扩张型心肌病护理查房 ppt课件

扩张型心肌病心功能不全 护理查房 1 患者资料 1.基本资料：姓名： xxx 性别：男性 年龄： 65岁 床号： 29床 住院号： 20142109 职务：退休 婚姻状况：已婚 入院时间： 2014.07.14. 入院方式：步行 2.入院诊断： a.扩张型心肌病 b.心功能不全 c.心功能 不全四 级 3.主诉：活动时胸闷气促伴双下肢浮肿 2天。 T:36.3 P:85次 /分 R： 20次 /分 BP： 106/70 mmHg 神志清楚，精神一般，口唇紫绀，对答切题。 2 现病史：患者有 “扩张型心肌病 ”病史，反复入我院治疗， 心功能呈恶化趋势，近 2天在无明确诱因下出现胸闷气促 ，活动时加重，休息后症状稍减轻，有下肢浮肿，夜间高 枕卧位，阵发性胸闷、气促伴端坐呼吸，在家口服药治疗 （欣康、速尿、螺内脂、卡托普利、氢氯吡格雷），病情 无好转，故来我院进行治疗。 唇绀，颈软，颈静脉充盈，心界叩诊向左扩大，心率 85次 分，节律齐，可闻及 2度 6级收缩期杂音，剑突下压痛（ + ），肝颈静脉回流征阳性，双下肢有中度凹陷性浮肿。 既往史：平素健康状况良好，有 “扩张型心肌病 ”病史，口 服欣康、速尿、螺内脂、卡托普利、氢氯吡格雷治疗，否 认药物及食物过敏史。 患者资料 3 相关检查 动态心电图示： 1、窦性心律，完全性右束支传 导阻滞。 2、频发多源室早，成对性室早，短阵室 性心动过速。 3、频发多源房早，成对性房早，短 阵房性心动过速。 4、心律变异性异常。 血常规基本正常，血生化：尿酸 539.70umol ，总胆红素 71.9umol，碱性磷酸酶 171.5 ，谷氨酰转氨酶 127.3 ， -羟丁酸脱氢酶 288.0 。 胸片示心影明显增大。 心超示： 1、全心增大伴心功能不全，考虑扩张型 心肌病可能。 2、二尖瓣返流。 3、肺动脉高压伴 三尖瓣返流。 4、主动脉瓣退行性改变伴反流。 5 、心包积液。 4 病程介绍 入院治疗 ：强心，利尿，减轻心脏负荷，扩血管 ，营养心肌等对症治疗，完善相关检查。 药物治疗 ：入院予欣康，螺内酯，卡托普利，地 高辛口服，丹参酮，环磷腺苷葡胺，泮托拉唑静 脉滴注，托拉塞米静推用于强心、利尿、扩管、 护胃、营养心肌，减轻心脏负荷。 7月 18日随医生查房，患者夜间高枕卧位，活动 时有胸闷气促，偶有轻咳，少许黄痰，双肺呼吸 音粗，加用哌拉西林舒巴坦及氨溴索治疗。 7月 21日活动时有胸闷气促，症状有好转，双下 肢无明显凹陷性浮肿，停用欣康。 5 病程介绍 7月 25日心电图示室早二联律，不排除洋地黄中 毒，予停用地戈辛。 8月 2日患者出现流涕、咳嗽，考虑急性上呼吸道 感染，使用利巴韦林。予托拉塞米以减轻心脏负 荷。 8月 5日有阵发性咳嗽，白色粘痰，晚间咳嗽明显 ，考虑肺部感染，加用哌拉西林舒巴坦，左氧氟 沙星，痰涂片、痰培养。 患者 8月 12日至今予停氧下及轻度活动时呼吸平 稳 ，未诉心慌胸闷等不适。 6 扩张型心肌病概念 扩张型心肌病 (DCM)的特点是以左心室 (多数 ) 或右心室有明显扩大，且均伴有不同程度的心 肌肥厚，心室收缩功能减退，以心脏扩大、心 力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征。以往曾 被称为充血性心肌病。本病常伴有心律失常， 病死率较高。约 20%的 DCM患者有心肌病的 家族史。近年来，扩张型心肌病的诊断率逐渐 增加，其中半数患者年龄在 55岁以下，约 1/3 患者心功能为 级 (纽约心脏病协会分级 标准 )。 7 1.感染 动物实验中病毒不仅可以引起病毒性心肌炎，且可以引起 类似扩张型心肌病的病变，近年来用分子生物学技术在本 病患者的心肌活检标本中发现有肠道病毒或巨细胞病毒的 RNA，说明本病与病毒性心肌炎关系密切。 2.基因及自身免疫 过去认为大多数 DCM病例是散发或特发的，但现在发现家 族性的至少占 40% 60%。家系分析显示大多数 DCM家 族为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传、线粒 体和 X连锁遗传。另一方面，免疫反应的改变可增高对疾 病的易感性，亦可导致心肌自身免疫损伤。 3.细胞免疫 本病患者中自然杀伤细胞活性减低，减弱机体的防御能力 ，抑制性 T淋巴细胞数量及功能减低，由此发生细胞介导 的免疫反应，引起血管和心肌损伤。 病因 8 发病机制 扩张型心肌病是多种因素长期作用引起心 肌损害的最终结果。感染或非感染性心肌炎、 酒精中毒、代谢等多种因素均可能与扩张型心 肌病发病有关。短暂的原发性心肌损伤对某些 心肌细胞来说可能是致死性的，但残存的心肌 细胞会因此而增加负荷，发生代偿性肥厚。这 种代偿性变化在早期尚能维持心脏的整体功能 ，但最终将表现为心肌的收缩和舒张功能障碍 。此外，许多损伤还会累及心脏的纤维支架系 统，影响心肌的顺应性，参与心室扩大的发生 与发展。 9 本病起病缓慢，任何年龄均可发病，以 30 50岁多见，部分患者 有原发性高血压史。主要表现如下： 1、充血性心力衰竭：为本病最突出的表现。其发生主要是由于 心室收缩力下降、顺应性降低和体液潴留导致心排出量不足及 ( 或 )心室充盈压过度增高所致。可出现左心功能不全的症状，常 见的为进行性乏力或进行性劳动耐力下降、劳力性呼吸困难、 端坐呼吸以及阵发性夜间呼吸困难等左心衰的表现，病变晚期 可同时出现右心衰的症状：如肝脏大、上腹部不适以及周围性 水肿。 2、心律失常：可发生各种快速或缓慢型心律失常，甚至为本病 首发临床表现；严重心律失常是导致该病猝死的常见原因。 3、栓塞：可发生心、脑、肾或肺栓塞。血栓来源于扩大的心室 或心房，尤其是伴有心房颤动时。 4、胸痛：虽然冠状动脉主干正常，但仍有约 1/3的患者出现胸痛 ，其发生可能与肺动脉高压、心包受累、微血管性心肌缺血以 及其他不明因素有关。 症状 10 1、心尖搏动常明显向左侧移位，但左室明显向后增 大时可不出现；心尖搏动常弥散；深吸气时在剑突 下或胸骨左缘可触到右心室搏动。 2、常可听到第三、第四心音 “奔马律 ”，但无奔马律 并不能除外心衰。第三心音增强反映了心室容量负 荷过重。 3、心功能失代偿时会出现明显的二尖瓣反流性杂音 。该杂音在腋下最清楚，在心功能改善后常可减轻 。 4、心衰明显时可出现交替脉和潮式呼吸。肺动脉压 显著增高的患者，可于舒张早期听到短暂、中调的 肺动脉反流性杂音。 5、右心功能不全时可见发绀、颈静脉怒张、肝大、 下肢水肿，少数有胸、腹水。 体征 11 检查方法 实验室检查： 1.血清学检查 可有红细胞沉降率增加、球蛋白异常 ，偶有心肌酶活性增强。考虑到 DCM可由心肌炎 演变而来， 2.抗心肌抗体和病毒检测，可能检测出多种抗心肌 自身抗体；病毒滴度的连续测定有助于病毒性心 肌炎的诊断。 3.外周血嗜酸性粒细胞增加时应进一步检查有无系 统性变态反应性疾病存在，因为这些疾病可引起 过敏性心肌炎。 12 检查方法 其他辅助检查： 1.心电图 常显示左心房和 (或 )左心室增大，胸前导联 常可见病理性 Q波，许多患者可出现非特异性 QRS 波增宽；约 1/4病人可有房颤，约 20%的患者可出现 左束支传导阻滞；右束支传导阻滞较少见。 P-R间 期延长亦相当常见，非特异性 ST段压低及 T波改变 常见。 2.胸部 X线检查 心影多增大，但有些患者在心影增大 之前左心室已明显向后增大。有心包积液时透视下 可见心脏搏动减弱。 3.超声心动图 可确定有无左、右心室扩大和心肌收缩 力降低，并有助于同其他的心肌病以及瓣膜病、先 心病等进行鉴别。 4.心导管检查 5.心内膜心肌活检 13 1、 心力衰竭 扩张型心肌病患者由于心肌病变、心脏扩大、 左心室扩张或双心室扩张，引起左心室收缩功能障碍，出 现收缩性心力衰竭。随着病程进展，发生右心衰或全心衰 。 2、心律失常 该病易并发心律失常，多样易变的心律失常及 高发生率为其突出的特点。室早、房早和传导阻滞为最多 见的心律失常、心动过速、心房颤动 (20%)、心动过缓常 见，严重者可发生室性心动过速，甚至室颤或停搏。 3、心脏性猝死 是扩张型心肌病最严重的并发症，也是扩张 型心肌病主要死亡原因。心脏性猝死的发生率可多达 30% 以上。 4、动脉栓塞 该病易并发血栓形成和栓塞并发症。栓塞并发 症以肺、脑、心和肾栓塞多见。 并发症 14 预防 1.纠正病因及诱因 如营养缺乏应予以纠正，与长期饮酒有关 须戒酒。围生期心肌病应劝其避孕或绝育，以免复发。见于 克山病流行区域者可给予硒盐医治。上呼吸道感染是扩张型 心肌病诱发心功能不全的常见原因，及时应用抗生素，酌情 使用转移因子、丙种球蛋白，以提高机体免疫力，预防呼吸 道感染。 2.注意休息 休息能减轻心脏负担，促进心肌恢复。根据患者 的心功能状况，限制或避免体力和脑力劳动，以不发生症状 为宜，但并不主张完全休息。心力衰竭及心脏明显扩大者， 须卧床。 3.宣传教育和照顾 充分了解患者的症状，分析其病理生理改 变以及心功能状况。有充血性心力衰竭时，除了合理限制活 动外，还应严格限制钠盐摄入。要向患者普及其所服药物知 识，了解患者的整体状况，定期调整治疗方案 。 15 治疗 1.治疗原则 （ 1）保持正常休息，必要时使用镇静剂，心衰时低 盐饮食； （ 2）防治心律失常和心功能不全； （ 3）有栓塞史者作抗凝治疗； （ 4）有多量胸腔积液者，作胸腔穿刺抽液； （ 5）严重患者可考虑人工心脏辅助装置或心脏移植 ，可以行心脏再同步治疗（ CRT）； （ 6）对症、支持治疗； 16 治疗 2.心衰治疗 （ 1）必须强调休息及避免劳累，如有心脏扩大、心功 能减退者更应注意，宜长期休息，以免病情恶化。 （ 2）有心力衰竭者采用强心药、利尿药和扩血管药。 由于心肌损坏较广泛，洋地黄类、利尿药有益。扩血 管药，如血管紧张素转换酶抑制剂。用时须从小剂量 开始，注意避免低血压。心力衰竭稳定时用 受体阻 滞剂有利于改善预后。 （ 3）有心律失常，用抗心律失常药或电学方法治疗。 （ 4）对预防栓塞性并发症可用口服抗凝药或抗血小板 聚集药。 （ 5）对长期心力衰竭，内科治疗无效者应考虑心脏移 植。 17 治疗 3.用药注意事项 （ 1）心肌病变时对洋地黄类药物敏感，应用剂量宜较 小，并注意毒性反应，或使用非强心甙正性肌力药物 ； （ 2）应用利尿剂期间必须注意电解质平衡； （ 3）使用抑制心率的药物或电转复快速型心律失常时 ，应警惕同时存在病窦综合征的可能； （ 4）对合并慢性完全性房室传导阻滞、病窦综合征者 可安装永久性人工心脏起搏器； （ 5）在应用抗心律失常药物期间，应定期复查心电图 ； （ 6）使用抗凝药期间，应注意出血表现，定期复查出 凝血功能。 18 常见护理问题有： 1：舒适度的改变 2：心输出量减少 3：气体交换受损 4：活动无耐力 5：知识缺乏 6：焦虑 护理问题与措施 19 相关因素：胸闷心慌 与心肌损害， 心肌肥厚，心室收缩 功能减退 有关 预期目标：提高舒适度，患者胸闷心慌 好转。 护理措施： 1、提供安静舒适的环境，减少探视 2、指导病人休息，清淡饮食，宜少食多餐，避免劳累、 情绪激动，精神紧张、吸烟等，改变体位时要缓慢，不能 立即起床。 3、随时监测血压、心率、心律等，如发现异常，应立即 通知医生，及时治疗。 4、药物治疗：遵医嘱给予强心、利尿、降压、护胃等治 疗，注意观察药物的不良反应。 评价：患者能调节引起身体不适的应付机制，自诉舒适感增 加。 P1：舒适度改变 20 相关因素：与原发性心肌损害，心力衰竭 ，心律失常有关。 预期目标：病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖 ，脉搏有力，尿量正常。 护理措施： 1、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压 差、心电图改变。 2、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 3、按医嘱严格控制输液速度，其速度一般不超过 30滴 /min， 并限制水、钠摄人。 4、准确记录 24h出入水量，维持水、电解质平衡。 5、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平 衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降 等。 