2012年放射质控检查标准和评审方法 100分

2012 年放射质控检查标准和评审方法 100 分 扣分 分 ， 得分 分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 3 放射科常规 X 线、CT、MR、DSA 实 行统一管理 查任命书，排班表 各自独立扣 3 分，有轮转计划但 未实施扣 2 分 5 从事 CT、MRI 人员及 DSA 技师应经 上岗培训 三甲医院 CT、MRI 上岗证医技 各 6 本，DSA 技师上岗证 2 本， 三乙医院 CT、MRI 上岗证医技 各 4 本，DSA 技师上岗证 2 本 缺 1 人扣 1 分。 1、科室 组织管理 和人员准 入要求 （10 分） 2 从事放射诊断和介入治疗应有执业医 师资格 查相应证书 1 人不符合扣 1 分 5 建立综合读片及疑难病例讨论制度， 每周不少于 3 次 查记录（综合读片及疑难病例 讨论记录可以合并，允许电子 文挡） 未开展，无记录扣 5 分，不完整 扣 13 分 5 建立放射诊断与手术、病理或出院随 访制度 查记录（允许电子文挡） 未开展，无记录扣 5 分，不完整 扣 12 分 5 建立机器操作规程，并上墙。无 X 线 自动摄影的，设有曝光条件表。 现场查看 缺 1 项扣 1 分 5 建立放射科各室管理制度 查制度建立情况 缺 1 项扣 1 分 5 建立资料存档保管制度 查 20 份连续 X 线片、CT、MRI 片 缺 1 份片子扣 1 分（如为数字化 存档，资料完整的不扣分，资料 不能调阅扣 3 分） 2、科室 规章制度 （35 分） 5 建立放射科各级人员岗位职责 查资料 缺 1 项扣 1 分 2 5 建立辐射防护管理制度；X 线检查过 程中无关人员不得进入机房，确需陪 同，应采取预防辐射措施。X 线机房 符合辐射防护要求。配备必要的辐射 防护用品。工作人员和患者的辐射防 护符合辐射防护规定 实地查看 未建立制度扣 5 分，辐射防护措 施未落实扣 3 分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 10 诊断报告质量 按照 2011 年省放射科影像技术 和诊断质量评价指南要求 1 份不符合扣 1 分 10 按省质控中心放射科室内技术质控要 求，技术质控每周一次 按照 2011 年省放射科影像技术 和诊断质量评价指南要求 未开展扣 6 分，每缺一次扣 1 分 2 参加放射质控活动 查省、市放射质控中心记录 不参加质控活动缺一次扣 1 分 2 放射诊断与手术、病理或出院随访符 合率：三甲94%，三乙92% 查记录 每下降 1%扣 1 分 2 影像质量：X 线片优良率 80%，CR、DR90%；CT、MRI 符合 CT、MRI 质量要求 查 X 线片、CT、MR 各 20 份， 按照 X 线摄片质量分级标准每下 降 2%扣 1 分；CT、MRI 不符合 质量要求，每 1 份扣 1 分 3、放射 质量 （30） 4 建立导管室管理制度，未设置介入病 房的，应有术前会诊、术后随访制度。 每年开展各种介入治疗三甲医院不少 于 300 例，三乙医院不少于 200 例 查资料 未建立相应管理制度扣 1 分，人 员不符合资格扣 2 分，开展介入 治疗数量不达标扣 1-3 分 4、信息 化建设和 医疗安全 5 科室信息化建设： 建立 RIS、PACS 实地查看 有完整 PACS 并与 HIS 连接不扣 分；仅有放射科 PACS 扣 1 分； 部分 PACS 扣 2 分。仅有 RIS 扣 3 分。无 PACS 和 RIS 扣 5 分 3 3 信息安全：信息化资料完整；诊断报 告修改设置权限，报告修改后可查阅 原报告信息 实地查看 随机调阅图像，不能查看扣 2 分， 未设置权限扣 1 分 3 建立放射科危重病抢救应急预案 查资料 无预案扣 3 分 5 CT 室、X 线造影室配备急救药品和 急救用品，包括：氧气、吸引器，注 射器，肾上腺素、地塞米松、氨茶硷、 多巴胺、非那根、阿托品等。 