标准pcnl术穿刺技巧探讨

1、厦门市泌尿中心 段 波,标准PCNL术穿刺技巧探讨,1976年，Fernstrom与Johanson完成真正意义上的经皮肾穿刺取石术。目前，PCNL术仍是处理复杂性上尿路结石的首选治疗方案。而成功建立PCN通道是手术最为关键的步骤。,安全：通道相关并发症少 高效：结石的清除率高 易学：降低手术难度、学习曲线短、易于推广,理想PCNL通道,C,穿刺,B,定位,A,扩张,Majidpour HS. Risk of radiation exposure during PCNL.Urol J.2010;7:879. Chalasani V, Bissoon D, Bhuvanagir AK, Mizz

2、i A, Dunn IB. Should PCNL patients have a CT in the prone position preoperatively?Can J Urol.2010;17:50826. Kariniemi J, Sequeiros RB, Ojala R, Tervonen O. MRI-guided percutaneous nephrostomy: A feasibility study.Eur Radiol.2009;19:1296301,定位工具（I）,优点 安全：辐射暴露少；也无需造影剂，对肾功能不全，孕妇，小儿等特殊患者更适合；肾周结构清晰，有效预防临

3、近脏器损伤。 精准：相比较IVU和CT,更能提供实时立体化构图，穿刺方向与深度实时监测，也可以清楚显示扩张导丝的位置。 经济：无需昂贵设备，无X-ray的防护要求。 方便：容易携带。 缺点：不够直观，需要一定的超声影像知识。,超 声,Majidpour HS. Risk of radiation exposure during PCNL.Urol J.2010;7:879. Chalasani V, Bissoon D, Bhuvanagir AK, Mizzi A, Dunn IB. Should PCNL patients have a CT in the prone position p

4、reoperatively?Can J Urol.2010;17:50826. Kariniemi J, Sequeiros RB, Ojala R, Tervonen O. MRI-guided percutaneous nephrostomy: A feasibility study.Eur Radiol.2009;19:1296301,定位工具（II）,X-Ray 优点：技术简单，结石和肾脏集合系统结构细节显示直观。 缺点：辐射暴露，操作复杂，构图平面化。 CT ：独立手术室及CT操作体系、价格昂贵，操作复杂，不常用。,穿刺时间：US-guided 1.8 min VS Fluoro-g

5、uided 3.2 min 进入目标肾盏平均试穿次数：US-guided 1.5次 VS Fluoro-guided 3次 建立通道时间： US-guided 4.8 min VS Fluoro-guided 7.4 min,穿刺定位相关解剖概念,基本原则 ：安全原则, 基于血管解剖的安全原则：通道路径尽可能避开弓形动脉以上肾血管走形。,肾脏Brodel线位于后组盏的投影线附近,叶间动脉走形于肾柱中 弓形动脉主干走形于肾锥体底部两侧 越靠近中间分支越细,肾动脉主干前后两干肾段动脉叶间动脉弓形动脉小叶间动脉,肾积水状态下穹窿部的识别,红线圆点处即为肾盏的穹窿部，而两侧箭头所指处为肾柱（肾柱有叶间

6、动脉经过，穿刺需尽量避开）。,无积水状态下穹窿部的识别,结石填充型肾穿刺：肾盏轮廓仍可见，结石强回声中央即对应穹隆顶部,基于集合系统结构与结石分布的效率原则,基本原则 ：效率原则,首选中后组肾盂、铸型、部分上下盏结石 下组局限性下组肾盏结石 上组局限性上组肾盏结石,技巧之立体扫查：寻找目标路径,纵向扫查：肾脏长轴方向了解结石分布情况以及肾周脏器与肾脏位置的关系，结合术前影像资料选择穿刺点（超声实时定位为主）。 横断面扫查：明确穿刺路径与肋骨关系。,超声引导穿刺技巧,技巧之穿刺方式,入针方向的掌控,穿刺目标的定位,进针手法:旋转进针法,旋转进针使肾脏向脊柱侧推移度小（尤其在下盏入路时），不会偏离

