急性冠状动脉综合征诊治方案和策略

1、急性冠状动脉综合征诊治方案和策略定义与概述急性冠状动脉综合征（ACS）是一组代表冠状动脉不稳定的临床综合征，其发病机制主要是斑块的不稳定导致破裂，出血和血栓形成，在临床上广义的ACS包括不稳定型心绞（UA）,NSTEMI和STEMI。前两者常被称为无ST段抬高ACS（NSTEACS）。由于STEMI在治疗上可以静脉溶栓治疗，只有这一点有别于NSTEACS，有机会再和大家一起学习STEMI，本次我们重点学习NSTEACS的治疗方案及选择。ACS的病理生理变化：稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)外膜 斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipi

2、d core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜 泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化的进程主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞 出血内皮功能不全 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征 稳定性斑块和

3、脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纤维帽中层总之ACS的病理生理机制在于动脉粥样硬化斑块不稳定、破裂、出血、血栓开成，而导致的心肌急性或亚急生缺血，炎症机制、血管收缩和微血管栓塞也在发病中起重要作用。另变异型心绞痛患ST段抬高，是可以短时间内回落基线的，但常大于30分钟，心脏生化指标轻度升高（75岁），糖尿病、好性患者中症状常不典型，可以休息时发作为主，或表现为上腹部不适，或新近出现的类似消化不良的症状

4、，胸部针刺样的疼痛，好像随呼吸加重，并伴有呼吸困难。此外，变异性心绞痛是属不稳定型心绞痛，但就诊时心电图可能没有任何表现，要注意复查心电图，不要漏诊。认识不典型的ACS，明确诊断，及早治疗对降低ACS的病死率有重要意义。2. 如何区别STEMI和ACS？心电图是区别ST段抬高型心肌梗死和ACS最关键的指标，ST段和T波的改变是代表冠状动脉病变不稳定的最可靠的指标。心电图显示ST段弓背向上抬高0.1mV或两个相邻胸前导联ST段抬高0.2mV即可明确诊断。而两个或两个以上相邻ST压低1mm(0.1mV)，或者在R波为主的导联出现T波倒置，均高度提示ACS的诊断，ST段的改变的诊断特异性更高些。3.

5、如何对ACS进行分层？ 对ACS患者能比较准确地进行危险分层很重要，直接影响治疗的决策和预后的判断。危险分层的方法有很多种，临床上都可以借鉴和使用。 TIMI危险因素分层方法，共有7项，每一项积1分，共7分，具体如下： 年齡65岁； 有3个或以上冠心病危险因素； 已知的冠心病；过去7天已用过阿司匹林；近期内特别是24小时以内有严重心绞痛发压低作；ST段0.5mm；心肌酶或肌钙蛋白升高。按此方法积分，随着积分的增多，14天内ACS死亡、心肌梗死和再次血管重建的终点发生率明显增多，有显著的统计学意义。根椐欧洲心脏病协会治疗指南，危险分层方法可以帮肋我们区分早期血栓风险和长期疾病本身风险，建议如下：

6、1).早期风险，即血栓风险的判断 反复胸痛。 ST段压低。 ST段动态变化。肌钙蛋白上升的水平冠脉造影（CAG）显示有血栓。 2).长期疾病的本身风险的判断 临床指标 年龄。 MI史，CABG史，糖尿病、心力衰竭、高血压。 生化指标 肾功能不全（血肌酐升高，肌酐清除率降低） 炎症指标，CRP升高、纤维蛋白原小平升高，IL-6升高 血管造影 左室功能不全。 冠状动脉病变的程度。 4.如何选择治疗方案？ 众多循证医学以及临床试验的研究结果表明，对于NSTEACS患者，及早给予有效的治疗可以显著改善预后，降低病死率。目前观点认为，早期血管重建是NSTEACS早期治疗中的核心问题。 目前对NSTEAC

7、S患者是否应该行早期介入治疗，应根椐病史、心电图和增高的血清生化标志物等信息进行危险因素评估分层。对低危患者推荐保守治疗。对于以下情况者：反复心肌缺血发作反复胸痛或心电图动态变化（尤其是ST段压低或一过性ST段抬高）、心肌梗死心绞痛、肌钙蛋白上升，观察期间血流动力学不稳定、伴有严重心律失常（反复室速，室颤）、合并糖尿病等应该及早行CAG及血管成形术。中华医学会关于不稳定型心绞痛的临床危度险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min） TnI 或 TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作120正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者120正常或B: 梗死后心

8、绞痛轻度升高高危组A: 48 h 内反复发作心绞痛120升高B:梗死后心绞痛诊断1.临床症状 典型的心绞痛表现为一种苏力性或情绪激动引起的深部、定位不清的胸部（胸骨正中上段）或同时向咽部和上臂放射的疼痛不适，休息和（或）舌下含化硝酸甘油后能够迅速(1mm（0.1mV），或在R波为主的导联出现T波倒置，均高度提示ACS的诊断，ST段改变的诊断特异性更高些。在前壁导联出现冠状T波提示前降支近端高度狭窄。非特异性的ST段改变和T波改变（2倍。现在心脏生化标志物升高是诊断AMI的必备条件。5.冠状动脉造影（CAG）：目前仍是诊断冠心病的金标准。在长期稳定性心绞痛的基础上出现的不稳定心绞痛常为多支病变，

