医学ppt课件支气管哮喘_1

支气管哮喘 （ bronchial asthma） 第二篇 呼吸系统疾病 第七章 赵建平 学时数： 2学时 1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断 、并发症 2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的 防治方法 3.熟悉本病的病因及发病机理 讲授目的和要求 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容 概 述 由于哮喘和医生的束 手无策而死于维也纳 贝多芬 1770-1827 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞 、肥大细胞、 T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上 皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾 患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并 引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症 状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出 现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行 缓解或经治疗缓解 定义 哮喘的炎症学说 n 老观念 -痉挛学说 反复解痉治疗 n 新进展 -炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛 +抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作 哮喘的本质 -此 “ 炎 ” 非彼 “ 炎 ” n Inflammation 非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润为 主 n 吸入糖皮质激素为主 的抗炎治疗 n Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 n 抗生素为主的抗感染治 疗 一、病因 遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素 吸入物 尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、 SO2 感染 如病毒、细菌、寄生虫等 食物 如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物 心得安、阿司匹林 气候变化、运动 病因和发病机制 二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高 及神经等因素相互作用有关 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞 抗原 Th2 细胞 血管扩张 新血管形 成 血浆渗出 水肿形成 中性粒细胞 粘 液 栓 巨噬细胞 / 树突状细胞 平滑肌收缩 肥大 / 增生 胆碱能反射 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 哮喘的现代观点 速发性哮喘反应 (immediate asthmatic reaction， IAR) 15 30分钟达到高峰， 2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应 (lateasthmatic reaction,LAT) 数 10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气 管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜 酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化 病 理 Acute on chronic inflammation 慢 性 炎 症 结 构 改 变 急性炎症 发作 激素疗效 反应 时间 哮喘炎症发展过程 Barnes PJ 急性 炎症 慢性 炎症 气道 重塑 增加炎症细胞数量 上皮损伤 支气管收缩 黏膜水肿 气道分泌增多 气道狭窄 气道高反应性 降低气道可逆性 症状 哮喘恶化 /加重 细胞增殖 增加细胞外基质 一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和 (或 )清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现 二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现 1、血液检查 2、痰液检查 3、呼吸功能检查 FEV1、 FEV1/FVC、 PEF均减少，缓解期可恢复正常 4、动脉血气分析 5、胸部 X线检查 6、特异性变应原的检测 实验室和其它检查 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变 应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者 (如无明显喘息和体征 )至少应有下列三项 中的一项阳性 （ 1）支气管激发试验或运动试验阳性；（ 2 ）支气管舒张试验阳性；（ 3）呼气流量峰值（ PEF） 日内变 异率或昼夜波动率 20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合 1 4条或 4、 5条者，可诊断 诊断标准 (一 )分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作 期（ exacerbation）、 慢性持续期（ persistent） 和缓解期。缓解期系指经过治疗 或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急 性发作前水平，并维持 4周以上 (二 )病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分 1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新 发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应 用药物治疗 见表 1 表 1 正规治疗前哮喘严重度分级 治疗前的临床表现 症状 夜间症状 PEF STEP 4 重度持续 STEP 3 中度持续 STEP 2 轻度持续 STEP 1 间歇发作 连续有症状 限制日常活动 每天又有症状 每天需用 2-激动剂 发作时影响活动 1 次 /周 但 1 次 /周 2 次 /月 30% 60% - 30% 80% 预计值 变异率 20-30% 80% 预计值 变异率 80 正常 95 稍事活动 喜坐位 单词 时有焦虑或烦燥 有 增加 可有 响亮、弥漫 100 120次 可有 60 80 60mmHg 45mmHg 91一 95 休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常 30次 min 常有 响亮、弥漫 120次 min 常有， 45mmHg 90 不能讲话 