甲亢实用内科学医学

甲亢 甲状腺毒症 甲状腺毒症，指组织暴露于过量的甲状腺 激素而引起的特殊的代谢变化和组织功能 的病理生理改变。 1甲状腺激素产生过多 2非甲状腺组织产生甲状腺激素过多 一甲状腺激素 产生 过多 1依赖于促甲状腺激素受体 1)毒性弥漫性甲状腺肿即 Graves病 (Graves diaeaae)。主要由自身免疫机制所致，甲状腺为双 侧弥漫性的肿大，可有突眼征，又称弥漫性甲状腺 肿伴功能亢进症、突眼性甲状腺肿。 2)绒毛膜癌、葡萄胎产生过多的 hCG ,可作用于 促甲状腺激素受体，造成甲状腺功能亢进。 3)垂体性甲亢由于垂体肿瘤分泌过多 TSH,常同有 肢端肥大症，颇罕见，部分患者可因下丘脑产生 TRH过多引起血清泌乳激素增多 4异位 TSH综合征 支气管癌和直肠癌等恶性肿瘤 均可分泌 TSH样物质而引起甲亢。 甲状腺激素产生过多 2自主产生甲状腺激素过多 1)自主性高功能甲状腺结或腺瘤 本病与多克隆细抱株 Gs突变 有关，结节可多个或单个。甲亢起病缓，无突眼。甲状腺扫描 呈热结，且不为外源性甲状腺激素抑制。结节外甲状腺组织摄 碘功能因垂体分泌 TSH功能受甲状腺激素所抑制而减低，甚至 消失，多个高功能结节应和多结节性甲状腺肿伴甲亢相区别。 2多结节性甲状腺肿伴甲亢 又称毒性多结节性甲状腺肿， 病因不明。常为甲状腺结节性肿大，患者多年后出现甲亢症状 ，甲状腺扫描特点为摄碘功能呈不均匀分布，外源性 TSH和甲 状腺激素并不改变摄碘功能 3)碘源性甲状腺功能亢进症 (简称 ”碘甲亢 ”)与长期大摄碘或含碘 药物有关 (Jod-Basedow效应 )。患者的甲状腺碘代谢常有缺陷， 可伴有结节，患者无突眼。 4甲状腺滤泡样或乳头样癌症 可因肿瘤产生过多甲状腺激素 引起甲亢。 二非甲状腺组织产生甲状腺激素过多 1.甲状腺激素 释放 过多 1慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称桥本甲状腺炎 ):常 在早期某个阶段可以表现为甲状腺毒症，称为桥本甲状 腺毒症，最后又转为甲状腺功能减退症。 2亚急性甲状腺炎的初期，甲状腺滤泡破坏，甲状腺 激素溢出至血液循环，引起临床短哲的甲状腺毒症表现 。 2.非 甲状腺源性的甲状腺激素过多 (1)外源性 甲状腺毒症由于摄人过多甲状腺激素引起 ，也有报告进食过多猪、牛甲状腺组织而发病者 (2)卵巢甲状腺肿 卵巢中含有异位甲状腺组织，自主 分泌过最的甲状腺激素引起甲亢。严格说来此病也是一 种异位性甲状腺激素过多症。 (3)转移 的甲状腺滤泡样或乳头样癌症产生过多的甲 状腺激素。 毒性弥漫性甲状腺肿 在上述各类甲状腺毒症中，以 Graves病最 为常见 占甲状腺毒症的 60-90%。 即 Graves病 (Graves diaeaae)是一种 自身免 疫性疾病 ，临床表现为累及包括甲状腺在 内的多系统的综合症群，包括： 高代谢症 群、弥漫性甲状腺肿、突眼征、特征性皮 损和甲状腺肢端病 ，患者可有其中一种以 上的临床表现。由于多数患行同时有高代 谢症群、弥漫性甲状腺肿大，故称为毒性 弥漫性甲状腺肿。 【 病因与发病机制 】 本病为一自身免疫疾病 。患者的 B淋巴细胞产生抗体，其中一些 可以与甲状腺滤泡细胞上的 TSH受体结合并使受体活化，刺激甲 状腺的增长并产生过多的甲状腺激素。其中，刺激甲状腺产生过 多的甲状腺激素的 TSH受体抗体 TRab又称为甲状腺刺激免疫球蛋 白 TSI。还有一些 TRab能刺激甲状腺的增长但无促进甲状腺激素 产生的作用。还有一些抗体称为 TSH受体阻断抗体 TSHRBAb或甲 状腺激素刺激阻断抗体 TSBAb，该抗体不能活化腺苷酸环化酶， 阻止 TSH或 TSAb与 TSH受体的结合，使甲状腺萎缩，抑制甲状腺 功能。 产生 TRab的机制尚未完全阐明。 目前认为有易感基因 (特异 HLA 类抗原基因 )人群的甲状腺细饱，在 受到一些触发因子 (如 碘摄人过量、病毒或耶尔辛肠炎菌等感染、糖皮质激素治疗的撤 药或应激、分娩、精神压力、锂盐和干扰素 -应用等 )的刺激下 ，甲状腺细胞表而特异的 HLA 类分子递呈 TSH受体片段给 T淋巴 细胞，促使 B淋巴细胞在免疫耐受缺陷时形成 TRab。