实地查看 无急救药品和急救用品扣 5 分； 急救药品和急救用品不完整扣 1- 4 分，有过期药品扣 3 分 6 对比剂过敏反应的处理能力 实地考核医务人员 3 名 回答要点不完整酌情扣 1-5 分 （25） 3 使用对比剂前要签署知情同意书 查记录 未签署知情同意书扣 3 分 影像科工作制度 影像科各项检查与治疗必须由临床科室医生按规定认真填写申请单，办理登记手续后方可见检查和治疗，常规 检查当日完成，特殊检查先预约后检查。 特殊检查应由负责医师及技师详细了解病史，告知病人携带临床资料，做好检查前的有关准备工作。 危重患者或进行有危险性的检查时，应由临床医生监护。 急诊病人半小时出报告，平诊病人当天出报告，疑难病例需经病例讨论后再出报告，但不可超过三天。 所有影像资料均由专人负责，并进行计算机管理，严格执行借阅手续。 4 每天早晨集体阅片，由科主任主持，主管医生介绍病情，集体讨论并纪录。 建立并实行结果随访反馈制度，重点病例由主管医生负责随访观察。 定期举行由临床医生参加的病例讨论会，加强与临床科室联系；总结经验，提高诊断质量。 健全各种管理制度，实行科主任负责制，科内各项工作均由专人管理。 严格操作规程，注意安全防护。 定期召开各专业组及全科会议，总结布置工作。 加强在职人员的继续教育和知识更新工作。 随时观察机房内湿度、温度的变化，定期清洁保养机器。 影像科疑难病例讨论制度 影像表现复杂及疑难病例，需经病例讨论后方可签发报告； 5 疑难病例讨论由科主任主持，科内有关人员参加，必要时邀请相关科室及有关专家参加讨论； 疑难病例讨论根据需要不定期举行，并由专人记录； 疑难病例应在两至三天内做出报告； 典型病例及疑难病例集中整理作为科研及教学资料； 影像科医疗安全防范制度 对急诊病人应做到即来即查，半小时内为临床提供诊断报告，一般病人不超过两小时。 对危重病人应有临床医师陪同，并密切观察病人，避免发生意外； 机房配备急救药品及设备，并认真交接班，及时补充，保证抢救使用； 严把诊断质量关，坚持集体阅片核对制度； 对来科检查的患者严格三查七对，杜绝差错事故发生； 6 定时维护机器，严格遵守各项规章制度及操作规程，如发生故障应及时与工程师取得联系并做好维修记录，保 证正常运行； 认真做好注射造影剂前的准备工作，严格掌握适应症，熟练掌握过敏病人的急救技术； 每月由医疗防范小组进行工作检查，专人记录； 影像科放射防护制度 所有从事影像科工作的人员都必须进行放射防护知识培训，经考试合格后方可上岗工作； 从事本科工作人员必须身体健康，并按规定定期体检； 安排人员按规定休放射假； 本科人员在工作中必须携带个人 X 线计量测试仪； 对受检者严格控制受照计量，避免一切不必要的照射； 7 定期检查防护设备的安全，更换不合格的设备； 非本科工作人员不得随意进入机房； 严格按操作程序操作； 影像科为临床服务制度与措施 影像科人员应树立为临床服务的观念； 按临床要求认真做好检查工作，为临床诊断与治疗提供准确的影像信息； 与临床科室保持密切联系，收取反馈意见； 从临床需要出发，改进工作方法，提高业务水平； 定期与临床医生进行业务交流； 积极配合临床开展新技术新项目。 8 放射防护管理制度 为保障从事放射工作的人员和公众健康与安全，保护环境，促进放射性同位素与射线技术的应用与发展，根据 放射性同位素与射线装置防护条例 放射工作卫生防护管理办法等有关规定制定本制度： 一、从事使用射线装置前，必须向卫生行政部门申请许可，领得许可登记证后方可从事许可登记范围内的放射 工作。 二、建立放射防护责任制，配备专（兼）职放射防护管理人员，建立放射工作管理档案。 三、放射性同位素与射线装置的使用场所必须设置防护设备，其入口处必须设置放射性标志和必要的防护安全 联锁，报警装置或者工作信号。 四、购买放射性同位素，含放射性同位素设备时，应当事先向卫生行政部门办理准购批件，凭准购批件办理放 射性同位素的订货、购货及运输手续。 五、对受检者使用射线进行诊断、治疗、检查时，必须严格控制受照射量，避免一切不必要的照射。对孕妇和 9 幼儿进行医疗照射时，应当