2011医疗质量万里行督导检查表

2011 年“医疗质量万里行”活动检查总表 省份 医院名称 重点要求 检查方法与检查内容 检查专家专业 分值 实得分 （一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理，保证医疗质量和医 疗服务的安全性和有效性。 医院管理与临床专业 100 （二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。 医院管理 30 （三）加强医疗技术临床应用管理。 医院管理 60 （四）落实患者安全目标。 医院管理 60 （五）加强医疗机构管理、强化服务意识、 优化服务流程、提高医疗服务水 平，改善人民群众看病就医感受。 医院管理 70 医院管理、核心制度管 理、院务公开、重点科 室管理部分 （350 分） （六）规范医疗机构重点科室管理。 临床专业 30 药事管理部分（150 分） （七）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。 药事管理、临床药学、 医院感染科、信息管 理 150 抗肿瘤药物管理部分 （100 分） （八）加强医疗机构抗肿瘤药物管理，推进抗肿瘤临床合理应用。 药事管理、临床药学 100 高值医用耗材管理部分 （50 分） （九）规范高值医用耗材管理与临床应用，保障医疗质量和安全。 设备管理 50 护理管理部分（100 分） （十）贯彻落实护士条例，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理 水平。 护理管理 100 院感管理部分（100 分） （十一）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重 点环节的医院感染。 医院感染 100 财务管理部分（75 分） （十二）加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医药费用。 财务管理 75 物价管理部分（75 分） （十三）规范物价管理，实行收费项目价格公示，保障患者权益。 物价管理 75 放射诊疗防护管理部分 （100 分） （十四）严格执行放射诊疗相关标准和技术规范，加强放射防护工作。 放射防护管理 100 总分：1000 分，（实行扣分制；肿瘤医院增加抗肿瘤药物临床应用管理 100 分，总分 1100 分，最后得分按 1000 分加权） 3 2011 年“医疗质量万里行”活动检查标准 （肿瘤医院总分 1100 分，其他专科医院总分 1000 分， 评分实行扣分制。） 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（100 分） 1.1 核心制度知晓 情况（12 分） 抽查 2 个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各 1 人医疗核心制度的掌握情况，每人 至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人每项扣 2 分，掌握不全或有明 显 缺陷每人每项扣 1 分。 1.2 首诊负责制（8 分） 抽查 2 个门诊科室各 1 位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不 掌握每人扣 4 分，概念不清或掌握不全每人扣 2 分。 1.严格落 实医疗 质量和 医疗安 全的核 心制度， 做到人 人知晓， 1.3 查房制度（8 分） 抽查 2 个病房，每个病房抽查 4 份运行病历(外科、产科抽查术后病历、内科、 妇科抽查住 院 3-10 天左右病历) ，检查查房制度落实情况。入院 48 小时内无主治医师查房记录，每 份扣 1 分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本 相同，每发现 1 次扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的， 发现 1 次扣 1 分。 1.4 疑难病例讨论 制度（8 分） 抽查 2 个病房疑难病例讨论本，检查 2011 年 4、5、6 月疑难病例讨论制度执行情况。无 疑难病例讨论本，每病房扣 4 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师 参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录 不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无 记录医师签名 等），每例扣 1 分。 1.5 危重患者抢救 制度（8 分） 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、 药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣 2 分；无抢救设备或抢救设备未处于应 急状态的，每例扣 2 分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣 2 分；各抽查 1 名医务 人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣 2 分。 落实到 位。（76 分） 1.严格落 实医疗 质量和 医疗安 全的核 心制度， 做到人 人知晓 ， 落实到 位。（76 分） 1.6 会诊制度（8 分） 抽查 2 个病房急会诊是否在 10 分钟内到场。抽查 2 个病房，每病房各 3 份运行病历会诊 制度执行情况。急会诊未在 10 分钟内到场的，每例扣 2 分；常规会诊未在 48 小时内完成 的，每例扣 2 分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣 1 分；会诊记录不规范（会诊 记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会 诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草 不易辨认、缺签名等）每项扣 0.5 分。 