门静脉高压症课件-李海洋

1、第四十三章门静脉高压症,一. 定义,门脉压力2.35KPa（24cmH2O） 正常门脉压力 1.272.35KPa(1324cmH2O) 正常门脉平均压力 1.76KPa(18cmH2O) 正常肝静脉压力 0.490.88KPa(59cmH2O),二. 病因,（一）肝前性： 1、门脉血栓 2、门脉肿瘤压迫：胰头癌 胰腺假性囊肿 3、先天性畸形 ：门脉海绵样变 （二）肝脏疾病： 1、乙肝后肝硬化：占90%以上 我国乙肝发病率 1020%,2、酒精性肝硬化：欧美多见 3、血吸虫病：长江中下游地区 4、肝脏先天性疾病：糖原累积症等 （三）肝后性： 1、Budd Chiari syndrome 2、严

2、重右心衰竭,肝前性病因 肝脏疾病 门脉血流淤滞 肝后性病因,三 门脉系解剖,肝脏供血： 门静脉 7075% 约1300ml/min 肝动脉 2530% 约300ml/min 门静脉位于两个毛细血管网之间 门静脉系统为一封闭系统 门静脉内无瓣膜,门腔交通支,胃底食道下段交通支 直肠下段、肛管交通支 腹壁交通支 腹膜后交通支,四 病理 1 肝硬化-肝小叶结构改建-假小叶 2 血吸虫卵沉积-小叶前门静脉阻塞 3 肝静脉回流障碍- Budd Chiari syndrome 4 门静脉阻塞-门脉血栓,门脉压迫,病理分型: 肝前型: 肝外门静脉阻塞 肝内型: 窦前型 血吸虫病 窦内型 肝炎 窦后型 肝炎

3、肝后型: 肝静脉回流障碍,五 病理生理 1 脾肿大,脾亢: 脾脏瘀血及组织增生 脾肿大脾网状内皮系统功能亢进 脾亢 2 交通支扩张: 胃底食道下段静脉曲张 继发性痔,3 腹水：白蛋白合成减少，使血浆胶渗 压降低；淋巴回流受阻而从肝表面溢出；门静脉系毛细血管床滤过压增加;继发性醛固酮、抗利尿激素增 多，引起水钠潴留。,六、 临床表现： 多见于3050岁中年男性，病情发展慢，大多病人有肝炎或血吸虫病史。 主要临床表现为脾肿大、脾亢、呕血和腹水。临床及病理生理联系？,、脾肿大和脾功能亢进： 脾肿大后可在左肋下扪及，程度不一，大者可达脐下，血吸虫病引起者常为巨脾. 脾亢: 白细胞3x109/L 血小板

4、70-80 x109 贫血,、呕血及黑便： 食道胃底曲张静脉一旦破裂，即可发生大出血，表现为大量呕血，血色较鲜红，随后出现柏油样便，可引起休克和贫血。 食道胃底静脉曲张发生率 40% 其中5060%可并发大出血,、腹水： 是肝功能损害的表现，腹水较多时有腹胀，腹部移动性浊音阳性，大出血后常加重肝脏损害，使腹水加重。,、其它表现： 慢性肝病表现； 脐周静脉曲张； 痔核发生或加重； 腹水并感染； 肝性脑病； (6)门脉高压性胃粘膜病变。,蜘蛛痣,蜘蛛痣,肝掌,七、 诊断： 1 病史（肝炎,血吸虫病等） 2 临床表现: 脾大脾亢 呕血,黑便 腹水,辅助检查实验室检查： 血常规：WBC3109/L P

5、LC7080109/L RBC、 Hb、及红细胞压积 出血监测 肝功能：血清白蛋白、胆红素、GPT等。 凝血功能：PT延长，可反映肝功能障碍程度。 肝功能Child 分级,脾亢,影像学检查： 线食管胃钡剂造影: 可显示静脉曲张； 胃镜: 可见食管胃底静脉曲张及出血部位； 超: 可显示肝、脾大小、门静脉直径、腹水等。,八、 鉴别诊断： 鉴别上消化道大出血 1、胃十二肠溃疡出血: 有上消溃疡病史 2、应激性溃疡出血: 创伤,休克,感染 3、胃癌出血：有相应胃病症状 4、胆道出血：有胆道疾病症状,九、 治疗: 针对门静脉高压症的并发症,(一)内科治疗：1 防治休克：监测Bp、P、尿量、RBC、Hb、

6、RBC比积、输液输血、补充、维持血容量。,2 滴注血管加压素 0.200.4u/min,出血停止后减至0.1u/min. 使内脏血管收缩，减少门静脉血流，暂时降低门静脉压(压力下降35%).,3 局部血管硬化或栓塞： 经内窥镜-曲张静脉硬化 剂注射或套扎 经皮肝穿刺-胃冠状静脉 注入栓塞剂,4 三腔二囊管压迫止血： a. 插管 b. 胃囊充气150200ml 250500g重力牵引 c. 向食管囊充气100150ml d. 每1224小时排气观察 一般 需天方可止血。,5 局部低温及药物止血： 经胃管注入10左右含去甲肾上腺素的冷盐水反复冲洗。或10%孟氏液（硫酸高铁）、三七粉等。,6 经颈静

7、脉肝内门体分流术(TIPSS)： 介入放射方法，适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，肝功能失代偿（Child C级）不宜行急诊手术的病人。,(二)手术治疗： 原则： 急诊控制出血或预防再出血. 1、 门体分流术： 目的: 使门脉系血流直接进入 体循环,降低门脉压力. 术式: 门腔静脉吻合、 肠系膜上下腔静脉吻合、 脾肾静脉吻合.,门体分流术优缺点,优点: (1) 降压较迅速; (2) 止血效果较好; (3) 腹水控制较好. 缺点: (1) 肝性脑病; (2) 分流吻合口阻塞; (3) 再出血.,2. 门奇静脉断流术： 目的: 阻断胃底食道静脉与奇 静脉间的反常血流以止血。 术式: 贲门周围血管离端术,门奇静脉断流术优缺点,优点: (1) 止血效果明确; (2) 门脉压力增高,增加肝脏灌流; (3) 很少肝性脑病发生; (4)切除脾脏,控制脾亢; (5)手术创伤较小. 缺点: