抗心律失常药_1

我的工作展望我的工作展望 My job perspective 教学 目的要求 1 2 3 知道正常心肌电生理和心律失常形成的机制 知道抗心律失常药的基本作用、分类及代表药物 理解常用抗心律失常药的作用、用途和主要不良反应 心律失常心律失常 病因： 是由于心脏冲动形成和传导异常 所致心动节律和速率的紊乱。 分类 缓慢型心律失常 快速型心律失常 静息电位现象 静息电位是指细胞未受到刺激时，存在于细胞膜内外 两侧的电位差。由于这一电位差存在于安静细胞膜两 侧，故也称为跨膜静息电位。简称静息电位或膜电位 。 静息电位都表现为膜内比膜外电位低，即膜内带负电 而膜外带正电。这种内负外正的状态，称为 极化状态 。各种细胞的数值不同。哺乳动物的神经细胞的静息 电位为 70mV， 骨骼肌细胞为 90mV，人的 红细胞 为 10mV。 外 内 动作电位现象 去极化： 当肌细胞或神经细胞在安静情况下受到一次刺激 时，膜内原有的 -70 -90mV的负电位将迅速消失，转而 变成 +20 +40mV的正电位，即由原来静息时的内负外 正转变为内正外负状态，其电位变化的幅度为 90 130mV。 这一过程称为 去极化 ， 复极化： 去极化是暂时的，膜两侧的电位很快又恢复到静 息时的内负外正状态和水平，这一过程称为复极化。 动作电位： 去极化和复极化是一次动作电位的变化过程， 所以动作电位就是指细胞膜在静息电位基础上发生的一次 膜两侧电位快速而可逆的倒转。在神经纤维，动作电位一 般只持续 0.5 2.0ms， 在心肌细胞，动作电位的持续时间 可达数百毫秒。 心肌细胞的分类 普通细胞（属于非自律性细胞）： -包括心房肌和心室肌。 分化的心肌细胞（自律细胞）： -包括窦房结、房室交界、房室束 和末梢浦肯野纤维。 心肌的自动节律性 自动节律性： 在没有外来刺激的条件下，组织细胞能够自 动地发生节律性兴奋的特性称为自动节律性。心肌的自动 节律性来自特殊传导系统内的自律细胞。 自动节律性高低不同： 在正常情况下，窦房结的自动节律性最高，因此窦房结总 是在其它特殊传导组织尚未发生兴奋之前首先发生兴奋。 随后按心房肌、房室交界、房室束、心室内传导组织和心 室肌引起整个心脏兴奋和收缩。 窦房结是主导整个心脏兴奋的部位，称为 正常起搏点。 由 窦房结所控制的心率称为窦性心律。其它部位的自律细胞 都受到窦房结的控制，并不表现出它们的自动节律性，它 们只是起着兴奋传导作用，称之为 潜在起搏点。 心肌细胞的膜电位 动作电位 心肌细胞的动作电位表现为两种形式： 快反应电位： 心房肌、心室肌和浦肯野纤维 的去极化，由 Na+内流所致，去极迅速，传导速 度快，静息电位高（ -80 -95mV）， 属快反应 细胞，其动作电位称为快反应电位。 慢反应电位： 窦房结、房室结和有病变的快 反应细胞的去极，由 Ca2+内流所致，去极速度慢 ，传导速度也慢，静息电位低（ -40 -70mV） ， 属慢反应细胞，其动作电位称为慢反应电位。 快反应细胞的动作电位可分为五个时相（期） 0 1 2 3 4 心室肌 0 -90 快反应细胞动作电位及其形成机制 快速复极化期，在动作电位去极化 后，转入复极化期，在初期，膜电 位迅速由 30mV下降到 0mV左右，占 时约 2ms。 钠通道失活， K+外流和 Cl -内流形成 快速复极化末期。主要是由于 Ca2+ 的通透性完全失活，而膜对 K+通 透性增高， K+外流随时间而递增 导致膜的复极越来越快，直至复 极完成。 是 动作电位复极完毕后的时期， 又称电舒张期。在非自律细胞如 心房肌、心室肌细胞 4期内膜电 位稳定于静息电位，称为静息期 。在自律性细胞 4期内膜电位不 稳定，有自发的缓慢去极化倾向 称为舒张除极。 又称 除极或去极过程，心肌细胞受 到刺激发生兴奋时出现去极。膜内 电位迅速由静息状态的 -80 -90mV 上升到 +30mV左右，即膜两侧原有 的极化状态消失并倒转。原因是钠 离子通道被激活，开放，大量细胞 外 Na+内流引起。 缓慢复极化期又称平台期，在该期 复极速度极慢，几乎停滞在同一膜 电位水平，因而形成平台。平台期 是心肌细胞动作电位的主要特征。 形成原因主要是 Ca2+缓慢内流和少 量 K+外流所形成。钙离子通道的通 透性较高，选择性不专一，尚有部 分钠离子内流。 有效不应期 有效不应期： 心肌去极后，必需 复极 到 - 60mV - 50mV， 受到刺激后，才能发生 传播性兴奋， 自去极到引起传播性兴奋，此 段时间间隔称为有效不应期 。有效不应期的 长短，多与动作电位一致，即动作电位时程 长，有效不应期也延长。有效不应期长，意 味着心肌不起反应的时间长，不易发生快速 型心律失常。 抗心律失常药： 可延长有效不应期，使冲动 落入有效不应期。 心律失常发生的机制 心律失常的发病机制主要是由于心肌兴奋冲动 形成的异常或冲动传导的异常，或两者兼而有 之 窦房结、心房传导、房室结、浦肯野纤维均为自 律细胞，窦房结功能降低或潜在起搏点的自律性增强 ，均会导致冲动形成的异常，因而出现心率失常。 多种理化因素都可以影响心肌的生理特性，如温 度升高可引起心率加快，温度下降可引起心率减慢。 pH偏低可引起心肌收缩力减弱； pH偏高则心肌收缩 力增强而舒张不完全。在影响心肌活动的各种理化因 素中以 K+、 Ca2+、 Na+的影响最重要。 后除极与触发活动 后除级： 是在一个动作电位中继 0相除极后所发生的除极。 触发活动： 后除极的膜电位不稳定，容易引起异常冲动的发放，称触发活动。 早后除极 (EAD ) 特点 ： 发生在完全复极之前的 2相或 3相中 ； 主要由 Ca2+内流 增多所引起；药物、 低血钾 均可引起 最大舒张电位水平较高（负值较小 ), 除极频率快，振幅小。 C 早后除极与触发活动 A B BA 1000ms 60/min 750ms 80/min 迟后除极与触发活动 后除极与触发活动 迟后除极 (DAD) 特点： 发生在完全复极的 4相中 （舒张早期）； 细胞内 Ca2+超载而诱发 短暂 Na+内流 所致； 最大舒张电位水平较低（负值大 ), 除极振幅较大。 折返激动（ reentry） 发生机制 正常心肌 单向传导阻滞 折返形成 折返激 动 v 指冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。 v 单次折返形成一次期前收缩、连续多次折返则引起阵发性心动过速、心室 纤颤或扑动。 心律失常发生的电生理学基础 当血液中 K+浓度过高时，心肌的兴奋性、自律性、 传导性、收缩性都下降，表现为收缩力减弱，心动 过缓和传导阻滞，严重时心搏可停止。血浆中 K+浓 度过低时则会引起心肌兴奋性增强。 血钙浓度升高时，心肌收缩力加强，下降时则心肌 收缩力减弱。 细胞外液中 Na+浓度的轻微变化，对心肌影响并不 明显，只有当细胞外液中的 Na+浓度发生非常明显 的变化时，才会影响心肌的生理特性。 抗心律失常药分类 1、 类 钠通道阻滞药（膜稳定剂） A 类：主要抑制钠通道，如奎尼丁。 B 类：对钠通道有轻度阻滞作用，如利多卡因、苯妥英钠 C 类：可致钠通道明显阻滞，如普罗帕酮。 2、 类 肾上腺素受体阻断药，如普萘洛尔。 3、 类 延长动作电位时程药，如胺碘酮。 4、 类 钙通道阻滞药，如维拉帕米。 5、其他类：如腺苷。 抗心律失常药的基本作用 常用的抗心律失常药主要是通过阻滞心肌细胞 膜通道的离子流、改变心肌细胞的电生理特性 而实现的，基本的电生理作用如下： 1. 降低自律性 2. 减少后除极与触发活动 3. 改变膜反应性 4. 