妊娠期糖尿病

妊 娠 期 糖 尿 病 复旦大学附属妇产科医院 张庆英 教学要求： 1.掌握妊娠期糖尿病的定义。 2.掌握妊娠期糖尿病的诊断标准。 3.掌握妊娠期糖尿病的对妊娠的不良影响。 4.了解妊娠期糖尿病的的处理。 糖尿病是常见的内分泌疾病，发病率约为 3% 血糖升高 葡萄 糖 胰岛素 孕期 妊娠期糖尿病 妊娠期常见的 疾病，根据现 在的诊断标准 ，其发病率约 为 15% 前 言 妊娠糖尿病高危因素 家族史，尤其 一级亲属 母系（ T2DM） 肥胖 多囊卵巢综合症 早孕期空腹 尿糖反复阳性 本次妊娠疑 巨大儿 羊水过多 异常产科史（巨大儿分娩史、 GDM史、无多次自然流产、 胎儿畸形、死胎以及足月 NRDS分娩史 ) 妊娠期糖尿病 妊期首次发生糖代谢异常 妊娠前或妊娠首次发现血糖升高 已经达到糖尿病标准孕前糖尿病 定 义 葡萄糖需要量增加 空腹血糖水平偏低 孕早期 胰岛素抵抗及 分泌不足 容易出现高血糖 孕中晚期 妊娠期糖代谢特点 高血糖发生机制 -胎盘 拮抗胰岛素的作用： 胎盘能分泌多种激素 （雌激素、孕激素、皮质醇、胎盘泌乳素和 HCG） 孕晚期胰岛素的敏感性： 降低 40%，血糖升高 产后恢复正常： 胎盘激素的分泌停止，胰岛素 敏感性和血糖水平恢复正常 孕妇 胎儿 新生儿 糖尿病对妊娠的影响 对孕妇的影响 l 孕早期自然流产率增加： PGDM孕妇 l 妊娠期高血压疾病的发生率增加 3-5倍，糖尿病增加高血 压的控制难度 l 感染（泌尿生殖系统常见） l 羊水过多和巨大儿导致的并发症 l 酮症酸中毒 l 远期并发症： 2型糖尿病发生率增加 17-63%。 l 流产、早产、胎儿死亡 l 先天畸形 l 巨大儿 l 胎儿生长受限 对胎儿的影响 l 呼吸窘迫综合征发生率增加 l 新生儿低血糖 l 新生儿红细胞增多症 l 新生儿高胆红素血症 l 其他：低钙血症和低镁血症 对新生儿的影响 临床表现 肥胖 多数无明显的 临床表现 反复发作的 外阴阴道真菌感染 三多一 少 巨大儿 羊水过多 妊娠期 糖尿病 l 妊娠前确诊 l 妊娠前有高危因素，首次产前检查满足以下一条者 ： 空腹血糖 FPG7.0mmol/l 75g OGTT ， 2h血糖 11.1mmol/l 典型的高血糖症状 + 随机血糖 11.1mmol/l 糖化血红蛋白 HbA1c 6.5%，不推荐用作常规 用妊娠糖尿病筛查 妊娠前糖尿病（ PGDM）的诊断 妊娠期出现或发现糖尿病妊娠期出现或发现糖尿病 显形糖尿病，显形糖尿病， 20岁以后发病，病程小于岁以后发病，病程小于 10年，无血管病变年，无血管病变 10至至 20岁发病，病程大于岁发病，病程大于 10年，无血管病变年，无血管病变 10岁以前发病，病程大于岁以前发病，病程大于 20年，或合并单纯视网膜病变年，或合并单纯视网膜病变 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 有增生性视网膜病变有增生性视网膜病变 糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病 A B C D E F G 妊娠前糖尿病分期 75g OGTT方法 禁食至少 8 h，试验前连续 3 d 正常饮食，即每日进食 碳水化合物不少于 150 g，检查期间静坐、禁烟。 检查时， 5 min 内口服含 75 g 葡萄糖的液体 300 ml， 分别抽取孕妇服糖前及服糖后 1、 2 h 的静脉血（从开 始饮用葡萄糖水计算时间）， 血标本放入含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测 定血糖水平 The diagnosis criteria 2008年， HIAPO，目前国际上主要采用该标准 GDM的诊断方法 未诊断为 PGDM或 GDM 的孕妇 FPG 具有 GDM 高危因素或者 医疗资源缺乏地区 OGTT 5.1 mmol/L 13.9mmol/l：胰岛素加入生理盐水中 0.1u/kg/h iv 血糖 13.9mmol/l：胰岛素加入 5%GNS中 iv 酮症酸中毒的处理 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 主张应用小剂量正规胰岛素 0.1u/kg/h静滴 每 12小时监测血糖一次 血糖 13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 酮体转阴后可改为皮下注射 当血糖 13.9mmol/L，开始用 5%葡萄糖盐水 加入胰岛素 l分娩时机 l分娩方式 l分娩期处理 产 科 处 理 不需要胰岛素治疗者：可期待至预产期 胰岛素治疗者：孕 38-39周终止妊娠 有母儿并发症、血糖控制不良者：适时终止妊娠 分娩时机 GDM不是剖宫产指证 剖宫产指证：糖尿病伴血管病变者 有产科指证 分娩方式 一般处理：加强监护 阴道分娩：临床后采用糖尿病饮食，产程中一般不用 皮下注射胰岛素，产程不宜过长 剖宫产：产前晚上停中效胰岛素，当日早晨停皮下胰 岛素 分娩处理 临产后仍采用糖尿病饮食 糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素 阴道分娩 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输 注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉 输液速度 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 血糖大于 7.8mmol/L时监测尿酮体 糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧 和感染的危险 阴道分娩 在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素，手 术日停皮下注射所有胰岛素，改小剂量胰岛素持续静 脉滴注。 一般按 34g葡萄糖加 1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液 ，并按每小时静脉输入 23U胰岛素的速度持续静脉滴 注，每 12h测血糖 1次。 剖宫产 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密 切监测手术前后血糖及酮体情况 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血 糖控制在 6.6710.0mmol/L 剖宫产 产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部 分 GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 仅少数患者仍需胰岛素治疗 胰岛素用量至少应减少至分娩前的 1/31/2，并根据产后 空腹血糖值调整用量 多数在产后 12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后 6周 12周行 OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏 诊的糖尿病患者 产褥期胰岛素的使用 胰岛素减量或停用 产后 6-12周，约 1/3的患者有糖耐量异常，因此产后需随 访糖耐量 产 后 处 理 脐血检查 加强新生儿监护，重点预防低血糖 新 生 儿 处 理 新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细 胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定 无论出生时状况如何，都应视为高