5 1.7 术前讨论制度 （8 分） 抽查外科系统 2 个病房三级以上手术的术后运行病历各 2 份。无术前讨论的、术者未参 加讨论的，每例扣 2 分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无 针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无 医师签名等），每项扣 0.5 分。 1.8.1（4 分） 抽查 2010 年死亡病例、2011 年上半年死亡病例各 2 份，未在患者死亡后一 周内讨论的，每例扣 1 分；（若近两年无死亡病例， 继续向前追溯。） 1.8 死亡病例讨论 制度（8 分） 1.8.2（4 分） 抽查 2 个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的， 每例扣 2 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师 参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录 医师签名等），每项扣 0.5 分。 1.9 交接班制度（8 分） 参加 1 个病房的早交班，早交班无科主任（病房主任）参加的，扣 2 分；内容简单、重点不 突出的，每例扣 1 分；医护交班内容不符的，每例扣 1 分； 抽查 2 个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的，每例扣 2 分；夜班有处置，但病 历 中未体现的，每例扣 1 分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过 于简单、字迹潦草不易辨认、无 记录医师签名等），每例扣 1 分。 2.1 开展医疗质量 管理与控制工作 （5 分） 医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、 操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合 格，扣 5 分。 2.2.1（2 分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立 的扣 2 分； 2.2.2（5 分）制定本机构常见病种的临床路径。三级医院不少于 10 个，二级医院不少于 5 个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分； 2.2 组织实施临床 路径相关工作（10 分） 2.2.3（3 分）抽查 3 个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未 制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现 1 项扣 1 分。 2.3.1（4 分）制定专科相关的单病种质量监测与控制工作制度和实施方案，未制定的扣 4 分； 2.3.2（5 分）常见肿瘤诊疗是否执行我部印发的肿瘤诊疗规范，医疗机构按规定开展结直 肠癌病例信息登记工作。抽查原发性肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌病历各 2 份，结直肠癌病 历 5 份，每发现 1 份不符合要求扣 0.5 分。（ 肿瘤医院适用） 2.开展医 疗质量 管理与 控制工 作，实施 临床路 径管理。 （24 分） 2.3 专科医疗质量 管理与控制相关工 作（9 分） 2.3.2（5 分）产前诊断是否规范；是否实施剖宫产、宫颈癌、异位妊娠、子 宫肌瘤和乙肝、丙 肝、梅毒、艾滋病母婴阻断等特定病种质量监测与控制工作。抽取相关病种病 历各 2 份， 7 每发现 1 份不合格扣 0.5 分。（妇产医院适用） 2.3.2（5 分）是否实施社区获得性肺炎（儿童、住院）、新生儿呼吸窘迫综合征、儿童血小板 减少性紫癫、儿童哮喘、化脓性脑膜炎、小儿 间隔缺 损、先天性巨结肠、先天性髋关节脱 位等特定病种质量监测与控制工作。抽取相关病种病历各 2 份，发现 1 份不符合诊疗规 范扣 0.5 分。开展心血管疾病介入诊疗和血液净化技术的医院，按规定进行相关病例信 息登记。抽查开展相关疾病诊疗的病历各 5 分， 1 份不符合要求扣 0.5 分（儿童医院适用） 2.3.2（5 分）是否实施龋齿、牙周炎、牙龈炎、唇腭裂和口腔颌面部良恶性肿瘤等特定病种 质量检测与控制工作。抽取相关病种病历各 2 份，每发现 1 份不符合诊疗规范扣 0.5 分。 （口腔医院适用） （二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。（30 分） 3.全面推行医院院务公开制度， 面向社会、患者和内部职工公开 相关信息，接受群众监督。（30 分） 3.1（6 分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会 负责 人组成的“院 务公开领导小 组” ，无 领导小组扣 6 分； 3.2（6 分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的扣 6 分； 3.3（6 分）具有至少 2 种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、 职工代表大会等） ，少于 2 种的扣 6 分； 3.4（6 分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符合规定的扣 6 分； 3.5（6 分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的扣 6 分。 （三）加强医疗技术临床应用管理。（60 分） 4.1.1（5 分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣 5 分； 4.贯彻 落 实 医 疗 技 术 临 床 应 用 4.1 医疗技术临床 应用管理（25 分） 4.1.2（10 分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核，未建目录扣 5 分，建立目 录，未完成审核的扣 5 分； 9 4.1.3（10 分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下 3 类 医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应 用，但未经准入的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立 医疗技术管理档案或档案不健全的，扣 10 分。 （医疗机构未经准入的医疗技术，扣除 该大 项全部 60 分。） 4.2.1（5 分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分 级目录的，扣 5 分； 4.2.2（5 分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建 立的扣 5 分； 4.2 加强手术管理 （25 分） 4.2.3（15 分）抽查 2011 年上半年的 2 个手术科室，每科室 1 名主治医师、1 名住院总医师 手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣 3 分。 管理 办 法 和相关医 疗 技 术临 床 应 用管 理 规 范，建 立医 疗 技 术 准入管 理制度，加 强 医 疗 技 术 和人 员 资 格准入， 建立手 术 分 级 管理 制度， 实 施 动态 管理； 4.3 建立医疗技术 风险预警机制（10 分） 建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。无预案扣 10 分，未进行医疗技术监管扣 5 分， 发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣 5 分。 加 强对 相 关医 疗 技 术 的 临 床 应 用管理。 （60分） （四）落实患者安全目标。（60 分） 5.1.1（3 分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣 3 分； 5.1.2（3 分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去 2 年的报告记录，无记录或记录不完全扣 3 分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗 事故未按照有关规定及时上报，每发现 1 例，扣 1 分； 5.1.3（4 分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医 疗事故防范预案和处理 程序”，抽查医院 2 个职能部门的负责人、工作人员各 1 名，不了解或基本不掌握，每人 扣 1 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 0.5 分； 5. 落实 患者安 全目标 。 （60 分） 5.1 制订重大医疗 过失行为、医疗事 故防范预案和处理 程序，及时报告、 分析、处理重大医 疗过失行为和医疗 事故。（15 分） 5.1.4（5 分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与 教育，未做培训，扣 5 分；每年培训次数少于 2 次，扣 1 分；检查医疗机构培训教材（资料）、 11 签到表，每缺少 1 项，扣 1 分；参加培训人员数低于全体员工数的 50%，扣 2 分。 5.2.1 （2 分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共 同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣 2 分； 5.2.2 （2 分）能够使用 2 种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣 2 分； 5.2.3 （2 分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属、监护人）沟通，随机抽查 2 位手 术后在院患者，每发现 1 例实施者未亲自与患者（或家属、监护人）沟通，扣 1 分； 5.2 严格执行查对 制度，提高医务人 员对患者身份识别 的准确性。（10 分） 5.2.4 （4 分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU 之间）的患者识别措施，每发现 1 处 关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣 2 分。 5.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）； 5.3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）； 5. 落实 患者安 全目标 。 5.3 建立和完善特 殊情况下医务人员 之间的有效沟通， 做到正确执行医嘱。 （10 分） 5.3.3 建立有对口头（电话）通知患者“危急值” 或其他重要 检验（包括医技科室其他检查） 结果的制度和程序（检查文件）； 以上每项缺少扣 3 分。随机抽查医师和护士各 2 名，每 1 人不知晓上述制度和程序扣 1 分。 5.4.1 （5 分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣 5 分； 抽查医师和护士各 2 名，每 1 人不知晓上述规范和制度扣 1 分； 5.4.2 （6 分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日 2 例手术的手术医师、麻醉医 师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1 例不合格扣 2 分； 5.4 手术室对严格 防止手术患者、手 术部位及术式发生 错误的执行情况。 （15 分） 5.4.3 （4 分）抽查外科 2 个病房各 2 份术后运行病历，检查手术安全核查表填写情况， 1 例不合格扣 1 分。 5.5.1 （4 分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施， 检查文件，缺少 1 项扣 2 分； 5.5.2 （4 分）检查床位使用率前 3 位的 3 个科室的上述制度和措施的落实情况，1 个科室 不合格扣 2 分； （60 分） 5.5 病房对防范与 减少患者坠床与跌 倒事件的发生的落 实情况。（10 分） 5.5.3（2 分）检查 2011 年 1 月以来护理部的相关监管和记录情况，监管及记录不合格扣 2 分。 （五）加强医疗机构管理、强化服务意识、 优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（ 70 分） 6.1 开展志愿者医院服务和医 务人员志愿服务。（6 分） 6.1.1 （3 分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和 工作机制，并已启动相关工作。未开展的扣 3 分； 13 6.1.2 （3 分）医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已 组织开展相关工作。未开展的扣 3 分。 6.2.1 （3 分）医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制，未建立 的扣 3 分； 6.2.2 （6 分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服 务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各 项每 发现 1 项不合格，扣 2 分； 6.2.3 （2 分）能够向患者提供 2 种以上形式的门诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、 手机短信预约、网络预约等），少于 2 种，扣 2 分； 6.2.4 （2 分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保 预 约门诊服务质量，没有预案，扣 2 分； 6.2 预约门诊服务。（15 分） 6.2.5（2 分） 制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例 的提高，没有计划或有计划未组织落实，扣 2 分。 6.3 开展“先诊疗 ，后结算”服务。 （15 分） 6.3.1（4 分）制定推进“ 先诊疗 ，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后 结算”服务 工作的管理制度和工作机制。无工作计划扣 4 分；有工作计划但未建立有关管理制度和 工作机制的，扣 2 分； 6.3.2（4 分）已实施“ 先诊疗 ，后结算”服务，运行良好并取得良好实际效果，未实施的扣 4 分； 6.3.3（7 分）通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查 5 位复诊患者对医疗机构开展“ 先诊疗， 后结算”服务 的知晓情况，每发现 1 名患者不了解，扣 1.5 分。 6.4.1（6 分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分 流患者的工作预案，并已组织实施。有 专科重点病种的急诊服务流程与规范，并已 组织实 施。无措施、预案的，扣 6 分；有措施、预案但未组织实施的，扣 4 分； 6.4.2（3 分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符 合要求的，扣 3 分； 6.4 优化门急诊服务。（12 分） 6.4.3（3 分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊 人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣 3 分。 6.5.1 （6 分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣 3 分;医疗机构能够做到 患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣 3 分； 6.5 优化入、出院服务。（12 分） 6.5.2（4 分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提 15 供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求 1 项不符合 扣 2 分； 6.5.3（2 分）患者办理入、出院手续等候时间不超过 10 分钟，不符合要求扣 2 分。 6.6.1（4 分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措 施或虽有措施但未组织实施，扣 4 分； 6.6 检查结果查询服务。（10 分） 6.6.2（6 分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查询服 务（例如：短信查询、网络查询等），未开展的，扣 6 分。 （六）规范医疗机构重点科室管理（30 分，急诊科纳入除肿瘤医院外其他专科医院重点科室管理）。 7.1.1.1（2 分）急诊科是否独立设置，配置、布局、流程是否合理，能否满足急诊工作需要； 人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每 1 项不 合格扣 1 分； 7.1.1.2（2 分）随机抽查 2011 年以来 3 个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否 为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现 1 人扣 2 分； 7.加强重 点科室管 理，提高 专科服务 能力。（30 分） 7.1 急诊 科室 （10 分） （肿 瘤医 院不 查） 7.1.1提高急 诊 科（室）能力，做 到 专业设 置、人 员 配 备 合理， 抢 救 设备设 施 齐备 、 完好；医 务 人 员 相 对 固定， 值 班 医 师胜 任急 诊抢 救工作；急 诊 会 诊 迅速到位；急 诊 科（室）、入院、 手 术 “绿 色通道 ” 畅 通。（ 10分） 7.1.1.3（2 分）现场考核 2 名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽 查 1 名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每 1 人不合格 扣 1 分； 7. 1.1.4（2 分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、 定点放置、符合规定数量）情况；每 1 项不合格扣 1 分； 7. 1.1.5（2 分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否 24 小时为急诊提供 及时服务（有专人值班）。每 1 个部门不符合要求扣 1 分； 7.2.1.1.1（5 分）新生儿科按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求建立，科室 布局、设备设施、专业人员设置合理；一项不符合要求扣 2 分；7.2.1.1 新生儿 科（10 分） 7.2.1.1.2（5 分）新生儿科诊疗规范；医务人员熟练掌握新生儿心肺复苏技术。现场考核 抽查 1 名值班医师新生儿心肺复苏的技能，一项不符合要求扣 2 分。 7.2.1.2.1（5 分）新生儿重症监护室，新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和 实际收治患儿需要，科室布局、 设备设施、专业人员设置是否合理，一项不符合要求 扣 2 分； 7.2.1 儿童医 院重点科室 管理（20 分） 7.2.1.2 新生儿 重症监 护室（10 分） 7.2.1.2.2（5 分）抽查新生儿重症监护室 2 份运行病历，判断患儿是否符合收治标准，诊 疗是否规范，发现一项不合格扣 2.5 分。 7.2 专科 医院 其他 重点 科室 管理 （20 分） 7.2.2 口腔医 院重点科室 管理（20 分） 7.2.4.1 口腔门 诊科室 （15 分） 7.2.4.1.1（10 分）口腔门诊科室设置是否合理，牙椅使用面积是否达标，外科、种植手 术区域是否独立，药品、急救设备是否齐全，能否 满足日常工作需要。每发现 1 项不符 合要求扣 2 分。 17 7.2.4.1.2（5 分）抽查门诊 2 名值班医师对口腔诊疗相关急救设备及药品的规范化应用 掌握情况。每 1 人不合格扣 2.5 分。 7.2.4.2 放射科（5 分）口腔放射诊疗依法取得放射诊疗许可证，开展诊疗工作符合我部放射诊 疗管理规定要求；诊疗操作规范，操作有记录。每 发现 1 项不符合要求扣 1 分。 7.3.1.1（5 分）产科是否建立危重病种诊治流程；产程中所需物品，药品和急救设备是否 完整，管理是否规范；分娩室设置是否符合规范；助产人员是否按照规定取得相应资质； 分娩操作是否符合规范。每发现 1 项不合格扣 2 分； 7.2.3.1 产科（10 分） 7.3.1.2（5 分）是否建立新生儿抢救制度和流程；是否对相关医护人员开展新生儿心肺 复苏能力培训，抽查新生儿科或新生儿重症监护室值班医师 1 人，考查新生儿心肺复 苏能力。每发现 1 项不合格扣 2 分。 7.3.2.1（5 分) 新生儿重症 监护室，新生儿重症 监护室病床数量是否符合医院功能任 务 和实际收治患儿需要，科室布局、 设备设施、专业人员设置是否合理。每发现 1 项不符 合要求扣 2 分； 7.2.3 妇产医 院重点科室 管理（20 分） 7.2.3.2 新生儿 重症监 护室（10 分） 7.3.2.2（5 分）抽查 2011 年 3 月-7 月新生儿重症监护室病历 10 份，判断患儿是否符合 收治标准，诊疗是否规范，每发现 1 项不符合要求扣 1 分。 7.2.4 肿瘤医 院重点科室 管理（30 分） 7.2.4.1（6 分）各科室肿瘤患者治疗是否有病理（或细胞学）诊断结果支持，特殊病例难以获取病理 （或细胞学）诊断结果，是否提交科室讨论确定，并征得病人书面知情同意。抽查 2011 年 3-7 月 肿瘤内科（化疗科）、肿瘤外科病历各 3 份， 发现一份不符合要求扣 1 分。 7.2.4.2 肿瘤外 科（10 分） 肿瘤外科是否实行肿瘤患者规范的 TNM 分期或其他分期以及总体病情评估；术中快 速（冰冻）切片病理检查、胃肠镜检查等结果记录是否完整，抽查进行手术患者进行术 中快速（冰冻）切片病理检查、胃肠镜检查的 2011 年 3-7 月病历各 3 份， 发现一份不 符合要求扣 1 分。 7.2.4.3 放疗科 （7 分） 肿瘤放射治疗依法取得放射诊疗许可证；床位、人员、设备配置及所开展的服务项 目是否符合医院功能要求；是否建立放射防护制度和措施；是否建立放射治疗意外应 急预案、应急处置措施和流程；是否有专人定期对放射治疗设备进行质量控制检查， 并建立设备质量控制档案。未取得放射诊疗许可证扣 7 分，余发现 1 处不合格扣 1 分。 7.2.4.4 核医学 科（7 分） 核医学及 PET-CT 设置、布局、设备设施是否符合放射诊疗管理规定和放射性同 位素及射线装置安全许可管理办法要求，并取得放射性药品使用许可证；是否有 满足需求并符合规定医护人员；诊疗是否符合有关规定；放射性物品管理是否符合有 关规定，每发现 1 处不合格扣 3 分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 （七）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。