田翠娇-急性冠脉综合症.ppt

1、1,急 性 冠 脉 综 合 症（Acute Coronary Syndrome,ACS),王秀君,黄冈市中心医院,2,冠心病的流行病学,3,冠心病的流行病学,国外： 发病率：日本：65/10万人 北爱尔兰：630/10万人 美国：2004年 ，急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS） 住院患者达 1,565,000例次，其中UA为669, 000例次， 心肌梗死为896, 000例次 死亡率：美国：占心脏病死亡数的50%75% 占人口死亡数的1/41/3,4,冠心病的流行病学,我国： 发病率：北方高于南方；呈逐年增高 青岛地区男性为108.7/10万（198

2、9） 1998年至2008年间，中国男性冠心病发病率较 以往同期增加261，女性增加190 死亡率：约占心脏病死亡数10%20% 1988年1996年，城市：增长53.8% 农村：增长40.4%,5,中国冠心病死亡呈明显上升趋势,BMC Public Health 2008, 8:394,2000 2010 2020 2030,1200000,1000000,800000,600000,400000,200000,0,65-84岁CHD死亡 35-64岁CHD死亡,CHD年死亡人数,6,冠心病的威胁,急性期(发病30天内)的病死率男性是16，女性是28 首次心肌梗死存活者： 10的病人1年内死

3、于心脏病或再次心梗 10年内每年有2的人发生心衰，一旦出现心衰的 症状和体征， 5年的存活率小于50 接受溶栓或冠脉成型术的病人预后明显改善，院内死亡率下降约为5%，出院后1年内死亡率小于3,7,冠心病的威胁占心源性猝死潜在病因的首位,7,Zheng ZJ，et al. Circulation.2001;104:2158-63.,1998年美国456,076例35岁及以上心源性猝死病例的潜在病因分析，冠心病占心源性猝死潜在病因的比例高达62.2。 中国心脏性猝死（SCD）发生率为41.84例/10万人，总人数高达54.4万例/年，位居全球各国之首。,8,ACS的定义 ACS的发病机理 ACS的

4、临床诊断 ACS的危险分层 ACS的治疗 ACS的急救护理,9,定 义,ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞, 心肌发生缺血或不同程度坏死 。 一旦斑块出现继发性病变，病人往往出现胸痛，而胸痛发作之初并不能确定其最终的结果：是仅仅停留于不稳定型心绞痛，还是进展到非ST段抬高型心肌梗死。因此，统称为ACS。,10,11,UA、 NSTEMI 和 STEMI 为同一病理生理过程递进性加重的不同表现：前两者多与严重的但非完全阻塞性冠状动脉病变有关，后者通常为冠状动脉完全闭塞所致.,12,AC

5、S的定义 ACS的发病机理 ACS的临床诊断 ACS的危险分层 ACS的治疗 ACS的急救护理,13,ACS的病理生理改变：血栓形成,13,Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,斑块破裂和血栓形成,不稳定性心绞痛患者的冠脉造影,斑块破裂或糜烂致血栓形成 血管狭窄、次全闭塞、闭塞；微血管栓塞,14,其他发病机理,动力性阻塞 冠脉某段局灶性痉挛；心肌内阻力血管异常收缩 进行性机械性冠脉血流阻塞 无血栓及痉挛 炎症 感染或非感染性 继发性 心肌需氧增加：发热、甲亢、心动过速； 冠脉血流减少：低血压 ； 氧释放减少：贫血、低氧血症。,15,ACS

6、的定义 ACS的发病机理 ACS的临床诊断 临床表现 心电图 血清心肌标记物 ACS的危险分层 ACS的治疗 ACS的急救护理,16,临床表现,缺血性症状 劳力性或情绪激动引起的胸痛 深部、定位不清的胸部不适（疼痛、压迫感 ） 上臂、颌、颈、耳或上腹部不适 不能解释的新发或恶化呼吸困难 消化不良恶心和/或呕吐、出汗,17,临床表现 体征 大部分UA/NSTEMI可无明显体征 高危患者可有：新出现的肺部啰音或原有啰音增加 第三心音(S3) 心动过缓或心动过速 新出现二尖瓣关闭不全,.,18,19,Framingham研究显示：约半数STEMI患者可以没有临床症 状 一项万例注册登记（美国）显示：

