白斑与汗斑ppt课件

白斑與汗斑白斑與汗斑背景背景 常見的皮膚病中，常與白斑混淆的就是常見的皮膚病中，常與白斑混淆的就是汗斑汗斑 白斑白斑 (Vitiligo) Epidemiology（流行病學）（流行病學） 約有約有 1 2的人口有白斑的人口有白斑 1.發病年齡：可發生於任何年齡，但半的病人開始於發病年齡：可發生於任何年齡，但半的病人開始於 10歲歲至至 30歲之間歲之間2.性別：無差別（文獻中曾以婦女較多）性別：無差別（文獻中曾以婦女較多）3.種族：皆有。種族：皆有。4.遺傳性：是一種遺傳性疾病（遺傳性：是一種遺傳性疾病（ 30%的患者其父母，兄弟的患者其父母，兄弟，或子女也有白斑），或子女也有白斑）5.疾病：甲狀腺疾病，惡性貧血、糖尿病或是愛迪生症疾病：甲狀腺疾病，惡性貧血、糖尿病或是愛迪生症 ，發病率較一般人高發病率較一般人高（）Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P313xx白斑白斑 (Vitiligo) Epidemiology（流行病學）（流行病學） 甲狀腺疾病（可高達甲狀腺疾病（可高達 30%，例如，例如 Hashimoto（ 橋本氏症橋本氏症 ）， Graves氏病氏病 ） 糖尿病（約小於糖尿病（約小於 5%） 惡性貧血（罕見惡性貧血（罕見 ，但機率上升，但機率上升 ） 愛迪生症（不常見）愛迪生症（不常見）Harrisons 內科學 10Th P703Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P315 白斑白斑 (Vitiligo) Pathogenesis(致病機轉致病機轉 )白斑是臉部和四肢等身體主要部位的皮膚和毛髮整個黑色素細胞退化白斑是臉部和四肢等身體主要部位的皮膚和毛髮整個黑色素細胞退化死亡的現象，從細小斑點開始逐漸擴大形成一大塊的白斑，死亡的現象，從細小斑點開始逐漸擴大形成一大塊的白斑， 確實的確實的原因不明，但主要有四種可能：原因不明，但主要有四種可能：1.神經性神經性 (neurogenic hypothesis) ：末梢神經異常，而釋放出毒性物：末梢神經異常，而釋放出毒性物質破壞黑色素細胞質破壞黑色素細胞 2.自體免疫：自體免疫： 患者免疫系統出問題，產生了對抗自體黑色素細胞的抗患者免疫系統出問題，產生了對抗自體黑色素細胞的抗體，破壞本身黑色素細胞體，破壞本身黑色素細胞3.自我破壞：黑色素細胞在製造色素過程，產生毒性物質，而自我摧毀自我破壞：黑色素細胞在製造色素過程，產生毒性物質，而自我摧毀 4.基因：基因： 先天基因缺陷，使黑色素細胞容易受傷先天基因缺陷，使黑色素細胞容易受傷直接機轉是直接機轉是 Cytototoxic T Cell（細胞毒性（細胞毒性 T細胞）細胞） 對某些黑色素細胞的對某些黑色素細胞的破壞作用破壞作用Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P311xx白斑白斑 (Vitiligo) Physical Examination (理學檢查理學檢查 )白斑的產生是因為皮膚基底層的細胞長期無法製造黑色素，使得該部位白斑的產生是因為皮膚基底層的細胞長期無法製造黑色素，使得該部位變得較變得較 其他部位白，也比其他部位敏感，在紫外線下一定要有保護，否其他部位白，也比其他部位敏感，在紫外線下一定要有保護，否則會因受到刺激產生敏感的症狀。則會因受到刺激產生敏感的症狀。圖一圖一Harrisons 內科學 10Th P271白斑白斑 (Vitiligo) Physical Examination (理學檢查理學檢查 )斑斑患部呈現乳白色，但個別部位脫色的程度不一，因此同一塊白斑病患部呈現乳白色，但個別部位脫色的程度不一，因此同一塊白斑病灶內可能出現不同程度的脫色現象，直徑灶內可能出現不同程度的脫色現象，直徑 5mm-5cm ，或更大；發炎，或更大；發炎性白班則可見隆起的紅色邊緣，而且可能會癢，但是沒有特殊意義性白班則可見隆起的紅色邊緣，而且可能會癢，但是沒有特殊意義分布分布 嚴重的白斑患者全身到處都可能會有白斑形成，但目前並無法預測嚴重的白斑患者全身到處都可能會有白斑形成，但目前並無法預測個別患者白斑會變成多嚴重；脫色的發生有三種形式：個別患者白斑會變成多嚴重；脫色的發生有三種形式：1.