7、目标肾盏。,x,从探头两端穿刺比侧面穿刺能更准确观察穿刺道 保持穿刺针与探头的位置纵向一致，以利于观察针道 看不到穿刺针：横向调整穿刺针，以使针与探头纵向一致，探头方向为穿刺方向，应为固定不动,技巧之针道观察,平面视图,侧面视图,上下调整角度,通过穿刺针头端上下（前后）移动微调穿刺针的冠状位方向,时机：超声监控下实时调整，靠近肾包膜时完成(A) 调整好位置，随呼吸节律快速进针至肾盏(B) 要点：进入肾实质后如不理想应退至包膜外调整(C) 偏差过大宜根据偏差角度调整皮肤穿刺点(D),两步穿刺：完成目标盏轴线方向进针的技巧 第一步：从皮肤穿刺点至肾包膜外 第二步：从肾包膜至肾集合系统内,A,C,D

8、,B,技巧之两步穿刺,目标盏：“穹窿盏颈”两点连线方向穿刺,（A） 两点连线通道穿透肾实质距离短，鞘活动好，视野广，且前行无血管雷区 （B） 实际操作中，小角度偏离轴线进针，依然安全，鞘活动能力一定程度受限 （C） 偏离轴线角度过大，刺伤肾柱血管风险增加，穿刺风险高，鞘活动能力有限,可见尿液自针鞘流出（金标准） 超声直接观察到针尖穿透穹窿进入肾盏，并抽吸到尿液 置入导丝可见导丝位于肾盏内，或经肾盏进入肾盂,穿刺成功标准,严格按穿刺针的进针深度进行扩张 基本不会出现穿刺过深的发生！,扩张深度的“掌控”,STONES DIFFERENT PATIENTS DIFFERENT KIDNEYS DIF

9、FERENT,导航系统,3D电磁导航系统,UroDyna-CT系统,Ipad引导系统,SonixGPS超声,J Urol, 2013, 190:1931-1937,电磁导航系统全方位显示穿刺针和目标肾盏关系 不受解剖位置变化的干扰（如呼吸活动、通道扩张过程） 缺点：不能显示周围脏器；需要应用内镜放置探测器,软镜将定位器送至目标肾盏,实时3D显示穿刺针和定位器,3D实时电磁导航系统,World J Urol，2013， 31:11471151,立体三维图像，穿刺精准度高，可用于复杂病例 独立手术室及CT操作体系、价格昂贵 CT薄层扫描联合C臂机，辐射量大,C臂及CT构建3维图像,穿刺过程显示,U

10、roDyna-CT系统,Int J Comput Assist Radio Surg, 2013, 8:663675,体表探测点作为三维解剖的标记 CT扫描构建3D的解剖图像 Ipad识别体表探测点，引导穿刺,Ipad引导穿刺系统,实时显示穿刺针的位置及其与探头的方位关系 穿刺指引线可预先设定穿刺路径及角度 缩短超声下穿刺的学习曲线，避免X线辐射,实时监控穿刺针道及针尖位置,B超引导下经皮肾穿刺（离体猪肾）,Sonix GPS 超声,通道建立的进展内镜引导下穿刺,Eur Urol , 2008, 54:13931403,顺行引导 穿刺针从体外引入腔内,逆行引导 穿刺针由腔内引出体外,J Endourol. 2012;26(10):1268-74,Eur Urol , 2008, 54:13931403,内镜引导下顺行穿刺,A: 穿刺导丝伸出镜体；B: 穿刺插入肾乳头；C: 导管进行扩张；D:球囊扩张,BJU, 2011, 110, 588-590,锐利的穿刺导丝从保护鞘（3F）内伸出,扩张球囊,内镜引导下逆行穿刺,优点 准确穿刺肾盏穹窿部 内镜监测扩张过程，降低肾盂损伤和穿孔风险 对肾盏扩张不明显及肾旋转不良等病例优势明显,缺点 对设备和术者要求高 不适用于目标肾盏无空间者：如鹿角型结石,通道建立的进展内镜引导下穿刺,J Endourol. 2012;26(10):12