评价：心率、血压、脉搏、皮肤的温度、颜色，出入水量、尿 量改变。 2： 心输出量减少 21 相关因素：心输出量减少肺循环瘀血，肺部感染有关 预期目标：病人胸闷气促和缺氧改善或减轻，患者呼吸 平稳 护理措施： 1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧 位、端坐卧位。 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜， 定时通风换气。 3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧 1- 2L/min，中度缺氧 3-4L/min，严重缺氧及肺水肿 4-6L /min。 4、保持情绪稳定，以免焦虑和恐惧而过度通气。 5、必要时遵医嘱予化痰药及抗感染药。 6、定时监测体温的变化。 3：气体交换受损 22 7、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼 吸道通畅。 8、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓 慢地深呼吸。屏气 3-5s，用力地将痰咳出来，连续 2次短而有力地咳嗽。 9、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活 量。 10、向病人 /家属解释预防肺部感染方法：如避免受 凉、避免潮湿、戒烟等。 评价；呼吸频率、深度改变，有无胸闷、紫绀。 痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。患者 8 月 12日至今予停氧下及轻度活动时呼吸平稳 ，未诉 心慌胸闷等不适。 3：气体交换受损 23 相关因素：心输出量减少，组织缺血、缺氧， 四肢无力。病情严重，反复出现胸闷、气促、 心慌等不适。 预期目标：病人活动耐力增加，能保持最佳活 动水平。 护理措施： 1、鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理 状况，促进活动的动机和兴趣。掌握提高活动 耐力的方法，并乐意执行活动计划。 4：活动无耐力 24 2、根据心功能决定活动量：（ 1）心功能 级：避免重体 力活动，一般体力活动不受限制。（ 2）心功能 级：避 免较重体力活动，一般体力活动适当限制。（ 3）心功能 级：严格限制体力活动。（ 4）心功能 级：绝对卧床 ，生活护理由护士完成。 3、逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、 面色、发现异常立即停止活动，报告医生。 4、让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避 免使心脏负荷突然增加的因素。 5、指导卧床病人每 2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成 ，必要时协助肢体被动运动。 评价：病人活动量、活动耐力及持续时间。自理能力是否恢 复或增强。 4：活动无耐力 25 相关因素：缺乏知识来源。认知能力有限。对疾病 与治疗缺少了解。 预期目标：病人及其家属能讲述扩张型心肌病及慢 性心功能不全的病因、诱因、预防、随访及自我护 理。能正确执行合理饮食与康复计划。 【 护理措施 】 1、选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知 识： （ 1）扩张型心肌病的病因，症状、相关检查、治疗 病程等知识。 （ 2）扩张型心肌病常见症状：慢性心力衰竭为本病 最突出表现。可发生各种快速或缓慢型心律失常， 可发生心、脑、肾或肺栓塞及胸痛等表现。 5：知识缺乏 26 2、饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食 物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟 酒。 