高血压的药物治疗严晓伟

高血压的药物治疗 北京协和医院心内科严晓伟 高血压与脑卒中危险性 SBP和 DBP均与卒中的危险性呈持续正相 关 DBP降低 5mmHg, 可使卒中的危险性降 低 35 40%。 未发现当血压低于某水平时，卒中的危 险性不再继续下降 随着年龄增长，卒中发生率急剧升高 血压水平与脑出血和脑梗塞均相关，但 与脑出血的相关更明显 高血压与冠心病危险性 血压水平与主要冠心病事件的危险 呈持续正相关 其相关的强度约为与中风相关强度 的三分之二 未发现当血压低于某水平时，冠心 病事件的危险性不再继续下降 高血压与心力衰竭和肾脏疾病 心力衰竭及肾脏疾病的危险性与血 压水平有关 与没有高血压者相比，高血压患者 心力衰竭危险性至少增加 6倍 舒张压每降低 5 mmHg, 终末期肾病 的危险性至少降低 25 类别 收 缩压 （ mmHg） 舒 张压 （ mmHg） 理想血 压 3个危 险 因 素 高危 高危 很高危 靶器官 损 害或 糖尿病 很高危 很高危 很高危 按危险分层、量化估计预后 治疗策略 高危或很高危病人：立即开始治疗 中危病人：随访监测 3 - 6个月，如 血压仍高开始药物治疗 低危病人：随访监测 6-12个月，如 血压仍高，开始药物治疗 所有患者都应采用非药物治疗措施 高血压的一级预防 一级预防降低并发症及治疗费用 可被广泛接受，可减少发病率和病死率 多数病人未充分改善生活方式、或严格坚 持药物治疗 血压随年龄增加而升高的情况并非不可避 免 生活方式的改善可以降低血压 治疗目标 青年人、中年人或糖尿病人 ： 50%）。 小时内稳定降压，减少血压变异性 ，改善治疗依从性。 固定小剂量复方制剂。 一旦诊断为原发性高血压，通常要终生 降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复 到治疗前水平。但可调整剂量。 利 尿 剂 主要用于轻中度高血压 尤其适用于老年、合并心力衰竭时 增强其它降压药的疗效 双氢克尿塞 12.5mg qd； 吲哒帕胺 1.25 2.5mg/d 不良反应：剂量偏大时低血钾、糖耐量和 脂质代谢异常、痛风。 受体阻滞剂 主要用于轻中度高血压 尤其适用于心率快、年轻人、冠心病 与利尿剂合用疗效增强 禁用于传导阻滞、哮喘、 COPD 慎用于 NIDDM和心力衰竭 不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等 钙离子拮抗剂 用于各种程度高血压 尤其适用于老年人、冠心病 UA和 AMI时禁用二氢吡啶类 不用于心力衰竭和传导阻滞 首选长效制剂：氨氯地平、硝苯地平 控释片、维拉帕米缓释片 硝苯地平、尼群地平普通片 ACEI 用于各种程度高血压 尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋 白尿患者 与利尿剂合用疗效增强 禁用：妊娠、肾动脉狭窄、 Cr3mg/dl 不良反应：干咳、 Cr升高、高钾等 卡托普利、依那普利、西拉普利等 受体阻滞剂 适应症 : 各种程度的高血压 ， 前列腺肥大， 限制： 体位性低血压 血管紧张素 II受体阻滞剂 适用于各种类型高血压 适应症和疗效同 ACEI 不良反应发生率低 氯沙坦、颉沙坦等 联合用药 合理的联合用药： ACEI 利尿剂 钙拮抗剂 阻滞剂 ACEI 钙拮抗剂 阻滞剂利尿剂 阻滞剂 阻滞剂 不合理的联合用药： ACEI 阻滞剂 用药选择 1 心力衰竭 ACEI, 利尿剂， CCB ? 2 老年收缩期高血压 利尿剂， CCB (双氢吡啶类，长效 ） 3 糖尿病，蛋白尿 ACEI, CCB 4 轻中度肾功能不全 ACEI (非肾血管性） 5 心肌梗死 -阻滞剂 （无内在拟交感作 用）， AC