医学ppt课件血栓与止血一般验验

第二章 血栓与止血一般验验 Test Of Thrombus And Hemostasis 血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血 生理状态生理状态 下下 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 凝血凝血 血栓血栓 抗凝抗凝 出血出血 几个概念 出血：血管损伤后，血液自血管内溢出 或滚出称为出血 止血：自发的阻止出血和维持体内血液 呈溶胶状态的一系列过程称止血。 凝血：血液由溶胶状态转变为凝胶状态 称为凝血 血栓形成：在某些因素作用下，活体血 管内或心腔中形成纤维蛋白块或出现血 凝块的过程称为血栓形成 血栓：血栓形成所产生的纤维蛋白或血 凝块称为血栓。 对活体而言，血液在血管内流动的中止就是血栓，因而止血 是发生血栓的基础。 止血与血栓的基础理论： 人们把血管、血液有形成分、血浆凝固 和调节凝固物质、血液循环与血管构成 的血流特性，归结于止血与血栓的基础 理论。 止血与血栓的检验：就是对上述参与因 素的检验。 作为一个临床 医生 如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果 首先应弄清正常的凝血与抗凝机制 正常止血机能 两个方面两个方面 四个因素四个因素 凝血机制 抗凝机制 血管壁血管壁 （ vessel wall） 血小板（血小板（ platelet） 凝血系统（ coagulation system） 抗凝及纤溶系统 （ anticoagulation and fibrinolytic） 凝血与抗凝机制的病理生理凝血与抗凝机制的病理生理 基础基础 止凝血机制 血管壁止血 血小板止血 凝血系统激活 血管的止血作用 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高 血管与 止血（一）结构： 1.内皮层 ：由单层 内皮细胞组成，可产生 或释放 ET（ 血管长效 收缩）、 PGI-2（ 抑制 血小板聚集）、 vWF 、 t-PA、 TM、 PAI-1 、 EPCR、 AT- 。 2.中膜层 ：由基底 膜、胶原、平滑肌、弹 力纤维等组成，含丰富 的 TF、 PGI-2合成酶等 。 3.外膜层 ：由结缔 组织组成，起支持和分 隔作用 2.内皮细胞的作用 血管壁完整时 ， 内皮细胞主要表 现其抗血栓活性 内皮 细胞的作用（ 2） 当 尽管壁受损时，内皮下组织暴露时，血 小板迅速粘附于受损处，内皮细胞受到刺 激释放一些有利于止血。 激活外源性凝血途径 激活内源性凝血途径 继而，内皮细胞释放一些纤溶促进物质， 溶解局部形成的血栓，修复血管壁，以恢 复血管的流通性。 止血过程止血过程 血管损伤血管损伤 血管收缩血管收缩 胶原暴露胶原暴露 组织因子释放组织因子释放 出血出血 凝血酶凝血酶 血肿压迫血管血肿压迫血管 血流减慢血流减慢 血小板血栓血小板血栓 止血血栓止血血栓 止血止血 纤溶酶纤溶酶 血管再通血管再通 血小板血小板 粘附粘附 聚集聚集 释放释放 血小板作用 (1) 血小板粘附功能 (2) 血小板聚集功能 (3) 血小板的释放反应 (4) 促凝作用 （ 5）血块收缩功能 （ 6）维护血管内皮的完整性 1.粘附功能（ adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他 异物表面的能力 需要物质 lGPIb- lvWF lIII型胶原 l纤维结合蛋白（ Fn） 二、 血小板的止血功能功能 聚 集 血小板膜蛋白的作用 GPIa CD49b 与 GPIIa复合，是胶原的受体 GPIb CD42c 与 GPIX复合， vWF受体 GPIc CD49f 与 GPIIa复合， Fn与 层 素受体 GPIIa CD29 与 GPIa和 Ic复合，胶原 Fn受体 GPIIb/IIIa CD41a Fg的受体，也是 vWF和 Fn受 体 GPIV CD36 TSP的受体 GPV 凝血 酶 的受体 GPIX CD42a 同 GPIb 粘附 指活化后的血小板与血小板之间相互连接 的特性 参加因素参加因素 l GPIIb/IIIa l 纤维蛋白原纤维蛋白原 l 钙离子钙离子 l 聚集诱导剂：聚集诱导剂： ADP、肾上腺素、肾上腺素、 TXA2、花生四烯酸、花生四烯酸 2.