3、活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活 动时不出现心慌、气促为度。 4、预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。 5、宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作 用。 评价：病人对扩张型心肌病及慢性心功能不全的治疗 、病因、用药、随诊、自我护理了解程度。能否合 理安排饮食与活动。能否说出常用药物有关知识。 5：知识缺乏 27 相关因素：与担心疾病预后、反复发作和疾病治疗效果不理 想有关。 预期目标：焦虑情绪减轻 护理措施： 1、评估患者焦虑的原因、程度 2、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗 及 护理的必要性等。 3、多与患者交流，进行心理护理，请同病房病友做现身说 法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。 4、必要时按医嘱使用镇静剂。 5、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。 评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理 P6： 焦虑 28 作用与用途：为中速类强心甙，其增强心肌收缩力的作用较 洋地黄毒甙强而迅速，能显著的减缓心率，并有较强的利尿 作用。 不良反应 1常见的不良反应包括：促心律失常作用、胃纳不佳或恶 心、呕吐 (刺激延髓中枢 ) 。 2少见的反应包括：视力模糊或 “色视 “，如黄视、绿视、 腹泻、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱。 3罕见的反应包括：嗜睡、头痛及皮疹、寻麻疹 (过敏反应 )。 4在洋地黄的中毒表现中，促心律失常最重要，最常见者 为室性早搏，约占促心律失常不良反应的 33%。其次为房室 传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心 动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室颤 动等。 用药指导 地戈辛 29 注意事项 1不宜与酸、碱类配伍。 2慎用：低钾血症；不完全性房室传导阻滞；高 钙血症；甲状腺功能低下；缺血性心脏病；心肌梗 死；心肌炎；肾功能损害。 3用药期间应注意随访检查：血压、 心率及心律 ；心电图；心功能监测；电解质尤其钾、钙、镁； 肾功能；疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度 测定。过量时，一般于停药后 1 2天中毒表现可以 消退。 4应用时注意监测地高辛血药浓度。 5应用本品剂量应个体化。 用药指导 地戈辛 30 功能主治：本品用于冠心病的长期治疗 ;心绞 痛的预防 ;心肌梗死后持续心绞痛的治疗 ;与 洋地黄和 /或利尿剂联合应用，治疗慢性充血 性心力衰竭。 不良反应 :用药初期可能会出现硝酸酯引起的 血管扩张性头痛，通常连续使用数日后，症 状可消失。还可能出现面部潮红、眩晕、直 立性低血压和反射性心动过速。偶见血压明 显降低、心动过缓、心绞痛加重和晕厥。 用药指导 欣康 31 用法用量 :用 5%葡萄糖注射液稀释后从 1 2mg/hr 开始静滴，根据患者的反应调整剂量，最大剂量 为 8 10mg/hr，用药期间须密切观察患者的心率 及血压。由于个体反应不同，需个体化调整剂量 。 禁忌 :急性循环衰竭 (休克、循环性虚脱 ) ；严重低 血压 (收缩压 90mmHg) ；急性心肌梗死伴低充 盈压 (除非在有持续血流动力学监测的条件下 ) ； 肥厚梗阻型心肌病；缩窄性心包炎或心包填塞； 严重贫血；青光眼；颅内压增高；对硝基化合物 过敏者。 注意事项 :低充盈压的急性心肌梗死患者，应避免 收缩压低于 90mmHg。主动脉和 /或二尖瓣狭窄、 体位性低血压及肾功能不全者慎用。 用药指导 欣