7、急性心肌梗死 患者是因胸痛以外的原因到医院就诊。多为老年、女性、有 糖尿病和（或）心衰病史患者 这些患者：就诊时间延长2.5小时 入院时仅22%被诊为心梗 住院期间死亡率高1.2倍（23.3% vs 9.3%）,20,心电图（ECG） ECG很重要，可为ACS提供直接诊断；预后的信息；治疗参考 记录到症状发作时一过性ST-T改变（ST段改变0.05mv 或T波倒置0.2mv ）尤其具有价值 新发左束支传导阻滞 典型心肌梗死图形 连续心电图检测或有以前心电图可供比较有助于发现动态心电图改变，确立诊断,21,无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV；,无病理性Q波，无ST段变化，仅有T波倒置改变

8、；,21,T波倒置,ST段压低,UA、 NSTEMI 心电图检查,22,STEMI 心电图检查病理性Q波（ ）， ST段抬高（ ）,23,ECG诊断ACS不足之处： （1）在对胸痛患者进行鉴别诊断时，约20%60%的患者ECG可 能正常或难以做出诊断 （2）对某些部位病变的诊断和病情判断不尽人意 （3）ECG完全正常的胸痛患者，最终1%-6%被证明有NSTEMI， 4%有UA 因此，ECG应作为加强或印证临床印象的方法和手段，而不应取而代之。在ACS的诊断中，ECG还需与临床表现，血生化指标等相结合。,24,血清心肌标记物 有助于确定AMI的诊断 所有疑为ACS的病人均应测定心肌标记物。 首选

9、肌钙蛋白(TnI) 胸痛发作6小时内心肌标记物阴性的病人，应 在612小时内行第二次检查,25,标记物 优点 缺点 肌酸激酶 迅速、经济、准确 骨骼肌损伤时特异性差 CKMB 敏感性和特异性较好 极早期（6小时）或 晚期（36小时）和 微灶梗死时敏感性低 肌红蛋白 敏感性高 特异性差 有助早期发现AMI 中、后期敏感性差 有助早期排除AMI 肌钙蛋白 敏感性和特异性高 极早期（6小时）敏感性低 (TnI TnT) 可发现两周内的AMI 发现近期再梗死的能力有限 有助微损伤的诊断 危险分层的有力工具,26,ACS的定义 ACS的发病机理 ACS的临床诊断 ACS的危险分层 ACS的治疗 ACS的

10、急救护理,27,同属ACS的病人亦处于不同程度的危险状态，因此，病人就诊时应尽早根据临床资料对其行危险分层： （1）死亡率/发病率危险评估 判断哪些病人具有高危倾向和给予何水平的监护 （2）制定治疗策略 决定早期给予介入治疗，或是先行保守治疗以及治疗强度,28,TIMI危险积分(7分) 年龄65岁 有3个以上冠心病危险因素 有以往造影证实的冠脉阻塞 ST段偏移 24小时内有超过2次的心绞痛事件 之前7天服用过阿斯匹林 心肌标志物增高 TIMI风险评分 14天内全因死亡、新发或再发梗死、或 需行急诊血运重建术的再发严重缺血（%） 01 4.7 2 8.3 3 13.2 4 19.9 5 26.2

11、 67 40.9,29,心肌标记物和炎症因子： （1）肌钙蛋白： 肌钙蛋白的血清水平为UA和NSTEMI发生心梗或死亡的独立危险预测指标。研究发现，肌钙蛋白水平升高，预示患者发生恶性事件的危险性明显增高。即使CK-MB正常，这一结论仍有效。血清TnT或TnI水平与死亡危险性呈线性关系，其值越高，死亡危险性越大，即使临床情况稳定，若TnT或TnI升高，仍提示预后不良。,30,（2）C反应蛋白（CRP）： CRP作为炎症指标对于UA和NSTEMI具有独立的预后判断价值。TIMI A 发现: CRP升高（1.55mg/dl)的患者死亡率为5.6 %，而CRP不高者死亡率为0.3 %( p=0.001