聚集功能（ aggregation function） IIb IIb 粘附与聚集的结果 血小板大量聚集、 粘附于血管破损处 形成白色血栓 暂时止血 3释放功能 ： (release reaction) 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关 PF3提供凝血因子催化表面 4血小板促凝活性 5血块收缩功能 血凝块 血小板 血栓收缩蛋白 纤维蛋白网 收缩 血清被挤出 血块缩小加固 血小板止血功能（小结） 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓 一期止血 血管壁的反应性收缩 血小板粘附、聚集形成白色 血栓 凝血：血液凝固简称凝血；指血液从流 动的溶胶状态转变为不流动的凝胶状态 的过程。 凝血的步骤： 凝血活酶形成 凝血酶 原 凝血酶形 成 纤维蛋白 原 纤维蛋白 形成 多种凝血因子作 用下 l目前公认的凝血因子共 14个，按罗马字命名 的有 12个，尚有高分子量激肽原 (HMWK)，激 肽释放酶原 (PK) l大多数由肝脏产生，其中 II、 VII、 IX、 X合 成依赖于 Vitk，称 Vitk依赖因子 l正常情况下，所有因子都处于无活性状态 三、凝血因子及血液凝固机制 凝血因子生理条件下，凝血因子一般处 于无活性状态。 14个凝血因子 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 （其中 是 的活化形式已被废除）、激肽释 放酶原 (PK)、高分子激肽原（ HMWK） 。其中 因子是组织因子、 因子是钙 离子，除组织因子外其他因子均存在于 血浆内。 其中 Vk依赖因子 4个 、 、 、 （一）依赖维生素 K 凝血因子 F 、 F 、 F 、 F ： 共同特征： N末端含有 羧基谷氨酸残基，此羧基依赖 VitK在合成的最后环节转接上去。 合成部位： 肝脏 维生素 K1广泛分布于绿色植物及动 物肝脏中， K2则是人体肠道细菌的 代谢产物，在鱼肉中也较丰富。 由于肠道梗阻、腹泻等原因引起脂 类消化吸收不良，或在长期服用广 谱抗菌素抑制了肠道细菌生成的情 况下，易引起维生素 K的缺乏。新 生儿肠道 中无细菌，很少合成维生 素 K，摄入量也 不足，易缺乏。 （二）接触系统因子 F 、 F 、 PK、 HMWK： 共同特征： 可被液相物质（ a）或固相物质（体外 带负电荷）激活。 活化后的因子能接触激活其他因子。 可参与纤溶和补体系统的活化。 缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性 下降的趋势。 合成部位： 肝脏 a 胶 原 固相激活 激肽释放酶 HMWK 激肽 激肽释放酶原 XIIf XI XIa 纤维蛋白原前 激活物 纤溶酶原激活 物 酶八、辅三、底物一 II、 VII、 IX、 X、 K依赖 肝脏合成血中全 I、 II、 V、 VIII血清无 因子 （即纤维蛋白原， fibrinogen, Fg）： 血浆中浓度为 2.04.0g/L 。其功能除直接参与凝血过程外，还 参与动脉粥样硬化及肿瘤血行转移等 ， Fg水平升高还是诱发心、脑血管 疾病发病的重要因素。 FII(凝血酶原 )是单链糖蛋白 ， 分子量 68,000，血浆浓 度 200mg/L。 凝血酶原活化肽是近年来许多研究的主要内 容。 1985年 Covers-Riemslag等发现，凝 血酶原活化肽在凝血酶原激活过程中起调 节作用。 1987年 Pieters等报道，它具有中 和肝素的作用。 组织因子 TF又称为组织凝血活酶 , 广泛存在于人体和动物组织细胞中 ，特别在脑、肺和胎盘组织中含量 丰富，属于糖蛋白， 因子 （即钙离子， Ca2+） ： 在凝血过程中 Ca2+参与 F 与 FXIII的活化，参与 F a与 F a、 TF和 F a、 F a与 F a等复合物的活化。 因子 V（ factor V, FV）： 亦称 易变因子 FV是 FXa的辅因子，参与凝血酶原 的激活。 因子 VII（ factor VII， F VII） 它是 由 TF介导的外源性凝血激活途径的 启动酶。 因子 VIII（ factor VIII， F VIII） 血 友病 A缺乏 FVIII，可根据血浆 FVIII ： C活性分为重症（ 1），中等度 （ 15）和轻度（ 525）。 vWF系一种多聚体，成熟 vWF是不 均一蛋白， vWF有两方面的功能， 第一作为血浆中凝血因子 的载体 ，第二促进血小板粘附于受损血管 壁。 vWF的缺乏可导致血管性血友 病（ vWD）。 因子 IX（ factor IX， F IX） FIX又称 抗血友病 B因子， 是单链糖蛋白，分 子量 57000，血浆浓度约 80nmol/L。 