气管内导管 环状软骨压迫法 确定导管位置 妥善固定 再次确定气管插管合适位置,气管插管方法-程序,经口气管插管,气道吸引技术,气道吸引技术用物准备,负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。 简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管

6、。 吸痰管,气道吸引技术非人工气道,目的 吸出口鼻腔和/或上气道内分泌物或其它异物 禁忌症： 急性头面部或口鼻腔严重损伤 鼻腔梗阻 会厌炎或义膜性喉炎 喉痉挛 严重气道痉挛 难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭,机械性损伤 鼻撕裂伤 咽穿通伤 鼻刺激/出血 气管炎 黏膜出血 缺氧/低氧血症 心律失常/心跳骤停 高/低血压 呼吸停止,危险性/并发症,难以控制的咳嗽 恶心/呕吐 喉痉挛 支气管收缩/痉挛 疼痛 肺不张 颅内压升高 颅内出血 脑水肿加重,Nasotracheal Suctioning2004 Revision 55(6):758 764.,人工气道固定,妥善固定 保持气管内导管的合适

7、位置 过紧： 鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡 过松：脱管 常用的固定方法 胶布固定法、绳带固定法 弹力固定带固定 支架固定法,弹力固定带固定,4,3,2,1,支架固定法,1,4,3,2,固定方法的选择 胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定 支架固定法 ,人工气道气囊管理,气囊作用,使用哪些气囊管理技术？ MOV MLT CPM 感触法 气囊管理频次？ 24h 6-8h 12h,气囊漏气试验？ 拔管时 定时测压？ 24h 6-8h 12h,人工气道气囊管理,气囊种类 低容量高压力气囊 高容量低压力气囊 等压气囊,人工气道管理气管插管气囊管理,Papiya Sengupta， Dani

8、el I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8,气囊管理技术 气囊压力 气囊充气量 气囊放气 气囊上滞留物清除,人工气道管理气管插管气囊管理,气囊压力要求 气管的毛细血管压力在2030mmHg 达22mmHg时对气管血流具有损伤作用 在37mmHg时可完全阻断血流 气囊的压力不可超过2030mmHg 气囊压力测量 指触

9、法、压力表测量法 推荐用压力表测量气囊压力,Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8 Estimation of tracheostomy tube cuff pressure by pilot balloon palpation. J Laryngol Otol. 20

10、07 Sep;121(9):869-71. Epub 2007 Jan 9,气囊充气 指触法 MOV、MLT CPM方法测量压力受患者体位、导管位置、头部位置、咳嗽、肺部顺应性、气道内和胸腔内压力的影响 没有研究确认CPM方法比MOV或MLT更好。,人工气道管理气管插管气囊管理,气囊放气,不推荐常规放气 定时检测气囊压力 每4-6小时 保持适当的压力水平,简易方法 气流冲击法 声门下滞留物的吸引 纤维气管镜吸引,人工气道管理气囊上滞留物清除,ETT气囊与气囊上滞留物,Fluid leakage past tracheal tube cuffs:evaluation of the new Mic

11、rocuff endotracheal Tube. Intensive Care Med (2003) 29:18491853,Microcuff tube microthin polyurethane cuff 预防气囊上滞留物下移 实验室研究,Fluid leakage past tracheal tube cuffs:evaluation of the new Microcuff endotracheal Tube. Intensive Care Med (2003) 29:18491853,ETT气囊与气囊上滞留物,不同气囊上滞留物清除方法效果 国内外研究：SSD，在病人机械通气时间、

12、住ICU时间、住院时间和死亡率发现没有显著性差异,仅一项Meta分析发明能降低机械通气时间2d和住ICU时间3d 可预防VAP,人工气道管理气囊上滞留物清除,可冲洗型气管内导管,人工气道管理气囊上滞留物清除,正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生 每12小时口腔护理一次（推荐） 口腔冲洗 口腔擦拭,参考文献： Abidia RF. Oral Care in the Intensive Care Unit: A Review. J Contemp Dent Pract 2007 January;(8)1:076-082.,人工气道管理口腔护理,气道湿化,气道正常温湿化功能,去尘,加温,加湿,纤

13、毛,毛细血管,粘液腺,丢失近1470J热量/天 250mL水份/天,气道正常温湿化功能,气道正常温湿化功能,inspired gases are at 2932and nearly 100% relative humidity at the carina gases are at 3234 and nearly 100% relative humidity.,湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度 绝对湿度（AH）：每单位容积的气体所含水分的重量（mg/L） 37 =22mg/L,相关概念：,饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量 37 =44mg/L 相对湿度（RH）：一定温度

14、下气体实际含水量与饱和湿度含水 量的比值,相关概念：,人工气道温湿化,人工气道建立对气道的影响,人工气道建立对气道的影响,吸入气体的绝对湿度低于30 mg/ L 时 出现纤毛运动障碍; 导致分泌物排出减慢,分泌物淤滞将增加细菌在气道内繁殖的机会,感染又会造成大量黏蛋白、黏多糖分泌,增加痰液黏稠度,进一步加重痰液排出障碍 如此便形成了恶性循环 大量分泌物积聚 造成通气/ 血流比例失调,甚至堵塞气道造成肺不张,引起或加重缺氧,合适的温度与适度,提供温度为3235 ,绝对湿度为33 mg/ L的吸入气即可 美国国家标准研究所(ANSI) 规定 对气管插管或气管切开的病人,所有湿化器的输出功率至少需达

15、到30mg/L湿度 防止分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要求,气泡式湿化器（bubbler humidifier） 适用于经鼻导管或面罩给氧（40%） 不能用于机械通气时湿化 湿化效果与氧气和水的接触面积（筛孔数目、湿化瓶高度）、气流速度有关,气道温湿化,加热湿化器（heated humidifier，HH） 以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适用于机械通气时 输出气体的湿度至少达到30mg/L（相当于30时100%的相对湿度） AARC规定加热湿化器应该能够传送332的吸气气流，并提供至少30mg/L的水蒸气（1992） 目前认为，机械通气时到达肺内的气流应为44mg/

16、L（37 RH 100%）,人工气道温湿化,MR410 MR730 MR850,MR730,热湿交换器（heat and moisture exchanger，HME） 又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体 主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HME,AARC规定在下列情况时禁用HME： 病人气道分泌物浓稠、量大、血性时 病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如巨大气管胸 膜皮肤瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊） 病人体温低于32 自主每分钟通气量10L/min 在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，而热湿交换器 必须从病人回路中取下 COPD、呼吸肌无力患者慎用,HH与HME的