早产儿营养支持策略及最佳实践 ppt课件

早产儿营养早产儿营养 管理管理 策略策略 及最佳实践及最佳实践 1 早产儿全球行动报告早产儿全球行动报告 2012.5.3 每年出生早产儿 1500万，占活产新生儿 11.1%。 110万早产儿出生后不久夭折。 早产、窒息和感染性疾病始终是全球新 生儿死亡的三大主要原因。 2 早产儿人数最多的国家早产儿人数最多的国家 印度 3,519,100 中国 1,172,300 尼日利亚 773,600 巴基斯坦 748,100 印度尼西亚 675,700 美国 517,400 孟加拉国 424,100 菲律宾 348,900 刚果民主共和国 341,400 巴西 279,300 3 低低 -中等收入国家低出生体重儿喂养指南中等收入国家低出生体重儿喂养指南 WHO 2011 低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟 缓、感染性疾病、发育落后和死亡的高 风险人群。 各国可以通过改善低出生体重儿的管理 降低其死亡率，适宜的管理包括喂养、 体温维持、脐带与皮肤卫生、早期发现 和处理并发症等。 尤其喂养的干预措施能改善其近远期预 后，对于降低这一高危人群的新生儿和 婴儿死亡率有重要影响。 4 如何从表观遗传学来认识如何从表观遗传学来认识 生命早期营养的深远意义？生命早期营养的深远意义？ 5 在二十世纪八十年代，英国 David Barker教授 在一系列流行病学研究 之后提出 健康与疾病的 发育起源 学说 。 Alan Lucas教授通过对早产儿前瞻性的队列研 究提出 “ 营养程序化 ” （ Nutritional programming）的概念，即在发育的关键期或 敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生 长期乃至终生的 影响 。 6 在人类发育的进程中，细胞在不断地新陈 代谢，对早期事件的 “ 记忆 ” 如何在一生 中得以 “ 贮存 ” 和 “ 表达 ” 是目前人们 探 索营养 程序化基本机制的主要内容 。 每个人 与其他人的差异不仅来自出生时基 因的差别，还来自基因表达在发育阶段时 所受到的如营养和其他因素的影响 。 在 机体发育过程中，器官和系统的发育要 经过一段对环境敏感且易变的时期，对多 数器官和系统而言这一 “ 时间窗 ” 是在胎 儿期和出生后早期。 7 由于基因表达的表观遗传修饰提供了适应 和促进生存的 “可塑性 ”，使胎儿有可能更好 地应对环境。 宫内营养不良时胎儿会产生内分泌和生理 方面的适应性反应如减少身体大小和改变 代谢，以利用有限的营养来维持生存。 发育阶段基因表达的变化会改变一个人在 成年阶段对环境的反应，小于胎龄儿在成 年更易受到肥胖、心血管疾病和心理 -社会 压力不良后果的伤害 。 8 大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生 时体重低，但在胎儿期的生长发育是适宜 的，他们没有像小于胎龄儿那样受到宫内 营养不良事件的影响 。 然而 ，出生以后的情况就不容乐观了，各 种合并症、不良的环境因素和营养摄入不 足使他们生长发育落后，有相当一部分在 校正胎龄足月时成为 “小于胎龄儿 ”。 对 这些早产儿来讲，给他们造成伤害的不 良事件不是发生在宫内，而是发生在宫 外 。 9 Lucas： 多中心营养 干预临床实验 926例出生体重 15g/kg.d 参照 Fenton 宫 内 生长曲线 17 18 美国儿科学会美国儿科学会 AAP, 2009 v应给予充足和均衡的营应给予充足和均衡的营 养素使早产儿的生长速率养素使早产儿的生长速率 和体重增长的成分接近相和体重增长的成分接近相 同胎龄的正常胎儿同胎龄的正常胎儿 19 欧洲儿科胃肠、肝病与营养学会欧洲儿科胃肠、肝病与营养学会 为早产儿提供营 养素的质和量要 满足类似于胎儿 在宫内的生长和 与之相符的满意 的功能状态。 Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology,and Nutrition Committee on Nutrition ESPGAN， 2010 20 早产儿营养支持的目标不仅是达到相似胎 龄的正常胎儿在宫内的生长速率，而且要 达到与正常胎儿相似的体成分和功能状态 。 只有 维持早产儿生命早期的正常体成分才 能使他们有良好的功能状态，从而改善远 期预后，提高生命质量。 21 美国：美国： 1600例出生体重例出生体重 500 1500克的早产儿克的早产儿 22 我国我国 EUGR发生率高发生率高 生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加 Clark RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics. 2003. 111 (5); 986-990. 单红梅 ,蔡威 ,孙建华等 .早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析 . 中华儿科杂志 .2007;45(3):183-188. 早产儿营养调查协作组 .新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查 974例报告 .