嗜睡或意识模糊 胸腹矛盾运动 减弱、乃到无 脉率变慢不规则 无，提示呼吸肌 疲劳 降低 容易误诊的疾病 n 哮喘 n 咳嗽变异型哮喘 n 喘息型支气管炎 n 毛细支气管炎 n 肺炎 n 喉炎 n COPD抗生素治疗无效抗生素治疗无效 全身激素有效全身激素有效 肺功能可逆性大肺功能可逆性大 季节性及反复性季节性及反复性 家族史家族史 抗生素治疗通常有效抗生素治疗通常有效 肺功能可逆性小肺功能可逆性小 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、 支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心 脏病 并发症 一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支气管炎 三、支气管肺癌 四、变态反应性肺浸润 鉴别诊断 治 疗 一、治疗目标 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状 2防止哮喘加重 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4保持正常活动（包括运动）的能力 5避免哮喘药物的不良反应 6防止发生不可逆的气流受限 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状 2哮喘发作次数减至最少 3无需因哮喘而急诊 4最少（或最好不）按需使用 2受体 激动剂 5没有活动 (包括运动 )限制 6 PEF昼夜变异率 1000 布地奈德 200 400 400 800 800 丙酸氟替卡松 100 250 250 500 500 2.口服给药： n 急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 n 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲 泼尼龙 3.静脉用药： n 严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（ 400 1500mg d） 或甲泼尼龙（ 80 500mg d） n 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（ 3 5天）内停药 n 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为 口服给药，并逐步减少激素用量 (二 ) 2受体激动剂 表表 5 吸入吸入 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类 沙美特罗沙美特罗慢效慢效 福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇 特布他林特布他林 班布特罗班布特罗 速效速效 长长 效效短短 效效起效时间起效时间 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效 2受体激动剂治疗哮喘 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状 动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日 6 l0mg kg (三 )茶碱 2、 静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近 24h内未用过茶碱 类药物的病人 负荷剂量为 4 6mg kg， 维持剂量为 0.6 0.8mg (kgh ) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反 应较轻 (四 )抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻 托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而 舒张支气管 其扩张支气管的作用比 2 受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和 5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂： n 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 n 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 n 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效 (五 )白三烯调节剂 1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4. 变应原特异性免疫疗法（ SIT） 5. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有 疗效的中（成）药 (六 )其他治疗哮喘药物 急性发作期治疗 目的 尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 根据病情的分度进行治疗 1.轻度 n 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服 2 受体激动剂控释片 n 吸入 2受体激动剂 n 每日定时吸入糖皮质激素 (200 600g) 或加 用抗胆碱药 2.中度 规则吸入 2受体激动剂或口服长效 2受体激动 剂 氨茶碱 0.125 0.25g加入 10葡萄糖 40ml中，缓 慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量 (600g/d) 或口服泼 尼松 20 60mg/d 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考 100 300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入 2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气 表 6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择 * 第级 间歇发作 * 不必 第级 轻度持续 吸入糖皮质激素（ -500ug BDP或相当剂量） 缓释茶碱，或 色甘酸钠，或 白三烯调节剂 第 3级 中度持续 吸入糖皮质激素（ 200 1000ug BDP或相当剂量），联 合吸入长效 2激动剂 吸入糖皮质激素（ 500 1000ugBDP或相当 剂量），合用缓释茶碱，或 吸入糖皮质激素（ 500 100ug BDP或相当 剂量），合用长效口服 2 激动剂，或 吸入大剂量糖皮质激素（ 1000ugBDP或相 剂量），或 吸入糖皮质激素（ 500 1000ug BDP或相 当剂量），合用白三烯调节剂 第 4级 重度持续 吸入糖皮质激素（ 1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长 效 2 激动剂，需要时可再增加 1种或 1种以上下列药物： 缓释茶碱 白三烯调节剂 长效口服 2 激动剂 口服糖皮质激素 注： *各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外 ，需要时可吸入短效 2 激动剂以缓解症状， 但每日吸入次数不应多于