局布型局布型 （ Focal Type） 2.分節型（分節型（ Segmental Type）3.廣泛型（廣泛型（ Generalized）Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P314白斑白斑 (Vitiligo) Diagnosis（診斷）（診斷）漸進性漸進性後天性後天性雙側性（通常具對稱性）雙側性（通常具對稱性）境界明顯的白色斑境界明顯的白色斑典型的典型的 好發位置好發位置 （眼睛四周、嘴巴附近、頭、陰莖、會（眼睛四周、嘴巴附近、頭、陰莖、會陰部、腋下、及壓力承受點）陰部、腋下、及壓力承受點）Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P314-316白斑白斑 (Vitiligo) Laboratory Examination （實驗室檢查）（實驗室檢查）通常依據臨床表現即可，但在困難個案，也許需要切片檢通常依據臨床表現即可，但在困難個案，也許需要切片檢查查1.伍氏燈檢查：評估斑，尤其是皮膚較白的病患及非陽伍氏燈檢查：評估斑，尤其是皮膚較白的病患及非陽光曝曬部位光曝曬部位2.皮膚病理學：缺少黑色素細胞，其餘正常皮膚病理學：缺少黑色素細胞，其餘正常 3.電子顯微鏡：可以顯示其他的變化：細胞間水腫，基電子顯微鏡：可以顯示其他的變化：細胞間水腫，基 底層空泡化及壞死、底層空泡化及壞死、 胞吐作用胞吐作用4.實驗室檢查：實驗室檢查： T4、 TSH(RIA) 、血糖、血糖 (空腹空腹 )、血球數、血球數 (惡性貧血惡性貧血 ) ，若懷疑，若懷疑 AddisonsDisease則進行則進行 ACTH刺激測試刺激測試Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P314-316白斑白斑 (Vitiligo) Course （病程）（病程） 慢性病慢性病 病程差異很大，嚴重程度因人而異，嚴重的白斑患者病程差異很大，嚴重程度因人而異，嚴重的白斑患者全身到處都可能全身到處都可能 特色是快速發病緊接著長時間停滯或緩慢進展，一直特色是快速發病緊接著長時間停滯或緩慢進展，一直 到有一天，不知道為什麼原因，又自行惡化。到有一天，不知道為什麼原因，又自行惡化。 反覆不斷進行反覆不斷進行 白斑白斑 (Vitiligo) Management(處置處置 )與與 Treatment（治療）（治療）一般的見解，甚至有些皮膚科醫師，都認為此疾無法治療一般的見解，甚至有些皮膚科醫師，都認為此疾無法治療，這是很遺憾的，這是很遺憾的1.Sunscreen(防曬劑防曬劑 )白斑部位因缺乏黑色素保護，容易曬傷，因此在沒白斑部位因缺乏黑色素保護，容易曬傷，因此在沒有衣物遮蔽處的皮膚，應使用防曬系數有衣物遮蔽處的皮膚，應使用防曬系數 (SPF)至少至少 15的防曬品，另外陽光強烈時，應避免日照以防曬傷的防曬品，另外陽光強烈時，應避免日照以防曬傷 2.Cosmetic Coverup 目前有許多很好的進口蓋斑膏可以使外露的部位在目前有許多很好的進口蓋斑膏可以使外露的部位在使用後不露痕跡，可以滿足患者的社交需求，減低心使用後不露痕跡，可以滿足患者的社交需求，減低心 理壓力理壓力 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P318白斑白斑 (Vitiligo) Management(處置處置 )與與 Treatment（治療）（治療） 色素再生色素再生 (Repigmentation)3.Topical Corticosteroid(局部類固醇局部類固醇 )針對單一或少數白斑病灶針對單一或少數白斑病灶 ，初期治療使用間歇性塗，初期治療使用間歇性塗抹（使用四週抹（使用四週 ，休息兩週，休息兩週 ）若在兩個月內沒有反應，那麼大概就沒效了若在兩個月內沒有反應，那麼大概就沒效了長期使用外用類固醇藥膏，可能會有皮膚變薄、萎縮、微血管擴張、容易皮下長期使用外用類固醇藥膏，可能會有皮膚變薄、萎縮、微血管擴張、容易皮下出血等副作用出血等副作用 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P318白斑白斑 (Vitiligo) Management(處置處置 )與與 Treatment（治療）（治療）4.