延长不应期 绝对延长 ERP 相对延长 ERP 提高邻近细胞 ERP的均一性 奎 尼 丁 【 药理作用及临床应用 】 【 不良反应 】 作用：阻滞心肌细胞膜钠通道 ，使动作电位 0相上升速率、动 作电位振幅降低，减慢传导速度 ，延长有效不应期及动作电位时 程，降低浦肯野纤维自律性。 用途：是一广谱抗心律失常药 ：常用于心房纤颤、心房扑动、 室上性和室性心动过速。 胃肠反应 金鸡钠反应 心血管系统反应 过敏反应 利多卡因 【 作用及应用 】 【 体内过程 】 口服首关消除明显，常静注给药。 【 不良反应 】 1、中枢神经系统症状，眼震颤是早期中毒信号 。 2、大剂量可致惊厥甚至循环和呼吸。 1. 作用： 降低自律性 : 抑制 Na+内流，促进 K+外 流，降低 4期舒张去极速度，从而降低 自律性。 促进 3相 K+ 外流和阻止 2相 Na+内流，显 著缩短 APD和 ERP，使 ERP / APD比值 增大，有利于消除折返。 2、应用： 主要用于各种原因引起的室性心 律失常，是防治急性心肌梗塞并发的 室 性心律失常的首选药物。 普罗帕酮 （心律平） 【 药理作用及临床应用 】 【 不良反应 】 1、胃肠反应：恶心、呕吐、胆汁淤滞型黄疸。 2、心血管系统：引起低血压、心功能不全。 3、尚可引起粒细胞减少和红斑狼疮样综合症。 抑制 Na+ 内流，降低动作电位最大上升 速度，明显减慢传导，降低浦肯野氏纤维 自律性 ，延长 APD和 ERP ； 并具有局麻作 用 。 主要用于室上性和室性早搏及心动过速 普萘洛尔 （心得安） 作用及应用 不良反应 1. 降低自律性； 2. 高浓度时能明显减慢 传导； 3. 明显延长房室结的 ERP； 对浦肯野纤维 ，治疗浓度相对延长 ERP， 高浓度时则绝 对延长 ERP。 4. 用于窦性心动过速 1、反跳现象 2、禁忌证 ： 严重心功能不全 窦性心动过缓 、 重度房室导 阻滞、支气管哮喘及肝功能不 全等患者应慎用或禁用。 胺碘酮 1. 作用： 抑制心肌复极时间，因而延长心 房肌、心室肌房室结的动作电位 时程和有效不应期。 可减慢房室结和浦氏纤维的传导 速度。 降低自律性，可抑制 Ca2+内流， 降低窦房结的自律性。 扩张冠脉，降低血压。 2、用途：广谱抗心律失常药。 1. 大 剂量可致窦性心动过缓、房室 传导阻滞； 2. 胃肠反应； 3. 可致角膜微粒沉着，一般不影响 视力； 4. 长期大量可致肝损害； 5. 神经系统症状： 6. 可致甲状腺功能亢进或低下； 7. 最严重可致肺间质或肺泡纤维性 肺炎，形成肺纤维化。 【 作用及应用 】 【 不良反应 】 维 拉 帕 米（异搏定） 【 作用及应用 】 【 不良反应 】 1. 可阻断心肌慢钙通道，抑 制 Ca2+内流。 降低窦房结、房室结的自 律性； 减慢 0期上升最大速度， 从而减慢窦房结、房室结 传导性。 延长有效不应期 2、 治疗阵发性室上性动过速 的首选药。 1. 口服可致面红、头晕、 头痛。 2. 长期服用可致便秘、踝 部水肿； 3. 静注可引起血压过低、 心动过缓，加重心功能 不全。 其他类抗心律失常药 腺苷 静脉给药作用迅速而短暂， t1/2仅 10 20秒。 作用 激活窦房结、房室结、和心房肌的腺苷受体，促进 K外流而降低自律性 ； 可增加细胞内的 cGMP水平，延长房室结的不应期 ，并减慢传导。 应用：主要治疗阵发性室上性动过速。 用药指导 1、 根据心律失常类型和病因选药 窦性心动过速： 选用 受体阻断药，如 普萘洛尔。 心房纤颤或心房扑动： 奎尼丁或普罗帕酮。 阵发性室上性心动过速： 首选维拉帕米，还可选用普萘洛尔、 胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮等。 室性早搏： 利多