重症凝血问题

中日友好医院急诊科练睿,重症患者的凝血问题,主 要 内 容,诊断与治疗,4,概 述,导入病例,DIC临床特点,3,3,2,概述-病因与分类, 在各类出血性疾病中血小板减少所致者最常见；其次为血管结构及功能异常所致者；凝血因子缺陷所致者较少见，约占5%15%。,凝血因素,3,患者基本情况,江湧波，89岁男性，2014年1月于佑安医院诊断“胆管癌？”因胆道下段狭窄行消融手术，术后肝内、肝周大出血，出血进入胸腔出现肺部感染行气管插管呼吸机辅助呼吸，后出现肝脓肿行引流术；并逐渐出现贫血、凝血功能障碍、血小板减少，反复输注血制品。,4,5,6,3-19,7,3-26,8,5-1,9,5-1,10,5-6,11,5-6,12,6-3,输血浆400ml、红细胞2U,13,14,6-4血涂片,15,6-4,16,6-9 血小板表面相关抗体,血小板聚集试验,17,18,19,20,21,22,5月1日,5月6日,23,相关治疗,6-3开始：VitK1 10mg im qd 6-46-10：灭菌注射用水100ml 人纤维蛋白原2.0g ivgtt qd,3 -2 开始输注红细胞 4 -7 开始输注血浆 5-18 开始输注血小板,24,病例特点,病程中，PT、APTT均延长,病程中后期，PLT明显减少,病程中后期，D-D、FDP间断明显升高 TT间断明显延长,病程中，Fib逐渐降低,25,弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）,传统定义是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征,新定义指不同原因所致局限性的血管内凝血系统激活为特征的获得性综合症，可以来自或引起微血管体系损伤，如损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（MODS）,26,强调了微血管体系，DIC即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤,如何理解新的定义？,不同原因所致的DIC终末损害为MODS，DIC只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节,未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继发性，且DIC早期多无纤溶现象,27,DIC过程被启动后，其所产生的凝血酶、FDP、D-二聚体可诱导单核-巨噬细胞进一步释放IL-1、IL-6、TNFa、PAI-1等细胞因子，促进了凝血过程及微血栓形成 促炎因素与机体相互作用产生细胞因子和炎症介质，使炎症反应加剧，称系统性炎症反应综合症（SIRS）。炎症与凝血相互作用及促进，构成恶性循环，DIC是SIRS整个过程的一部分，当发展到SIRS或MODS时均可诱发DIC,对DIC进展机制的新认识多种细胞因子的参与SIRS,28,DIC相关的基础疾病,全身性凝血激活,广泛性纤维蛋白沉积,微血管血栓,器官衰竭,血小板降低和凝血因子缺乏,出血,29,分类凝血异常,两条途径： 内源性和外源性凝血途径,三个阶段： 凝血酶原酶复合物形成 凝血酶形成 纤维蛋白形成,30,XIIa,凝血途径,TF,VIIa,IX,XI,IXa VIIIaFP3Ca+,X,IIFibrinogen,Fibrin,Sub endotheliumXII,XIa,XaCa+,VaFP3,IIa = Thrombin,XIIa,凝血途径 （简化）TFVIIaIXa VIIIa,Fibrinogen,Fibrin,XIa,Xa,Va,IIa = Thrombin,凝血途径 （再简化）,7,12,9,8,纤维蛋白原：1,Fibrin,2,11,10+5,凝血酶原,3 组织因子,凝血途径 （记忆版）,3,7,12,9,8,纤维蛋白原：1,Fibrin,2,11,10+5,凝血酶原,山鸡：呵呵！,小心被我咬伤了！（十五的）月亮,鳄鱼（21）：我也,学天狗吃月亮！,婴儿（12）筷子（11）酒吧（98）,一个婴儿在地上捡了一双筷子，爬到酒吧里找吃的。,山鸡：呵呵！小心被我咬伤了！,外凝途径（PT),婴儿（12）筷子（11）酒吧,凝血途径 （记忆版）内凝途径（APTT),（98）月亮（15）共同途径鳄鱼（21）：月亮的味道不错！,与DIC相关的疾病,血管畸形大的血管瘤动脉瘤毒性和免疫损害蛇咬伤吸食毒品ABO血型不合输血移植排斥反应严重肝功能衰竭,败血症及严重感染创伤器官损伤 如：胰腺炎恶性肿瘤实体肿瘤白血病产科羊水栓塞胎盘早剥子痫前期,36,感染性疾病 217 36.84%,恶性肿瘤 166 28.18%,产科意外 101 17.15%,创伤及手术 42 7.13%,病因 DIC发病数 占DIC发病总数百分率,589例DIC患者的病因分析,医源性因素 36 6.11%,其 它 27 4.58%,华中科技大学同济医学院血液病研究所,37,DIC的分期,高凝期血液处于高凝状态，各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成.消耗性低凝血期有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现继发性纤维蛋白溶解期出血十分明显，重者有多器官功能衰竭和休克的临床症状.,38,DIC的中心环节是凝血酶生成过多,DIC的基本特点,血液凝固性先升高微血栓形成高凝期再转变为血液凝固性降低表现为出血消耗性低凝纤溶亢进,39,DIC特殊体征,出血点,紫癜,血泡,周围性紫癜,爆发性坏疽,外科伤口出血,外伤伤口出血,静脉穿刺部位出血,动脉渗血,皮下血肿,40,临床特点-出血,皮肤粘膜出血,41,临床特点-出血,深部组织出血,42,临床特点-出血,眼底及浆膜腔出血,43,临床特点-贫血,可有乏力、头昏、活动后气促、面色苍白等表现,44,DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱,皮肤 70肺 50肾 50垂体后叶 50肝脏 35肾上腺 30心脏 20,器官系统 发病率（%）,45,DIC的诊断,DIC的诊断不能依靠单一的实验室检测指标，需密切观察临床表现，结合并分析实验室检测结果加以综合判断。