系統性光化學治療法系統性光化學治療法 口服或外用感光劑口服或外用感光劑 psoralen後，再以長波紫外線後，再以長波紫外線UVA照射，稱為照射，稱為 PUVA療法療法 針對廣泛性白斑針對廣泛性白斑 ；尤其是；尤其是 頭頸部、軀幹、上臂或頭頸部、軀幹、上臂或大腿的白斑大腿的白斑 ，超過，超過 70%(最高有最高有 85%)的療效的療效 手腳療效反應很差手腳療效反應很差 ，若是唯一的病灶，則沒有治，若是唯一的病灶，則沒有治療價值療價值 每週需要接受兩到三次的治療，至少需持之以恆每週需要接受兩到三次的治療，至少需持之以恆一年以上才會有較好的結果一年以上才會有較好的結果 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P318白斑白斑 (Vitiligo) Psoralen (補骨脂素補骨脂素 ) (口服口服 ) 作用機轉 :免疫治療作用，可激活酪氨酸脢活性，促進黑色素形成，達到治療的效果 起始劑量 效率 光毒性 吸收 致嘔吐5-methoxy psoralen 5-MOP 1.2mg/kg 低 低 不佳 不易8-methoxy psoralen 8-MOP0.2-0.4mg/kg 高 高 佳 易Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology白斑白斑 (Vitiligo) PUVA療法 白斑在完全色素再生後，若沒有外傷或曬傷，則白斑在完全色素再生後，若沒有外傷或曬傷，則85%會維持原狀，可長達十年會維持原狀，可長達十年 危險性危險性 :急性急性 -噁心、腸胃不適、曬傷、正常皮膚色素過度噁心、腸胃不適、曬傷、正常皮膚色素過度沉著、乾燥沉著、乾燥慢性慢性 -光老化、光老化、 PUVA小痣、角化症、皮膚癌小痣、角化症、皮膚癌 十歲以下兒童不宜使用口服十歲以下兒童不宜使用口服 PUVA （兒童應使用（兒童應使用UVB311nm，不服用感光劑，不服用感光劑 ）Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology白斑白斑 (Vitiligo) Management(處置處置 )與與 Treatment（治療）（治療）5.Bleaching(漂白漂白 )適合適合(1).大面積的白斑大面積的白斑(2).PUVA治療失敗者治療失敗者(3).無法接受無法接受 PUVA者者(4).拒絕拒絕 PUVA治療者治療者 脫色藥物脫色藥物 HydroquinoneColor Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology白斑白斑 (Vitiligo) Hydroquinone作用機轉作用機轉 :抑制抑制 Tyrosinase活性，減少黑色素在皮膚基底活性，減少黑色素在皮膚基底層細胞的合成量層細胞的合成量副作用副作用 :1.長期使用或不當使用可能產生皮膚發紅、搔長期使用或不當使用可能產生皮膚發紅、搔癢、紅斑、灼傷、白斑症與皮膚炎癢、紅斑、灼傷、白斑症與皮膚炎 2.長期使用高濃度長期使用高濃度 (4%)可能導致赭色病，皮膚可能導致赭色病，皮膚呈現一些比治療前顏色更深的斑呈現一些比治療前顏色更深的斑藥妝保養品與醫學美容諮詢手冊 35-51白斑白斑 (Vitiligo)用法用量用法用量 :20% Hydroquinone BID 2-3個月才開始有反應個月才開始有反應9-12個月才能達成目標個月才能達成目標成功率成功率 :大於大於 90% (永久性不可逆的漂白永久性不可逆的漂白 )Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology汗斑汗斑 (變色糠疹變色糠疹 )(Tinea versicolor)什麼是汗斑什麼是汗斑潮濕溫熱的氣候加上易出汗者，罹患種慢性無症潮濕溫熱的氣候加上易出汗者，罹患種慢性無症 狀的脫屑性皮膚病，故俗稱汗斑狀的脫屑性皮膚病，故俗稱汗斑為一種黴菌引起的感染疾病。