12、)。即使在TnI 阴性患者中，这一结论仍然有效。,31,（3） B型脑钠肽（BNP）,研究和数据库资料显示， BNP对冠心病患者的死亡率 具有重要预测价值，是STEMI和UA/NSTEMI患者短期 和长期死亡率的强烈预测因素,32,（4）冠脉造影高危因素包括 （1）多支病变，弥漫病变，小血管病变（如提供侧支循环的靶血 管病变），血管闭塞性病变 （2）左主干病变 （3）含血栓性病变 （4）病变形态复杂，行介入治疗难以或无法植入支架,33,ACS的定义 ACS的发病机理 ACS的临床诊断 ACS的危险分层 ACS的治疗 一般治疗 强化治疗 ACS的急救护理,34,急性冠脉综合征急性期的初步处理,拟

13、诊急性冠脉综合征的患者应立即进行急诊治疗 （“时间就是生命，时间就是心肌”） 初步处理： 吸氧 心电监护 建立静脉通道 阿司匹林300mg嚼服 硝酸酯类 静脉注射吗啡,不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.,35,抗缺血治疗 硝酸酯类 -受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 目的：降低心肌氧需及/或氧耗。,36,抗血栓治疗 抗血小板治疗 阿斯匹林 氯吡格雷 血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂 抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素(LMWH),37,他汀类药物,目前已有较多的证据(PROVE IT、AtoZ、MIRACL等)显 示，在ACS早期给予他汀类

14、药物，可以改善预后，降低终点 事件，这可能和他汀类药物调脂、抗炎症及稳定斑块作用有关。 因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂 量他汀类药物 冠心病患者LDL-C的目标值应 2.60mmol/L(100mg/dl) 对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的,38,血运重建术 内容：溶栓治疗 冠脉介入手术 冠脉搭桥术 目的： 开通血管，建立有效冠状动脉血液循环，挽救缺血心肌，降低心血管事件发生率。,39,溶栓治疗,溶栓剂的选择 第一代 尿激酶链激酶 第二代 组织型纤溶酶原激活剂（rt-P

15、A） 第三代 r-PATNK-tPA,40,溶栓治疗,溶栓治疗对急性STEMI的疗效已获公认，可使住院期间死亡率下降30% TIMI B研究表明，不稳定心绞痛和NSTEMI接受组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）后，与安慰剂组比较，6周主要终点事件未改善，（54.2% vs 55.5%， p0.05），致死性或非致死性心梗更多见（7.4% vs 4.9%, p=0.04），不稳定心绞痛患者复发心梗增多，42天时死亡或心梗发生率反而增加（8.8% vs 6.2%, p=0.05）。其它试验亦发现类似结果 因此，常规溶栓治疗不适用于UA及NSTEMI。 UA及NSTEMI治疗重点应放在抗血栓治疗上。,

16、41,STEMI的溶栓治疗 溶栓适应证,相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.lmv，胸导联0.2mv，或/和新出现左束支阻滞 发病12小时 发病1224小时，心电图ST段抬高明显伴有胸痛者仍可溶栓 年龄75岁。75岁以上高龄AMI者，根据梗塞范围，病人一般状况，有无高血压，糖尿病等因素，因人而异慎重选择,42,冠脉手术治疗,42,43,44,ACS的定义 ACS的发病机理 ACS的临床诊断 ACS的危险分层 ACS的治疗 ACS的急救护理,45,ACS的急救护理,快速有效的护理干预 资料显示患者在急诊室只有约25%ACS确诊。4DS（door, data, decision, drug）强调从入院到治疗用药总时间为30min. 吸氧 心电监护 建立静脉通道 阿司匹林300mg嚼服 硝酸酯类 静脉注射吗啡,46,ACS的急救护理,高危ACS的评估 鉴别不同性质的胸痛 心电图的动态演变 死亡