（150 分） 19 9.落 实 医 疗 机构 药 事管 理 暂 行 规 定 ，加 强 医 疗 机构 药 事管理。（ 10分） 医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，未成立药事管理组织或管 理制度和工作机制不健全的，扣 5 分。未按 规定向全国合理用药监测系统、 卫生部细菌耐药 监测网和卫生部抗菌药物临床应用监测网报送数据，扣 5 分；查看信息系统非监测点医院扣 5 分。 10.1 （6 分）医院有无贯彻处方管理办法的具体措施：查阅文件档案，按照中国国家处方 集，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促 进临床合理用药的持续改 进措施，缺 1 项扣 2 分。 10.2 （15 分）随机抽查 2011 年 5 月-10 月期间门诊处方 100 张,按照处方管理办法的要求， 发现不规范处方或不合理处方的，每张处方扣 0.5 分；抽查超说明书用药未经过审批并知情 同意的，每例扣 3 分。 10.3 （8 分）抽查“ 医院基本 药品供应目录” ，对未经药事委员会集体决议超出一品两规的，每 个品规扣 4 分。 10.落实处方管理办 法，加强处方规范化 管理。（35 分） 10.4 （6 分）落实处方点评制度。随机抽查 2011 年 5 月-10 月期间门诊处方 100 张,对不合理 用药和超常处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施，查阅文档记录。 发现问题且 未进行有效干预扣 6 分。 11.执行抗菌药物临 床应 用指导 原则、 卫生部办公厅关于抗 菌药物临床应用管理 有关问题的通知（卫 办医政 发2009 38 号） 文件情况。提高抗菌 药物临床合理应用水 平。（50 分） 按照抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查标准检查，最后得分按照总分 50 分加权计算。 12.1.1 （3 分）检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录， 1 项不符合规定 扣 3 分； 12.1.2 （3 分）检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专” 管理，1 项不符合规定扣 3 分； 12.落实 麻醉药 品和精 神药品 管理条 例、处 方管理 办法和 12.1 麻醉 药品与第 一类精神 药品管理 执行三级 管理规定 和“五专” 管理要求。 12.1.3（5 分）抽查 30 份 2011 年 3 月-7 月期间麻醉药品和第一类精神药品处方，检查适应证 选择和处方剂量，1 处不合格扣 1 分； 21 （14 分） 12.1.4 （3 分）检查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录 （重点检查批号管理和防止内部盗用的措施），不符合规定扣 3 分。 12.2 （4 分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和 资格认可的文件。不符合要求扣 2 分；医疗机构拒绝主治医师及以下医务人员参加麻醉药品和精神药品使 用知识和规范化管理培训的，扣 2 分； 相关药 品临床 应用指 导原则 ， 加强麻 醉药品、 精神药 品的购 置、保管、 使用及 其他特 殊药品 管理。 （20 分） 12.3 （2 分）检查调剂室和病房，特殊药品是否有警示标志。未设置警示标志的， 发现 1 处扣 1 分。 13.推行 临床药 师制。 （35 分） 13.1 有效 建立临床 药师制，有 13.1.1 （4 分）按照卫生部关于临床药师制的相关要求配备相应数量的临床药师，在临床相关 的工作时间达 80以上。专职临床药师数量每少 1 人扣 2 分，不能做到专职每人扣 2 分；（口 腔医院有药师参加每日查房） 13.1.2（6 分） 有临床药师工作（管理）制度，有考核制度。不符合要求扣 3 分/项；（口腔医院有 临床药师建设制度） 相应数量 的临床药 师，有健全 的临床药 师工作与 管理制度， 明确其在 医疗质量 管理体系 中的责任 和任务 ，对 临床药师 有考核制 度。（20 分） 13.1.3 （10 分）抽查 2 名临床药师，要求提供证据证明其按照要求参加临床药物治疗工作，有 工作记录、会诊记录等。不符合要求，每人扣 5 分。（口腔医院抽查 1 名药师参加临床查房的 工作记录） 13.2 （5 分）临床药师在临床药物治疗工作中起到积极作用，提高临床合理用药水平，对重点患者实施药 学监护和书写药历。要求有原始工作记录和药历。不符合要求，扣 5 分； 13.3 （5 分）临床药师为临床合理用药提供信息支持和住院患者教育，有工作记录。不符合要求，扣 5 分； 23 13.4 （5 分）为门诊患者提供合理用药咨询服务，门诊设有药物咨询室或咨询窗口，有工作记录和持续改 进措施，其工作得到患者认可。不符合要求，扣 5 分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 （八）加强抗肿瘤药物管理，推进抗肿瘤药物临床合理应用。（适用肿瘤专科医院， 100 分） 14.1.1（10 分） 检查抗肿瘤药物的购置、储存、保管、 调配、配置、传送、使用和处置等各个环 节建立健全相应的管理制度、工作流程，应急预案等；每 1 项不符合要求扣 2 分； 14.1 建立 抗肿瘤药 物规范管 理制度。 （20 分） 14.1.2 （10 分）检查 2011 年医院药品库房、2 个病房（区）抗肿瘤药物管理各环节的记录；每 1 项不符合要求扣 2 分； 14.加强 抗肿瘤 药物购 置、保管、 临床应 用管理。 14.2 加强 人员管理 与培训 。 （15 分） 开展抗肿瘤药物临床应用不良反应的应急预案和处置办法培训，医护人员能熟练使用抢救 设备采取抢救措施。