在不同人种 的患者中检出的 HLA抗原的频率不尽相同。 Graves病眼突的机制也未完个阐明。 甲状腺激素的生物学作用 1.产热效应 甲状腺激素可提高大多数组织的耗氧率，增加 产热效应。这种产热效应可能由于甲状腺激素能增加 细胞膜 上 Na+ K+泵的合成 ，并能增加其活力，是一个耗能过程， 线粒体的能量代谢活动增强。 2.对三大营养物质代谢 总的来说，在正常情况下甲状腺激素 主要是促进蛋白质合成，特别是使骨、 骨骼肌 、肝等蛋白质 合成明显增加，这对幼年时的生长、发育具有重要意义。然 而甲状腺激素分泌过多，反而使蛋白质， 特别是骨骼肌 的蛋 白质大量分解，因而消瘦无力。在糖代谢方面，甲状腺激素 有促进小肠粘膜对糖的吸收，肝糖元分解的作用。同时它还 能促进外周组织对糖的利用，甲状腺功能亢进时血糖升高， 有时出现尿糖。总之， 它加速了糖和脂肪代谢，特别是促进 许多组织的糖、脂肪及蛋白质的分解氧化 过程，从而 增加机 体的耗氧量和产热 量。 3维生素和水盐代谢 甲状腺激素是多种维生素代谢和多种辅 酶合成所必需的激素。甲状腺机能亢进时，机体对维生素 A、 B1、 B2、 B12、 C、 D、 E的需要增加，上述维生素在组织中含 量减少，某些由维生素转变成辅酶的能力减弱。甲状腺机能减 退时，甲状腺激 c缺乏，胡萝卜素转变为维生素 A及维生素 A转 变为视黄醛受阻，体内胡萝卜素积聚，皮肤颜色变黄并出现维 生素 A缺乏症状。甲状腺激素可促进水钠从肾脏排出，具有 利 尿作用 。 4神经肌肉组织 甲亢使肌肉组织丢失，甚至发生具有特征 性的近端肌病，另外肌肉收缩和舒张速度加快， 神经应激性增 高 ，可出现震颤，反射亢进。甲减时则相反。甲状腺激素对中 枢神经系统的发育和功能发挥是必不可少的，甲状腺激素缺乏 在胎儿期可导致严重的精神神经发育退缓，在成人甲亢时出现 功能过度活跃，而甲减时则反应迟缓。 5心血管和呼吸系统 增加肌浆网内 Ca-ATP 酶的转录，增强心肌收缩力和舒张期张力 ;改 变 Na+-K+ATP酶异构体的表达，增加 肾上腺 能受体的数量和 G蛋白的浓度 :对于心脏传导系 统 ,T3通过增加窦房结的去极化和复极化的速 度使心率增加， 因此对心脏有显著的正性肌力 作用和变时效应 ，故甲亢患者心输出量和心率 均显著增加，而甲减则相反。 甲状腺激素可保 持低氧和高碳酸血症对呼吸中枢的正常驱动作 用，维持气体交换时的动力 ，呼吸肌的功能也 受甲状腺激素的调节。严重甲减时会发生换气 不足。 6交感神经系统 TH可增加心肌、骨骼肌、脂肪 组织和淋巴细胞中 肾上腺素能受体数量，还能 放大儿茶酚胺的受体后作用。 故甲亢患者对儿 茶酚胺的敏感性显著增加 ，应用 肾上腺素能受 体对控制心动过速和 心律不齐效果明显。 7胃肠道等其他系统 甲状腺激素可刺激肠蠕动 ，促进骨转换，主要是促进骨吸收 其次是骨形 成。还可以使血红蛋白与氧解离加快有利于向 组织供氧。 8生长和发育 胎儿在妊娠 11W前主要靠来自母 体的少里游离 TH，后者对胎儿早期脑发育非常 重要。 11w以后依靠自身甲状腺分泌。缺乏甲 状腺激素分泌的情况下大脑发育和骨骼成会明 显受损导致呆小症。 Graves病临床表现 2.高代谢综合征 患者怕热，多汗，皮肤、手掌、面、颈、腋下 皮肤红润多汗。常有低热，发生危象时可出现 高热，患者常有心动过速、心悸、食欲亢进， 但体重下降，疲乏无力。 3.甲状腺肿 多数患者以甲状腺肿大为主诉。呈弥漫性对称 性肿大，质软，吞咽时上下移动，少数患者的 甲状腺肿大不对称、或肿大明显。由于甲状腺 的血流量增多，故在上下叶外侧可闻及血管杂 音和扪及震颤，尤以腺体上部较明显。 Graves病临床表现 4.眼征 本病中有以下二种特殊的眼征。 （ 1）非浸润性突眼 又称良性突眼，占大多数。一般属对称性，有 时一侧突眼先于另一侧。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌张力 增高所致。眼征有以下几种： 眼裂增宽（ Darymple征）。少瞬和凝 视（ Stellwag征）。 眼球内侧聚合不能或欠佳。 眼向下看时，上 眼睑因后缩而不能跟随眼球下落（ VonGraefe征）。 眼向上看时， 前额皮不能皱起（ Joffroy征）。 （ 2）浸润性突眼 又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼 ，较少见病情较严重，可见于甲亢不明显或无高代谢症的患者中，主 要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。 突眼 10.皮肤及肢端表现 小部分患者有典型 对称性黏液性水肿 ，但并非甲状 腺功能减退症，多见于 小腿胫前下 段，有时也可见 于足背和膝部，面部、上肢甚而头部。初起时呈暗 紫红色皮损，皮肤粗厚、韧实，以后呈片状或结节 状叠起，毛囊变粗，皮肤呈橘皮样改变。最后呈树 皮状，可伴继发感染和色素沉着，甚至出现皮肤的 片状白癜风表现。在少数患者中尚可见到 指端软组 织肿胀，呈杵状形， 掌 指骨骨膜下新骨形成，以及 指或趾甲变薄，形成凹形、匙形甲 （ Plummer甲） ，指甲未端邻近游离边缘部分和甲床分离现象，称 为指端粗厚。 Graves病临床表现 1.神经系统症状 患者易激动，精神过敏，舌和二手平举向 前伸出时有细震颤，多言多动失眠紧张、 思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时 出现幻觉，有躁狂者，但也有寡言抑郁者 ，患者腱反射活跃反射时间缩短。 8.运动系统 主要的表现为肌肉软弱无力，少数可表现 为甲亢性肌病。 5.心血管系统 诉心悸、气促、稍活动即明显加剧。重症者常有心律不 齐，心脏扩大，心力衰竭等严重表现。 6.消化系统 食欲亢进，体重却明显下降，两者伴随常提示本病或糖 尿病的可能。过多甲状腺素可兴奋肠蠕动，以致大便次 数增多，有时因脂肪吸收不良而呈脂肪痢，甲状腺激素 对肝脏也可有直接毒性作用，致肝肿大等。 7.血液和造血系统 本病周围血液中白细胞总数偏低，淋巴细胞百分比和绝 对值及单核细胞增多，血小板寿命也较短，有时可出现 紫癜症，由于消耗增加营养不良和铁的利用障碍，偶可 引起贫血。 9.生殖系统 女性患者常有月经减少，周期延长，甚至 闭经，但部分患者仍能妊娠、生育。男性 多阳痿，偶见乳房发育。 11.内分泌系统 甲状腺激素过多除可影响性腺功能外，肾 上腺皮质功能于本病早期常较活跃，而在 重症（如危象）患者中，其功能呈相对减 退，甚或不全。垂体分泌 ACTH增多，血浆 皮质醇的浓度正常，但其清除率加速，说 明其运转和利用增快。 化验 甲状腺分泌的 T3、 T4、 FT3、 FT4明显升高，由于甲 状腺和垂体轴的反馈作用， TSH常常降低。如果一 个患者的 T3、 T4、 FT3、 FT4升高，同时伴 TSH下降 ，那只有一种可能，即甲状腺功能亢进。 由于甲亢多数是 Graves病，是甲状腺自身免疫病， 所以常常伴随甲状腺自身抗体升高，甲状腺球蛋白 抗体和甲状腺过氧化物酶抗体升高， Graves病患者 是由于滤胞细胞产生了一种刺激甲状腺功能的免疫 球蛋白 -TSI，所以临床检验促甲状腺素（ TSH）受 体抗体 -TRAb阳性。 Graves病伴肌病 临床表现有以下几种表现 : 1.急性甲亢性肌病或甲亢伴急性延髓麻痹 罕见，发病机制不清，发病迅速，表现为 进行性严重肌无力，患者在数周内可见说 话、吞咽困难，发音障碍，复视及四肢无 力、表情淡漠、抑郁，也可合并甲亢危象 ，发生呼吸肌麻痹时可见呼吸困难，甚或 呼吸衰竭，病势凶险。 Graves病伴肌病 临床表现有以下几种表现 : 2慢性甲亢性肌病 较多见，可发生于 80%的 Graves病患者，起病慢。肌病的发 生可能由于过多的甲状腺激素作用于肌细 胞线粒体引起氧化磷酸化脱偶联，发生肿 胀变性。 近端肌肉群 主要由含线粒体丰富 的红肌组成，故在本病中 受累最早、最重 。早期 最多累及近端肌群和肩或髋部 肌群 ，其次是远端肌群， 进行性 肌无力，甚而 肌肉萎缩 。患者诉登楼、蹲位起立及梳头 动作困难，尿肌酸排泄增高。 Graves病伴肌病 临床表现有以下几种表现 : 3甲亢伴周期性瘫痪 多见于东方国家，以亚洲地区患者 为多，且年轻男性占显著优势。发作 时常伴血钾过低， 葡萄糖和胰岛素静脉滴注可诱发本 症，症状和家族性周 期性麻痹相似，主要 为双上肢、双下肢及躯干发作性软 瘫 ，以 下肢瘫痪 更为常见，严重时可有 呼吸肌麻痹 ，伴 有 腱反射的消失 ，发作可持续