為一種黴菌引起的感染疾病。病變多分布於軀幹與四肢的上部，為分散性淡紅色病變多分布於軀幹與四肢的上部，為分散性淡紅色斑或淡棕色斑，偶亦可出現融合狀態。表面有輕度斑或淡棕色斑，偶亦可出現融合狀態。表面有輕度皺紋及糠狀皮屑出現，黃種人亦可有脫色斑出現。皺紋及糠狀皮屑出現，黃種人亦可有脫色斑出現。由於其皮疹可以在皮膚上有紅、棕、白三種顏色之由於其皮疹可以在皮膚上有紅、棕、白三種顏色之轉變，所以稱為變色糠疹轉變，所以稱為變色糠疹 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatologyxx汗斑汗斑 (變色糠疹變色糠疹 )(Tinea versicolor) Epidemiology（流行病學）（流行病學）發病年齡發病年齡 :年輕成人年輕成人病因病因 : P.ovale皮屑芽胞菌 (又稱又稱 P.orbiculare或或Malassezia furfur)， 種親脂性酵母菌種親脂性酵母菌 ， 正正常狀況下存在於常狀況下存在於 15歲以上青少年皮膚及毛囊的歲以上青少年皮膚及毛囊的角質層中角質層中 非傳染性的非傳染性的 ， 而是在潮濕、油脂多的環境下皮而是在潮濕、油脂多的環境下皮膚菌落的過度生長膚菌落的過度生長發生率發生率 : 亞熱帶及熱帶亞熱帶及熱帶 40%Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatologyxx汗斑汗斑 (變色糠疹變色糠疹 )(Tinea versicolor) Pathogenesis(致病機轉致病機轉 )由於由於 PV本生的酵素會氧化皮表脂肪的脂肪酸本生的酵素會氧化皮表脂肪的脂肪酸 ，其所產，其所產生的生的 Dicarboxylic acid會抑制表皮黑色素細胞的會抑制表皮黑色素細胞的 Tyrosinase，而產生色素缺失，而產生色素缺失Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology汗斑汗斑 (變色糠疹變色糠疹 )(Tinea versicolor) Physical Examination (理學檢查理學檢查 )皮膚病灶皮膚病灶界限清楚的斑界限清楚的斑 ，大小不一，圓形或橢圓形，大小不一，圓形或橢圓形分布分布臉部、脖子、肩膀、前胸、背部、腋下、軀幹與四臉部、脖子、肩膀、前胸、背部、腋下、軀幹與四肢的上部肢的上部 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology汗斑汗斑 (變色糠疹變色糠疹 )(Tinea versicolor) Laboratory Examination （實驗室檢查）（實驗室檢查）直接鏡檢直接鏡檢 KOH製備的皮膚製備的皮膚將皮屑收集成堆，加入將皮屑收集成堆，加入 KOH溶液，加熱，然後觀溶液，加熱，然後觀察察伍氏燈檢查伍氏燈檢查皮膚發出藍綠色螢光皮膚發出藍綠色螢光Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology汗斑汗斑 (變色糠疹變色糠疹 )(Tinea versicolor)治療治療局部製劑 用法Sslenium Sulfide (2.5%)乳液或洗髮精 每天塗抹患處 10-15分鐘，然後沖掉，持續一個星期Propylene glycol 50% 溶液 每日兩次，治療兩週Ketoconazole 洗髮精 每天塗抹患處 10-15分鐘，然後沖掉，持續一個星期Azole 乳霜 每天 1-2次，治療兩週Terbinafine 1%溶液 每天兩次，治療七天系統性治療 Ketoconazloe 每日口服 200 mg，治療 7-14 天或 400 mg 單次，週後再重複給予或 400 mg 單次，個月後再重複給予Fluconazole 400-600 mg單次，週後再重複給予Itraconazole 口服 200 mg 天兩次，治療天口服 200 mg 天次，治療 5-7 天Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology汗斑汗斑 (變色糠疹變色糠疹 )(Tin