2011常用门诊病历

常用门诊病历书写范例 咽异物 xx 年 xx 月 xx 日 食鱼后咽部异物感 3 小时 患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会 厌谷犁状窝等部位未见异 物。 Imp:咽异物 R：取出异物 签名：xxx 签名：xxx 急性会厌炎 XX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分 咽痛 5 小时 患者因着凉，今天晨起时 自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加 剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻 塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困 难。 PE：T 380C P100 次/分 R34 次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔， 标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无 脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明 显，口腔 较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大，表面无 伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴 滤泡增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压 痛。 诊断：急性会厌炎 R： 1 留观，密切 观察呼吸及生命体征 2 向上级医师汇报 3 静脉点滴抗生素及激素 4 床旁备气管切开包 5 病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛 X 天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无 药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无 红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及 脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽 隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体 1 度肿大，表 面无脓性分泌物，双侧梨状窝 清晰。 喉：会厌正常，双室带对 称，双声 带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid 签名：xxx 慢性咽炎 2004.11.25 咽部异物感 6 月。 发病来有时轻度咽痛、咽部 发干。无 发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。 既往史：无糖尿病、高血压 史，无 药物过敏史，无肿瘤家族史。 P.E：一般情况好。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无 红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及 脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽 隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴 滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁 桃体 1 度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对 称，双声 带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。 Imp：慢性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、中药：冬凌草片 100# / 4# Tid 签名：xxx 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。 既往史：无“高血压、糖尿病”史，无 “风湿性心脏病、 肾炎”史，无药物过敏史。 P.E：一般情况可，急性面容，体温 380C。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无 红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽 隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体 11 度肿大，隐 窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴 滤泡红肿。 喉：会厌正常，双声带 无充血肿胀、运 动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性扁桃体炎 R：1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3、抗生素：泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd 4、中药清热解毒：清热 解毒口服液 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid 5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn 签名：xxx 变应性鼻炎 年月日 患者：xx 女，35 岁 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似 蚁行感， 严重 时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打 喷嚏，每次平均连续 13 个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作， 持续约一小时，严重时可全天 发作。全年 发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史， 有一哥哥也有类似疾病病史，曾 Imp 为“变应性鼻炎”。 P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用 1的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。 Imp：变应性鼻炎 R： 1 过敏原皮肤试验。 2 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。 3 西替利嗪 10mg qd 4 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日 2 次 签名：xxx 急性鼻炎 年月日 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水 样鼻涕、嗅 觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。 P.E：T 37.5，鼻粘膜充血、 肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。 Imp：急性鼻炎 R： 1 注意休息。 2 抗病毒口服液 10ml tid 3 感冒通 2 tid 4 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3 滴 一日三次 签名：xxx 慢性单纯性鼻炎 年月日 间断性双侧鼻堵二年余。 两年前感冒后开始出现双侧交替性、 间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无 脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、 头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。 P.E：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收 缩 反应佳，中鼻道无 脓涕，鼻中隔无明显偏曲。 Imp：慢性单纯性鼻炎 R： 1) 锻炼身体，增 强体质。 2) 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3 滴 一日三次 签名：xxx 鼻中隔偏曲 年月日 双侧渐进性鼻堵伴头痛 4 年。 四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双 侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后 加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治 疗 ，无明显好转。 P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈 C 形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大， 对麻黄素效果尚可， 各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。 Imp：鼻中隔偏曲 R： 建议手术治疗。 签名：xxx 急性化脓性鼻窦炎 年月日 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。 一周前感冒后出现右侧头痛， 颌面部明显，伴有大量 脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒 通”三天，症状无明 显好转。 P.E：T 37.6 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔 脓液， 见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无 脓 涕。 Imp：急性化脓性上颌窦炎（右） R： 1) 克拉霉素 0.5 qd 2) 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3 滴 一日三次 3) 吉诺通 0.3 tid 4) 鼻窦 CT（冠状位） 5) 复诊，必要 时行上颌窦穿刺治 疗 签名：xxx 鼻出血 年月日 患者 xxx 男，18 岁 左侧鼻腔反复、间断出血 3 天 3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出 现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复 发， 不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血 压、心脏病及其他疾病史。否 认药物及食物过敏史。 P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴， 骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 Imp： 鼻中隔偏曲 鼻出血（左） R： 1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜 23 分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸 50%三 氯醋酸，将卷棉子压在出血处 片刻，局部形成白色 药膜覆盖于出血 处而止血。 2，复方薄荷油 10ml 点鼻，一日三次 3，忌食辛辣刺激食物 4，三日后复诊 签名：xxx 鼻腔异物 年月日 患者某某 男 6 岁 右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余 两周前始感右侧鼻塞，渐进 性加重，伴有右鼻腔 脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追 问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。 