中华儿科杂志 .2009;47(1):12-17 . 23 宫外生长迟缓（ EUGR） EUGR的发生与早期蛋白质和能量摄入不足 密切相关 。 生 后头几天禁食的 VLBW，如仅接受葡萄糖 ，则每天丢失储存蛋白质的 1%，从而引起 负氮平衡。 VLBW的脂肪储备低，若用无脂 的肠外营养液 , 72之内会出现必需脂肪 酸缺乏 。 尽可能 将营养缺乏减少到最小程度是积极 营养策略的第一目标。 24 早期营养与智力发育早期营养与智力发育 研究对象： 124例 BW 100 kcal/kg.d 时， 可使体成分接近宫内参照值 。 如果 蛋白质摄入量 4周 出院前体重增长不满意 15g/（ kgd） 中华儿科杂志 编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华医学会儿科学分会 儿童保健学组 . 早产 /低出生体重儿喂养建议 , 中华儿科杂志 2009; 47: 508-510 63 不同配方奶的主要成分 （每（每 100 ml ） 营养成分 婴儿配方奶 早产儿配方奶 早产儿出院后配方奶 能量（ kcal） 67.2 68.0 80.0 81.0 72.0 74.0 蛋白质（ g） 1.45 1.69 2.20 2.40 1.85 1.90 蛋白 /能量 （ g/100kcal ） 2.2 2.5 2.8 脂肪（ g） 3.5 3.6 4.1 4.3 3.4 4.1 碳水化合物（ g） 7.3 7.6 8.6 9.0 7.7 8.0 钙（ mg） 51 53 134 146 77 90 磷（ mg） 28 36 67 73 46 49 铁（ mg） 1.0 1.2 1.2 1.4 1.3 1.4 钠（ mmol） 0.71 1.17 1.3 1.5 1.0 1.1 钾（ mmol） 1.74 1.89 2.1 2.7 1.9 2.2 氯（ mmol） 1.13 1.44 1.9 2.0 1.5 1.7 VitA（ IU） 200 204 250 1000 330 340 VitD（ IU） 40.5 41.0 70.0 192.0 52.0 59.0 VitE（ IU） 1.35 1.36 3.2 5.0 2.6 3.0 VitK（ g ） 5.4 5.5 6.5 9.7 5.9 8.0 64 母乳母乳 + 强化剂强化剂 有营养不良有营养不良 高危因素高危因素 早产儿早产儿 出院后出院后 配方奶配方奶 早产儿出院后的喂养选择早产儿出院后的喂养选择 65 母乳母乳 无营养不良无营养不良 高危因素高危因素 早产儿早产儿 婴儿婴儿 配方奶配方奶 早产儿出院后的喂养选择早产儿出院后的喂养选择 66 Carver et al., Pediatrics 107:683 (2001) 足月 体重 出生体重 67 出院后母乳喂养与生长出院后母乳喂养与生长 n 39例 LBW (2004 121:767-776 A Aimone et al., J Ped Gast Nut 2009;49:1-11 68 出院后体重增长与出院后体重增长与 8岁时高岁时高 IQ相关相关 n GA 中位数 34 (25-37) 周 n BW 中位数 1.86 (0.54-2.50) kg n 结果 : 足月至 1岁期间体重增长每增加 1 个 Z-score ， 8岁时 IQ 增加 1.8 分 Belfort et al., Pediatrics 2010;125:e1419-26 69 出院后体重增长与神经系统发育出院后体重增长与神经系统发育 n GA 中位数 30 (23-33) 周 n BW 中位数 1.34 (0.32-2.62) kg n 结果 : 足月至 4月龄期间体重增长每增 加 1个 Z-score, PDI 增加 1.7 分 Belfort et al., Pediatrics 2011;128:e899-06 70 个体化的出院后营养管理策略 婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影 响，而追赶性生长则取决于胎龄、出生体 重、疾病程度、住院期间的营养和出院前 的生长状况等多种因素，个体之间的差异 很大，因此出院后的营养管理策略是个体 化的。 71 个体化的出院后营养管理策略 出院后强化营养能保证早产儿良好的生长 和神经系统预后，但过度喂养反而会引起 将来的肥胖以及成年慢性疾病，如何在两 者之间掌握平衡是目前仍有争议、尚未解 决的问题。 72 出院后强化营养的时间 根据目前循证医学的原则，大多数专家推 荐应用至校正月龄 3个月到 6个月。理想的 目标是所有生长参数（包括体重、身长和 头围）均达到校正月龄的第 25百分位，即 可转换为纯母乳或婴儿配方奶喂养。 73 出院后强化营养的时间 要考虑到每个早产儿出生时的胎龄和体重 、有无宫内外生长受限和慢性疾病等多种 因素 。 要在医生指导下，根据早产儿出院后定期 随访中营养状况及其体格发育监测指标包 括体重、身长、头围的生长曲线和营养生 化指标是否正常等进行判断，充分考虑个 体差异。 74 小于胎龄儿的喂养 出生时的小于胎龄儿 、 而出生后生长迅速 者更容易发生成年慢性疾病，因此足月小 样儿、早产小于胎龄儿与早产适于胎龄儿 不同，在帮助他们实现追赶生长时不能操 之过急。 目前不建议对足月小样儿使用强化营养的 配方，如早产儿出院后配方奶或强化母