硬膜外麻醉ppt课件

硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia 教学要求： 掌握 硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉 常见并发症及其防治。 熟悉 硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症、 硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、 平面调节、麻醉管理和注意事项。 了解 小儿硬膜外阻滞 骶管阻滞的方法及注意事项 教学内容 ： 七、 硬膜外麻醉的并发症 五、 硬膜外麻醉的临床应用 四、 影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素 三、 穿刺术 一、 概述 二、 解剖 六、 硬膜外麻醉的影响 一、 概述 定义 硬膜外麻醉 (Epidural Block)指 将局部麻 醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神 经根部，使其支配的区域产生暂时性 麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简 称硬膜外麻醉。 一、概述 方法 单次法 连续法 一、概述 高位 C5 T6 中位 T6 T12 低位 T12 L5 骶管 骶裂孔 分 类 一、概述 局麻药作用的途径 ： 椎旁阻滞 经根蛛网膜绒毛阻滞 弥散过硬膜 a蛛网膜下隙 a“延迟 ”的脊 麻 一、概述 n 神经纤维阻滞顺序 :自主神经 a感觉 神经 a运动 神经 a本体 神经 血管舒缩 a温觉 a痛觉 a触觉 a运动 a压力 a本体 消退顺序相反 一、概述 n 影响局麻药扩散因素： 1. 局麻药容量和浓度：质量关系 2. 注药速度 3. 体位 4. 身高 5. 年龄： 4 20y 6. 妊娠： 足月孕妇局麻药量 1/3 7. 动脉硬化：神经元 基质 8. 其他：脱水 休克 恶液质 二、解剖 椎管的解剖 n 颈椎 (7节 ) ：水平 ,正中直入 . n 胸椎 (12节 )： T4-T12棘突 叠 瓦状 排列， 与椎体呈锐角，故针干要向 尾椎方向斜 45o60o n 腰椎 (5节 )：平行，垂直易刺 入 n 骶骨： 5个融合而成，骶裂孔 是硬膜外间隙终点 二、解剖 椎管外软组织 黄韧带 ：宽韧厚 ，刺破突破感 棘间韧带 ：薄 棘上韧带 ： C7 骶骨，质坚实，老 年人钙化硬如骨质 ，可用旁入法 二、解剖 n 脊髓呈长圆柱形 ,直径大小不一 ,颈膨大为臂丛起 点 , 腰膨大为腰、骶丛起点。 n 新生儿脊髓终于 L3下缘，成人终于 L1L2。 n 血运丰富，含椎动脉（脊髓前、后动脉）和根动 脉 n 脊神经有 31对（颈 8胸 12腰 5骶 5尾 1） n 神经纤维分 A（运动） A（轻触、压力、痛感 ） A（肌梭本体感觉） A（痛、温感） B（交感 神经节前纤维） C（无髓鞘，痛感、压力感） n 局麻药先阻滞直径细的神经纤维，如 B（传递交 感神经冲动）和 C（传递刺痛） A纤维有一定抗拒 二、解剖 n 脊髓从内至外三层被膜，分别为软膜、蛛 网膜和硬膜。 n 软膜：含稠密血管分支（又称血管膜） n 蛛网膜：薄，与硬膜间有硬膜下间隙， 与软膜间有蛛网膜下腔。 n 硬膜：致密，血供少，刺破需长时间愈合 。 n 厚度：颈 胸 腰骶 二、解剖 二、解剖 n 胎儿个月时脊髓与椎管等长，以后椎管 生长较快，新生儿脊髓终于 L3下缘，成人 终于 L1L2。 n 由于不等速生长，腰骶神经根需斜行才达 到相应椎间孔，长的下行神经根形成马尾 ，上段胸根斜行，颈段几乎平行 n 一般颈下段脊髓与脊椎相差 1个节段，上胸 段差个节段，下胸段差个节段，腰骶 段则差个节段 二、解剖 脊髓 节 段 椎体 颈 8 颈 7 胸 6 胸 4 胸 12 胸 9 腰 5 腰 12 骶 腰 1 三、穿刺术 体位 体位 ： 侧卧位，脊背部近手术 台边缘，并与地面垂直 ，头前屈并垫高枕、背 屈、抱膝。 定位 ： 髂后上棘最高点连线与 脊柱相交为第 4腰椎棘 突或 34腰椎间隙。其 他 体表定位标志 : C7 T3 T7 穿刺点的选择 一般取支配手术 范围中央的脊神 经相应棘突间隙 三、穿刺术 三、穿刺术 n 1. 直入法：穿刺间隙中点做皮丘及浸润麻 醉后，左手拇指固定皮肤，破皮后右手持 穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、 棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧 带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬 膜外腔。 