P.E：鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔 正常 Imp：鼻腔异物（右） R： 1，清理鼻腔后用异物 钩将异物取出 2，1%麻黄素点鼻三天 3，口服抗生素 签名：xxx 急性外耳湿疹 年 月日 左耳痒伴流黄水 3 天 3 天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有 烧灼感。并出 现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣， 持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2 年前患过荨麻疹。否 认“ 脚气”、哮喘等其它 过敏性疾 病。否认药物、食物过敏史。 P.E:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完 整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。 Imp：急性外耳湿疹（左耳） R： 1. 避免抓耳 2. 硼酸粉 50g 溶于 1000ml 温水内湿敷 b.i.d 3. 氯氟舒松霜 10g 外用，t.i.d 4. 仙特明 10mg 每日 1 次 签名：xxx 大疱性鼓膜炎 年 月日 右耳剧痛 1 天 一天前出现右耳剧痛， 闷胀感，听力 轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水。偶尔出现低 调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。 P.E：耳廓无皮疹及红肿 。耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。青 霉素过敏史。 Imp：大疱性鼓膜炎（右耳） R： 1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失 2.索米痛 0.510/0.5 p.r.n q.6.h 3.氧氟沙星滴耳液 1 支/6 滴,滴耳 b.i.d 4.阿奇霉素 0.156/0.15 q.d 签名：xxx 耵聍栓塞 年月日 双耳听力减退 2 天 2 天前游泳后，出现双侧 耳朵听力减退，但尚能听 见对 方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调 持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。 P.E：双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上 皮堆积。双耳鼓膜完整。 Imp：耵聍栓塞（双耳） R： 1.取出耵聍，清洁耳道 2. 3硼酸酒精 10ml/2-3 滴 t.i.d 签名：xxx 外耳道异物 年月日 右耳内突然剧痛及响动 10 分钟 10 分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。 P.E：右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用 2酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出 褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（）。 Imp：外耳道异物（右耳） R： 1.取出异物 2. 3硼酸酒精 10ml/2-3 滴 t.i.d 3. 阿莫西林 0.5X20/0.5 t.i.d 签名：xxx 先天性耳前瘘管 年月日 左耳前肿痛 3 天。 患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无 红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予 处置。于十年前起渐觉左耳前不适， 局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好 转。此后 间断反复发作左耳前 肿痛，共 5 次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流 脓，听力无减退，不伴发热及 头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。3 天前洗头后左耳前再次出现肿痛， 为跳 痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无 肿痛。1.8 岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。 P.E：左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量 脓性分泌物 溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥 等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。 右耳（） 鼻、咽、喉（） Imp：先天性耳前瘘管继发感染，脓肿形成 ( 左) R： 1.切开引流：常规消毒， 0.5利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下，直达脓 腔，有约 3 毫升脓血溢出，伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽，易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔，放置橡 皮引流条。 2.明日复查，局部换药。 3.抗生素。 签名：xxx 急性外耳道炎 年月日 挖耳后右耳剧痛一天。 昨天用发卡挖耳，不久便出 现右耳痛， 张口时加重。无耳溢液，无听力下降。 P.E：右耳屏压痛（），耳廓牵拉痛（）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓 膜看不见。 左耳（） 鼻、咽、喉（） Imp：急性外耳道炎（右） R： 12酚甘油 10 毫升/滴耳，3/日。 2抗生素。 3. 局部理疗。 签名：xxx 慢性外耳道炎 年月日 双耳骚痒三月。 三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短 暂缓解。有 时 耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显 听力减退。既往史：无特殊。 P.E：双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄 层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度粗糙。 鼻、咽、喉（） Imp：慢性外耳道炎（双侧） R： 1避免搔抓，保持耳道干燥。 22硼酸酒精 10 毫升/ 滴耳，3/日。 签名：xxx 耳廓假性囊肿 年月日 发现右侧耳廓上方隆起一周。 一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起，一周来隆起 缓慢增大，无 胀满、疼痛等局部不适症状，无耳 鸣、 耳闷、听力减退。既往史：无特殊。 P.E：右侧舟状窝上方可见一直径 3 厘米局限性囊肿样隆起，表面皮肤色泽正常，境界清除，有 轻微弹性感， 无压痛。耳道及鼓膜均正常。 左耳（）。 鼻、咽、喉（） Imp：耳廓假性囊肿（右侧） R： 1.囊肿穿刺抽液，石膏固定。 2.抗生素。 3.二周复查，取石膏。 签名：xxx 急性化脓性中耳炎 年月日 右耳痛 3 天伴流脓 1 天 3 天前出现头痛、鼻堵，轻低热， 继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶 心呕吐。既往无中耳炎史。 P.E：右耳道可见多量粘脓 性分泌物，清理后 见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。 左耳道清洁，鼓膜正常。 Imp：急性化脓性中耳炎（右） R： 1.全身应用足量的抗生素（应做药敏试验） 2.局部用滴耳药 3.随诊 签名: xxx 分泌性中耳炎 年月日 患者：xxx 性别：x 年龄：5 岁 2 年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。看 电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善 欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。 P.E：双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽：用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽 顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体 II0，无栓塞物及瘢痕。 见咽后壁少许 散在淋巴滤泡。 纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA 右耳 58dB，左耳 52dB。 声导抗检查为双耳“B”形图。 颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。 Imp：慢性分泌性中耳炎（双侧） 腺样体肥大 R: 收住入院，择期行“ 双耳鼓膜置管术，腺 样体切除术” 签名：xxx 良性阵发性位置性眩晕 年月日 患者无感冒等诱因出现眩晕 2 天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次 发作持续 40 秒左右。伴 有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。 既往：3 个月前类似发作， 1 天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物 过敏史。 PE：一般情况可，神清、精神可。Bp ：130/90mmHg。 耳廓无畸形，外耳道无 红肿，鼓膜 标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下 时向右，左耳 朝下时向左。 电测听（-） 声导抗（-） OAE（-） ABR（-） 前庭功能试验：位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期 3 秒，持 续时间 20 秒，有疲劳。 Imp： 良性阵发性位置性眩晕 R： 1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕 2.乘晕宁 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.胃复安 10 mg im st 5. 如眩晕持续不缓解，可 进行耳石复位疗法 签名：xxx 梅尼埃病 年月日 4 年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续 3-4 小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意 识丧 失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波 动性，发作时下降， 有复听，此次相同症状发作 1 小时。 既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无 药物过敏史。 PE：一般情况可，神情、精神可。Bp ：130/90mmHg。 耳廓无畸形，外耳道无红肿 ，鼓膜 标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震 2 度，向左。 电测听：低频下降型听力曲线，骨 导下降：PTA45dB 。 重振、阈上听功能试验 （+） 声导抗：A 型鼓室压图