DIC是一个动态的过程，检测结果只反映这一过程的某一瞬间，而且临床状况会影响检测结果,46,DIC指标异常的概率,通过荟萃分析5个独立的临床研究、共超过900例DIC患者的实验室诊断指标，结论指出诊断项目出现异常的概率由高至低分别为血小板减少、纤维蛋白降解产物增加、PT延长、APTT延长和纤维蛋白原降低,47,DIC诊断标准, 存在易致DIC的基础疾病如感染、恶性肿瘤、病 理产科、大型手术及创伤等, 有下列2项以上临床表现,1）严重或多发性出血倾向,2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克,3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃 疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭,4）抗凝治疗有效,第六届全国血栓与止血学术会议制订标准,48,1）PLT100109/L（白血病、肝病20mg/L（肝病60）/D-二聚体正常4倍,4）PT/3S（肝病5S）；APTT/10S,5）AT-III活性60%或蛋白C活性（不适用于肝病）,1 同时有下列3项以上实验异常,49,6）血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L）,7）因子VIII：C80ng/L/凝血酶调节蛋白（TM）正常2倍,50,2 疑难或特殊病例应有下列2项以上异常,1） 血浆凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶 复合物（TAT）或纤维蛋白肽A（FPA）水平,2） 血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）水平,3） 血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）水平,4） 血浆组织因子（TF）水平增高（阳性）或组织因 子途径抑制物（TFPI）水平,51,治疗原则,1、原发病治疗、抗感染、休克、补充血容量、维持血压,2、抗血小板聚集及疏通微循环,3、抗凝治疗,8、其它非抗凝疗法,4、凝血因子补充,6、促纤溶药物（溶栓剂）应用,5、抗纤溶治疗,7、皮质激素的应用,52,指南推荐：治疗方面,对于有出血的DIC患者，可给予新鲜冷冻血浆。输注指征不应单纯依据实验室检查结果，而应考虑到患者是否存在活动性出血和需要接受有创性诊疗。并没有证据证实输注血浆会导致凝血活化。 (级，C级) 如果因限制液体入量而无法给出血的患者输注新鲜冷冻血浆时，可考虑用凝血因子浓缩物比如凝血酶原复合物浓缩剂。DIC是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原复合物浓缩剂仅包含部分凝血因子，因此该制剂仅能部分纠正凝血因子缺失。(IV级，C级) 新鲜冷冻血浆替代治疗若无法纠正严重的低纤维蛋白症血症(1gL)，可考虑使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀。(IV级，C级),53,指南推荐：治疗方面,对于危重非出血DIC患者，推荐使用预防剂量的肝素或低分子量肝素预防静脉血栓栓塞。(I b级，A 级)一般而言，DIC患者不推荐使用抗纤溶治疗。(IV 级，C级),54,55,肝素应用指征,1、病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用.,2、拟手术去除病因、防术中/后促凝物质入血，可短期用,3、DIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克、常规治疗无效,4、拟抗纤溶或补充凝血物质前,5、亚急性/慢性较安全，急性DIC伴血管破损或新创慎用.,6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用,56,1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等,肝素治疗禁忌症,2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病,3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等,4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者,5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者,57,获得性血友病A (AH）,非血友病患者体内自发性产生针对FVIII的特异性自身免疫性抗体， 中和或灭活F活性，引起F水平降低，导致临床严重，甚至威胁 生命的出血。 发病率约1.11.35/105年，男：女发病率45%：55% 可见于任何年龄（289岁），多成年发病（5080岁）， 儿童期少见。,58,手臂皮下血肿,性别：女性年龄：60岁无明显基础疾病FVIII:C ：16%抗体滴度：10BU,获得性血友病典型病例,59,严重的皮下血肿,危及生命的腹腔出血和腹膜后出血,男性，74岁，胃癌， FVIII 1.4%，抗体19 BU,获得性血友病,60,肝素治疗几点原则,1、严格掌握适应症和禁忌症,2、经常查血PH，及时纠正酸中毒。补充叶酸及VitK,3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）,4、监测肝素血中浓度,剂量尽量个体化,5、临床常以APTT(正常值405S)和CT为监护指标,以使前者延长60-100%,后者 300mg/d,500mg/d,62,肝素的用法与用量,小剂量肝素应用（12.5万U/d）是当前DIC治疗新观点50100U/h，可间歇静脉给药或静点,可较长时间给药,可防止输液过多和出血的副作用,不需实验室监测,对内外科疾病并发的DIC效果好,63,近年有人采用微量肝素治疗DIC取得较好疗效，方法：250750U，q6h，试管法凝血时间 20分则停药,有作者主张采用皮下注