9、而新发的静息心绞痛可能为单支病变。冠脉造影正常的原因可能是冠脉痉挛、冠脉内血栓自发性溶解、微循环系统异常引起，或CAG病变漏诊。对于UA患者如条件可以，应做CAG检查，目的是为了明确病变情况及指导治疗。UA患者出现以下情况时应视为CAG强适应证：近期内心绞痛反复发作，胸痛时间持续时间较长，药物治疗效果不满意者可以考虑及时行CAG检查，以决定是否急诊介入治疗或急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）；原有劳力性心绞痛近期风突然出现休息时频繁发作者；近期活动耐量明显减低，特别是低于Bruce级或4METs者；梗死后心绞痛；原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗死区缺血所致的劳力性心绞痛；严重心律失常、LVE

10、F7天），作为血运重建的桥梁。一般剂量：4000U至6000U iH q12h。注目前由于各厂家生产不同，不是所有LMWH能取代UFH，静脉应用UFH优于LMWH，其中依诺肝素疗效得到肯定。 2.直接凝血酶抑制剂常见药用有重组水蛭素及其衍生产物，以及合成的低分子凝血酶活性部位抑制物如阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定等）。目前临床上不推荐最初常规使用，而是用于用素诱导血小板减少症(HIT)的患者。 （二）抗血小血治疗方案 1.阿司匹林 阿司匹林一次用药后对血小板的抑制作用可以持续7天左右，直至骨髓巨核细胞产生新的血小板，但是由于血小板数量只要更新10%即可使功能低下的状态恢复，因而需要每天给药才能维

11、持疗效。剂量：ACS急性期：首次给药300mg水溶性阿司匹林口服应用，或300mg肠溶阿司匹林嚼服，通过口腔粘膜加快吸收。之后予100mg po qd长期应用。最常见不良反应是消化道出血，PPI可进行预防。 2.ADP受体拮抗剂 最常用的是：氯吡格雷，ACS首次给药300mg，之后75mg每日应用。主要不良反应是中性粒细胞减少和血小板减少。 在ACS患者中：不准备进行早期（5天内）介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，在阿司匹林基础上，尽可能早期使用氯吡格雷，首先给予负荷剂量300mg，随后75mg每日1次，维持912个月；对于可以在短时间内（24h）进行CAG的NSTEA

12、CS患者，推荐在冠状动脉病变明确之后尽早口服氯吡格雷；对于CABG应该在手术前5天停用氯吡格雷，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险；另外对于所有ASA过敏、不能耐受或禁忌使用的患者，应立即给予负荷量300mg，随后75mg每日1次维持应用。 3.血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂作用机制：血小板聚集的共同最后通路为：血小板通过纤维蛋白原与GPb/a受体相结合，使相邻血小板桥联在一起。血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂作用位点在于阻断此共同最后通路，这类药物被认为是现今发现最强的抗血小板聚集药物。常用药物有：阿昔单抗，埃替非巴肽以及替罗非班。该类药物在如下情况使用：NSTEACS中危、高危患者，

13、在阿司匹林及肝素基础上加用埃替非巴肽或替罗非肽；NSTEACS中危、高危患者，可以将埃替非巴肽或替罗非肽作为后选药物；不准备做PCI的NSTEACS患者，不建议使用阿昔单抗。总的来说，该类药物在抗血小板治疗中的地位已有所下降，主要用于急诊PCI时冠脉内应用。（三）纤溶制剂方案 在NSTEACS患者不建议使用。 4.抗缺血治疗不容忽视 抗缺血药物可以降低心率、动脉血压或是左心室的收缩力，从而降低心肌的氧耗量，并可以扩张血管，最终改善心肌缺血的症状。它是NSTEACS治疗策略中的基石。这类药物主要指：硝酸酯类、受体阻滞剂以及CCB类等。(一)硝酸酯类：急性期使用硝酸甘油维持应用48小时至72小时，

14、目前使正常血压下降10%，高血压者下降30%，但SBP不得低于90mmHg.单硝酸异山梨酯是较为理想的口服制剂，心绞痛发作频繁者宜应用短效的硝酸异梨酯。如心绞痛发作时，含服硝酸甘油有效则是硝酸酯类药物加量的指标。部分患者硝酸甘油必须慎用，特别是下壁伴右室梗死患者使用该类药物可引起低血压。少数患者即便无右室梗死用药后也发生低血压及心动过缓。这是一种迷走介导的现象，也可见于使用吗啡时。此时静脉注射阿托品为首选对抗治疗。（二）受体阻滞剂第一代：普奈洛尔第二代：倍他乐克、阿替洛尔、比索洛尔。其中比索洛尔选择性最强。第三代：具有及受体阻滞作用，代表药物：卡维地洛。目前推荐没有禁忌证的情况下尽早使用（24

15、小时内）。（三）CCB类主要应用于变异性心绞痛患；心内下心梗患者，加用CCB可以改善心内下心肌缺血；LCX及RAD病变患者冠脉血管易出血管痉挛，加CCB类药物应可以受益。 5血运重建患者预后的影响NSTEACS患者在药物强化治疗，病情稳定后（建议稳定斯23天或稍长）的高危患者以及临床表现为低危，但行负荷试验有严重缺血的患者均应行CAG检查和血运重建术。经药物强化治疗，缺血仍不能控制，刚需紧急行血运重建术。TIMI危险积分3分行早期有创治疗获益。TIMI2分患者并不获益。 6强化调脂治疗的重要性首先他汀类药物，目前对于他汀类降脂策略为：“早期使用，早期获益；长期使用，长期获益；强化降脂，更大获益。”目标：使原有LDLC水平至少下降30至40%，LDLC70mg/dl为治疗选择目标。二级预防和多重危险因素的控制 对于NSTEACS患者，二级预防主要是预防再发MACE的发生。大多数复发的心脏事件发生在首次发病后数个月内。 预防策略主要包括如下几个方面： （1）积极控制心血管疾病各项危险因素：包括降低血压，降