F IX可被 F IXa或 TF F VII(a)复合物 激活，两者反应都需要钙离子的存在 。 因子 X（ factor X， F X） F X(又称为 Stuart-Prower因子 ) F X既可被多成分 酶复合物 F X酶（ tenase,由 F IXa、 F VIIIa、钙离子和磷脂组成）激活，又可 被 TF FVIIa复合物激活。 因子 XI（ factor XI, FXI）： 因子 XII（ factor XII, FXII）：接触因子， FXII缺陷不像其他凝血因子缺陷，病人无 任何出血症状，实际上从那时起，接触活 化凝血理论（内源凝血活化途径）就已面 临着严峻挑战，现在发现 TF- a复合物可 使 F 活化成 F a.，启动内源性凝血系统 前激肽释放酶（ prekallilarein, PK） 高分子量激肽原（ high molecular wight kininogen, HMWK） 未正式命名的两个凝血因子 因子 I， 纤维蛋白原 因子 II, 凝血酶 原 因子 III, 组织凝血活酶 因子 IV, 钙离子 因子 V, 易变因子 ，前加速素 因子 VII, 稳定因子，血清凝血酶原 因子 VIII, 抗血友病球蛋白 (AHGA), 抗血友病 因子（ AHF)甲 因子 IX, 抗血友病因子乙 (AHF B) 因子 X, 前期加速素， STUART因子 因子 XI,抗血友病因子丙 因子 XII, 接触 因子 因子 XIII, 纤维蛋白稳定因子 记忆方法： 纤凝组钙、易变稳定 甲乙加丙、接触稳定 二 . 凝血因子的功能及其分子基础 （一）纤维蛋白形成的基础 （二）凝血酶形成的基础 （三）凝血活化的基础 三 . 凝血机制 （一）内源凝血途径 （二）外源凝血途径 （三）共同途径 a- a-Ca2+-PF3 a a a a Prothrombin Thrombin Fibrinogen FIBRIN CLOT Fibrin monomer Figure 3. COAGULATION CASCADE a -phospholipid- a-Ca2+ 内源凝血系统 （一）（一） 内源凝血途径内源凝血途径 （ intrinsic pathway） F a +TF 固、液 a- a-Ca2+-PF3 a Prothrombin Thrombin Fibrinogen FIBRIN CLOT Fibrin monomer Figure 3. COAGULATION CASCADE Tissue factor（ TF） a a-TF- Ca2+ 外源凝血系统 （二） 外源凝血途径 （ extrinsic pathway） a- a-Ca2+-PF3 a Prothrombin Thrombin Fibrinogen FIBRIN CLOT Fibrin monomer Figure 3. COAGULATION CASCADE 共同途径 （三） 共同途径 a- a-Ca2+-PF3 a a a a+ a +PF3 Prothrombin Thrombin Fibrinogen FIBRIN CLOT Fibrin monomer Tissue factor（ TF） a a-TF- Ca2+ Figure 3. COAGULATION CASCADE Ca2+ 内源凝血系统内源凝血系统 外源凝血系统外源凝血系统 共同途径共同途径 IIa Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa V V Va Ca2+ 正常凝血过程（瀑布 学说） PF3 磷脂 凝血酶原 (II) 凝血酶 (IIa) 纤维蛋白原 (I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性途径 胶原等带负电荷表面 PKa PK XII XIIa HMWK 外源性途径 组织损伤释放 组织因子（ III） XI XIa IIa IX IXa VIIa VII XIII XIIIa 参加因子： 所需时间： X Xa （ 凝血旁路） VIII、 IX、 XI、 XII V、 X、 II、 I III、 VII Ca2+、 PF3、 磷脂磷脂 38min 二期止血 内源性凝血途径： XII XI IX VIII Ca2+及 PK HMWK 外源性凝血途径 :III VII Ca2+ 共同凝血途径 I II V X 四 、正常抗凝及纤溶系统 （一）细胞抗凝机制 单核 -巨噬细胞 吞 噬清 除