检查医院培训情况，不符合要求扣 5 分；抽查 2 个病房（区）各 2 名医师 抗肿瘤药物不良反应应急预案和处置办法掌握情况及抢救设施熟悉情况，每 1 人不符合要 求扣 2 分； 14.3.1（15 分）严格按照抗肿瘤药物临床应用的适应证、禁忌证选择药物，给药途径合理。化 疗方案执行卫生部印发的肿瘤诊疗规范。抽查 2011 年肿瘤外科、肿瘤内科（化疗科）病历各 10 份，包括的肝癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、结直肠癌 5 个病种。每份不符合要求扣 1 分； 14.3.2（10 分）抗肿瘤药物的调配、发放、使用 审核严格，用 药过程中，应注意抗肿瘤药物的保 存条件、给药方式、输注速度、 输注时间、渗漏 处理等各个环节。抽查肿瘤内科、化疗科、肿 瘤外科各 1 个病房（区），每 1 项不符合要求扣 2 分； 14.3 抗肿 瘤药物使 用规范。 （35 分） 14.3.3（10 分）有静脉用抗肿瘤药物配置的防护措施和操作规程，建立符合相关规定的静脉用 药调配中心（室），经卫生行政部门审核、 验收，批准。相关药学专业技术人员，应经过相关专 业知识、操作技能、配置流程及安全防护等培训，经 考核合格。抽查静脉用药调配中心（室） 和肿瘤内科（化疗科）肿瘤外科各 1 个病房（区），特殊药品是否有警示标志。每 1 项不符合要 求扣 2 分。 （100 分） 14.加强 抗肿瘤 药物购 置、保管、 临床应 用管理。 （100 分） 14.4 患者 知情同意 （10 分） 使用抗肿瘤药物前务必与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、 给药方法以及可能 引起的不良反应等，医患双方达成共识，并 签署知情同意书。 结合 14.3.1 抽查的 20 份病历进 行检查，每 1 份不符合要求扣 0.5 分。 25 14.5 及时 上报抗肿 瘤药物药 物不良反 应。（5 分） 抽查肿瘤外科、肿瘤内科（化疗科）各 1 个病房（区）药物不良反应上报情况。未上报扣 5 分， 不符合要求扣 3 分。 14.6.1（5 分）进行抗肿瘤药物临床试验的机构须具有国家认可的相应资质，严格按药物临床 试验质量管理规范（GCP）要求进行。不符合要求扣 5 分； 14.6 药物 临床试验 规范（15 分） 14.6.2（10 分）患者符合参加抗肿瘤药物临床试验的条件，严禁因药物临床试验延误患者的有 效治疗。抽查参加抗肿瘤药物临床试验的病历 5 份，每份不符合要求扣 2 分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 （九）规范高值医用耗材管理与临床应用，保障医疗质量和安全。（50 分） 15.建立高值医用 耗材规范管理制 度（8 分） 严格按照医疗器械监督管理条例、卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知规 定，建立健全高值医用耗材管理制度，在高值医用耗材的采购、登 记、保管、发放、使用和处置等 各个环节建立健全相应的管理制度，规范流入渠道和临床应用管理。检查高值医用耗材采购、出 入库、使用、处置的管理制度、程序与相关记录。 妇产医院检查中心静脉导管、无张力阴道悬吊系 统或网片；儿童医院检查射频消融导管或中心静脉导管和 2 种骨科植入物；肿瘤医院检查吻合器、 血管造影导管和导丝或血管栓塞剂和栓塞微粒；口腔医院检查钛钉或钛板和 2 种种植体。每 1 项 不符合要求扣 1 分。 16.2.1（5 分）严格按照医疗器械监督管理条例、医疗机构诊断和治疗仪器应用规范的有关要 求使用高值医用耗材。抽查高值医用耗材使用记录，检查高值医用耗材种类同上，一 项不符合要 求 1 项扣 2 分； 16.2.2（5 分）高值医用耗材使用前由执行诊疗操作的医师复核，核对患者信息、高值医用耗材类型， 并仔细检查高值医用耗材的包装，确保消毒到位，确认无误后方可实施操作。抽 查使用高值医用 耗材最多的 2 个科室，每个科室抽查 2 名医师对高值医用耗材使用前注意事项的掌握情况，不符 合要求 1 人扣 1 分； 16.高值医用耗材 临床使用管理 （20 分） 16.2.3（10 分）执行诊疗操作的医师应掌握所使用耗材可能引起的并发症，并能及时采取相应处理 措施。抽查使用第 15 项列举的高值医用耗材的科室各 2 个，每个科室抽查 1 名医师对上述要求 27 的掌握情况。不符合要求扣 1 人扣 2.5 分。 17.患者知情同意 （5 分） 使用前务必与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、高 值医用耗材使用方法以及可能引 起的不良反应等，医患双方达成共识，并 签署知情同意书。抽 查 10 份病历，每 1 份不符合要求扣 0.5 分。 18.高值医用耗材 临床试用管理（3 分） 进行医疗器械临床试用管理的机构须具有国家认可的相应资质，并严格按照医疗器械监督管理 条例、医疗器械临床试验规定有关要求进行管理。检查进行医疗器械临床试用的情况，抽 查 3 份参加医疗器械临床试用患者的病历，要求患者符合参加医疗器械临床试用的条件，并签署知情 同意书，严禁因医疗器械临床试用延误患者的有效治疗。不符合要求 1 份扣 1 分；未进行医疗器 械临床试用管理的机构，检查设备科负责人对相关政策的掌握情况，不符合要求扣 5 分。 19.高值医用耗材 使用后处置情况 （5 分） 高值医用耗材使用后应严格按照医疗器械监督管理条例规定销毁，并作记录。核对使用记录与 销毁记录，不符合要求扣 5 分。 20.高值医用耗材 使用效果评价 （10 分） 按照规定进行高值医用耗材使用评价。医师应严格遵守使用高值医用耗材进行诊疗相关医疗技 术的适应证、禁忌证。检查医疗机构用量最大和价格最高的 5 种高值医用耗材使用情况，每种高 值医用耗材抽查病历 2 份，不符合要求 1 份扣 1 分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 （十）贯彻落实护士条例，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平。