穿刺点： 横向 脊柱正中矢装线 纵向 近下棘突上缘 三、穿刺术 n 2. 侧入法：穿刺点离中线旁开 1.5cm进针 。穿刺针与皮肤成 75o向中线棘突间孔方向 刺入，其余操作同直入法。本法避免棘上 韧带和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或 肥胖病人。 三、穿刺术 直入法 穿刺法 侧入法 三、穿刺术 进入硬膜外间隙的确定方法 阻力突然消阻力突然消 失失 负压现象负压现象 阻力突然消失 阻 力 逐 渐 增 大 皮肤 皮下组织 棘上韧带 黄韧带 棘间韧带 推动注射器 时有弹回的 阻力感，空 气泡被压缩 硬膜外腔 蛛网膜下腔 硬 脊 膜 落空感，推动 注射器时阻力 消失，空气泡 不被压缩，回 抽无脑脊液 负压现象 玻管负压 悬滴试验 部位：负压出现率以颈部及胸部硬膜外 间隙最高 ,约为 98； 腰部次之，为 88.3； 骶管不出现负压 大小：颈部 -2 -6cmH20， 胸部 -2 -9cmH20， 腰部 +2 -6cmH20 硬膜外间隙的压力 药物容量 注药速度 体位 病人的情况 穿刺部位 导管的位置 方向 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的 因素 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的 因素 头侧置管 误入椎间孔 尾侧置管 偏于一侧 导 管 的 位 置 与 方 向 是决定硬膜外阻滞 “量 ”的重要因素 。 量大 -阻滞范围广 是决定硬膜外阻滞 “质 ”的重要因素 。 浓度高 阻滞更完全 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素 浓度 容量 局麻药的容量和浓度 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素 局 麻 药 注 射 的 速 度 快速推注利于局 麻药扩散，可获 得较为宽广的阻 滞平面 注射速度过快， 增加血管对局麻 药吸收量，阻滞 的神经节段增加 有限 注射过快 眩晕不适 注射药液速度以 0.5ml s为好 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的 因素 硬膜外间隙注入药物， 其扩散很少受体位的影响 体位 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的 因素 1 硬膜外间隙 容积与硬膜 囊长度成正 比，即与身 高成正比 2 4岁 开始椎 管随年龄增 长而逐渐加 长， 18-20 岁脊椎生长 停止 3 足月孕妇硬 膜外阻滞的 局麻药用量 仅为未孕时 的 1 3 4 糖尿病及动 脉硬化的病 人，硬膜外 阻滞所需的 局麻药量比 正常人少 病人因素 五、硬膜外麻醉的临床应用 适应症 禁忌症适应症： 下腹部、盆部 、肛门与会 阴、下肢手 术 绝对禁忌证： 严重 休克、 全身性严重感 染、 穿刺部位有感染 、脊柱畸形、 CNS疾病 、腹内压较高、 凝血 机 制异常 相对禁忌证： 严重贫血、高 血压及心脏代 偿功能不良、 呼吸困难 五、硬膜外麻醉的临床应用 麻醉前准备 麻醉前访视： 禁忌证？ 何种脊麻？局麻药？体 位？穿刺点？ 麻醉过程可能出现的问题？ 术前用药： 镇静 抗胆碱 五、硬膜外麻醉的临床应用 麻醉前准备 五、硬膜外麻醉的临床应用 常用局麻药的特点 药物名称 药物浓度 起效时间 维持时间 利多卡因 1.5% 2% 5 8分钟 30 60分钟 丁卡因 0.25% 0.33% 10 15分 钟 1 1.5小时 布比卡因 0.5% 0.75% 7 10分钟 1 2.5小时 罗哌卡因 0.5% 1% 7 10分钟 1 2.5小时 五、硬膜外麻醉的临床应用 局麻药中加用肾上腺素 局麻药浓度的选择 局麻药的混合使用 应用局麻药的注意事项 已不主张 最低有效浓度和剂量 单一为好 五、硬膜外麻醉的临床应用 注药方法 n 试验剂量： 3-5ml n 注入试验剂量后 5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象 ，可每隔 5min注入 3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足 手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量 n 术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张 ，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳 定，可追加维持量，一般为首次总量的 1 2 1 3 五、硬膜外麻醉的临床应用 试验剂量的目的 n 确定是否进入蛛网膜下隙 n 确定是否进入血管 n 确定患者对该局麻药的耐受性 n 确定阻滞平面范围以决定第二次给药 容量 五、硬膜外麻醉的临床应用 失败原因 硬膜外穿刺失败 完全无效 达不到手术 要求 阻滞不完全 五、硬膜外麻醉的临床应用 失败原因 n 达不到手术要求 穿刺点离手术部位太远 多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出 现粘连 五、硬膜外麻醉的临床应用 失败原因 n 阻滞不完全 麻醉药的浓度和容量不足 导管在硬膜外间隙未能按预期方 向插入 五、硬膜外麻醉的临床应用 失败原因 n 完全无效 导管脱出或误人静脉 导管扭折或被血块堵塞 硬膜外穿刺失败 五、硬膜外麻醉的临床应用 硬膜外麻醉期间病人的管理 硬膜外隙注入局麻药 5 10分钟内，穿刺 部位的上下各 2、 3节段的皮肤支配区域可出现 感觉迟钝， 20分钟内阻滞范围可扩大到所预期 的范围 常见生理扰乱 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐 六、硬膜外麻醉的影响（一） n 1.CNS的影响： v 直接： 一过性脑脊液压 ，注药过快 a a头晕 局麻药逾量 /注入静脉丛 aa惊厥 累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受 利多卡因急性中毒阈值（ 10g/ml） v 间接：阻滞后低血压引起 六、硬膜外麻醉的影响（二） n 2.心血管系统的影响 神经性因素 阻滞交感神经传出纤维 a 血管扩张 平面高于 T4 a 心交感神经纤维麻痹 a 心率 ，心脏射血力 六、硬膜外麻醉的影响（二） 药理性因素 局麻药 a抑制平滑肌 阻滞 受体 aCO 肾上腺素 a兴奋 受体 aCO 局部因素 注药过快 a 脑脊液压 a血管张力及 CO 反射性 六、硬膜外麻醉的影响（三） n 3. 呼吸系统的影响 阻滞平面 局麻药种类、浓度 老年、体弱、过度肥胖 其他：药物、手术操作、体位 六、硬膜外麻醉的影响（四） n 4. 内脏的影响（血压） 当血压降低至 60 70mmHg，肝血流 减少 26% n 5. 肌张力 的影响 反射性松弛 选择性地阻滞运动神经末梢 六、硬膜外麻醉的影响（四） 硬膜外麻醉术中管理： 1. 血压下降 快速输液与给予麻黄碱 2. 呼吸抑制 ：肋间肌、膈肌抑制 穿刺点在颈、上胸部：小剂量、低浓度 3. 恶心呕吐 血压处理、辅助药物、神经封闭、全麻 七、硬膜外麻醉的并发症 穿破硬膜 误入血管 空气栓塞 穿破胸膜或后腹膜 导管折断 感染 硬膜外血肿 脊神经或脊髓损伤 异常广泛阻滞 全脊麻 并发症 七、硬膜外麻醉的并发症 1，穿破硬膜 n 原因 n 预防 n 穿破后处理 操作因素 病人因素 初学者 硬膜菲薄 麻痹大意 用具不合适 钙 化 小 儿 脊柱畸形 多次穿刺 改麻醉方式 2，穿刺针或导管误入血管 n 发生率 0.2% 2.8%，尤其是足月妊娠 n 预防： 七、硬膜外麻醉的并发症 正中入路1 2 3 4 注药前应回抽 导管前端不要过于尖锐 常规注入试验量 - 3，空气栓塞 n 原因 :血管破裂 n 处理 :一旦诊断为静脉气栓，应置病人 于头低左侧卧位，不仅可防止气栓上 行入脑，还可使气栓停留在右心房被 心搏击碎，避免形成气团阻塞 穿破胸膜或后腹膜 七、硬膜外麻醉的并发症 七、硬膜外麻醉的并发症 4， 导管折断 n 原因 n 处理 切开取出 中途 退出 质地不良 留置时 间太长困难 拔管 折叠 打结 5， 全脊麻 n 原因：穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙 而未发现 n 临床表现：痛觉消失、低血压、意识丧失及 呼吸停止 n 处理：呼吸循环功能支持 n 预防 七、硬膜外麻醉的并发症 预防穿破硬脊膜 试验量 七、硬膜外麻醉的并发症 6，异常广泛阻滞 n 特点 阻滞范围广但呈节段性，多在 注入首次剂量分钟。 n 临床表现 胸闷，呼吸困难，呼吸停 止，血压下降或变化不明显 n 处理：呼吸循环功能支持 7， 脊神经根或脊髓损伤 n 原因 n 临床表现 n 预防：预防脊髓损伤后果严重，应强调以预 防为主，腰 2以上穿刺尤应谨慎小心，遇异感 或疼痛，应退针观察，改变麻醉方式 七、硬膜外麻醉的并发症 神经根损伤 脊髓损伤 8， 硬膜外血肿 n 发生率 . . n 原因 穿刺针或导管损伤 n 临床表现 背痛，短时间内出现肌无力及括 约肌障碍、截瘫 n 预后 小时内手术效果好 n 预防 严格适应症，操作轻柔、规范 七、硬膜外麻醉的并发症 七、硬膜