（ 100 分） 21.1 （4 分）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导。查阅 2010 年以来的医院文件、 办 公会记录和院长查房记录等，访问 2 位院领导采取主要措施的情况。医院未成立由“ 一把手”院长任 组长的优质护理服务领导小组的，扣 1 分；领导小组成员至少包括人事、财务、后勤等部 门，少一项 扣 0.5 分，发现其他不符合工作需要的，扣 0.5 分；未能根据推进优质护理的不同阶段，及 时召开会 议、听取工作汇报、研究解决问题的，扣 1 分；院领导 未定期进行行政查房，协调相关部门解决问题 的，扣 1 分。 21.2 （3 分）制定并落实开展优质护理服务的工作方案。医院未制定切合实际、具有可操作性的工作 方案的，扣 3 分；工作方案无明确的工作目标、 进度安排、重点任务的，扣 1 分；无相关政策、保障措 施的，扣 1 分；医院各部门分工不明确，无具体的工作职责或措施的，扣 1 分。 21.医院加 强组织领 导，积极开 展优质护 理服务。 （10 分） 21.3 （3 分）制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度。查阅近 3 年的护士在职培训工作计 划、实施记录。医院未建立培训工作方案或计划的，扣 3 分；其中，护理管理人员、新护士和专科岗 29 位护士的培训计划，少一项扣 1 分；无具体的培训安排、培训内容、 经费保障和相关规定的，扣 1 分； 无培训的实施记录，扣 0.5 分。 22.1 （3 分）根据护士条例和医院规模、功能任务，建立完善的护理管理组织体系，落 实护理管理 职责。未建立组织体系或工作职责不明确的，扣 3 分；近 3 年来未制定医院护理工作发展规划和年 度工作计划的，各扣 1.5 分；护理部分工不合理、 职责不明确的，扣 1 分；抽查 1 位护理部工作人员 掌握职责分工和规划计划的情况，未掌握扣 1 分；护理部未对临床科室开展优质护理服务进行检查 考核的，扣 1 分。扣完为止。 22.贯彻落 实护士条 例，加强 护理科学 管理。（30 分） 22.2 （2 分） 根据责任制整体护理模式和临床护理实践指南（2011 版），制修订医院护理工作规章 制度；常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；各类疾病护理常规。随机抽查护理部的规章制 度和规范、标准的制修订情况，未建立相应规章制度、操作规程和护理常规的，发现 1 处扣 1 分。扣 完为止。 22.贯彻落 实护士条 例，加强 22.3（2 分） 根据护士的工作能力、技术水平、工作年限、 职称和学历等要素，对护士进行分层管理， 体现能级对应。无分层管理制度的，扣 2 分；未能体现按照工作能力和技术水平进行分层管理的， 扣 0.5 分；未能体现每一个护士依法执业的，扣 0.5 分；每一层级均有划分标准、能力要求和工作职 责，达不到扣 0.5 分；护士培训未按层级要求进行的，扣 0.5 分。 22.4（2 分）根据责任制整体护理模式，建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理。抽 查护士长、 护士各 1 人掌握岗位职责情况，未制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程的，扣 1 分； 未制定各级各类护士的护理质量考核标准的，扣 1 分。 22.5（8 分）在实施责任制整体护理的基础上，建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极 性。未制修订护士绩效考核制度的，扣 8 分；绩效考核未侧重护士的实际工作能力，如： 护理工作量、 质量、技术难度、患者满意程度等的，少一 项扣 1 分；未将 绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋 升、学习进修、奖励评优等结合的，少一 项扣 1 分；未能体 现多劳多得、优绩优酬的，扣 2 分。扣完为 止。 22.6（4 分）全院护士薪酬分配合理，查看 2011 年 3-7 月护士工资、奖金情况一览表，未能 实现根据 工作岗位和绩效考核做到分配合理、同工同酬的，扣 4 分。 护理科学 管理。（30 分） 22.7（6 分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。全院临床一 线护士占全院护士总数的比例95%；病房护士与实际病床总数比不低于 0.4:1，ICU 床护比达到 2.5-3:1；手术室护士与手术床之比3:1；母婴同室、新生儿床护比1:0.6，NICU、PICU 床护比 1:1.5- 31 1.8.检查方法：查看全院护士分布情况一览表，并实际抽查 2 个病房。未按要求达到比例的，每一 处 扣 1 分。 22.8（3 分）合理调配护士人力，满足临床工作需要。查看人力调配方案、 调配记录和机动或应急护士 名单。未制定护士人力调配方案或措施的，扣 3 分；护理部、科 护士长、病区护士长不能在全院、科 室、病房层面调配护士的，各扣 1 分；无机动护士人力资源库或应急护理小组的，扣 1 分。扣完为止。 23.1 （2 分）根据综合医院分级护理指导原则（试行），结合科室专科实际，细化分级护理标准和服 务内涵。抽查医院 2 个病房，未在病房的醒目位置公示的，扣 2 分；服务标准和服务内涵未细化的， 扣 1 分。 23.病房实 施护士对 患者的责 任制护理， 责任护士 履行护理 职责，对患 者提供全 面、全程、 23.2 （10 分）切实落实责任制整体护理。抽查内科、外科各 1 个病房的护士长 1 名和护士 2 名，了解 其对责任制分工方式的掌握情况，并查看护士排班表。未实行责任制分工方式的，扣 10 分；未能根 据患者病情、护理难度和技术要求， 对护士合理分工的，扣 2 分；责任护士职责不清晰，分工未实现 扁平化的，扣 2 分；每名责任护士平均负责患者数量超过 8 个，扣 2 分；护士排班未体现根据患者需 要和尊重护士意愿排班的，扣 2 分，未保 证夜班、节 假日的护理人力的，扣 2 分。 2