2012年本街管理制度

二 0 一二光塔街重性精神疾病患者服务工作制度 为落实重性精神疾病患者管理治疗工作规范，根据卫生 部关于印发重性精神疾病管理治疗工作规范（2012 年版） 的通知（卫疾控发2012 20 号）和广州市 卫生局关于印发广 州市基本公共卫生服务包（2012 版）的通知等文件精神，建 立健全重性精神疾病管理治疗网络，和维持区域内重性精神 疾病管理治疗信息系统的正常运转，实施重性精神病患者社 区管理，结合我街社区的实际情况,制定社区重性精神病管理 制度。 一、防治工作目标 1、加强社区精神病的防制管理工作，提高人群健康意识， 改变不健康生活方式，降低危险因素水平。 2、以社区卫生服务为基础，采取规范的社区精神病防治 模式，建立科学、规范、系统的重性精神病管理预防体系。 3、健全社区精神病防治队伍，规范社区卫生服务机构的 精神病防治行为，加强能力建设，提高防治水平。 二、组织机构职责 1、由本社区医院领导及精防医生、街道领导、街道残联 组织、居委专干、街道公安民警共同协调本社区精神病的防 2 治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作， 落实相关资源的保障措施。 2、掌握社区精神病及相关疾病、危险因素分布状况及 趋势，及时与相关部门进行信息的沟通，制定或调整精神病 防治的策略； 3、收集、整理和分析本社区精神病防治工作实施情况， 发现问题及时反馈； 4、维持本社区重性精神疾病管理治疗信息系统的正常 运转。 三、社区卫生服务中心 1、负责组织实施社区精神病患者的登记、建立专门档案、 随访评估、分类干预、监护人精神卫生知识和监护技能培训 指导、健康体检、转诊和应急医疗医疗处置等。 2、掌握社区精神病分布的基本情况，根据全区计划安排， 制订和落实本社区精神病防治的实施计划； 3、开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制精神病 危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握精神病防治 知识，转变对精神病防治的态度和形成良好的行为习惯； 3、指导精神病患者规律服药，密切注意患者病情发展和 药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者家属 预警，督促患者到医院进一步治疗； 3 4、早期发现重性精神病患者的危急和疑难情况，并及时 转到上级医院进行救治； 四、重性精神病患者社区健康管理 （一）、服务对象 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神病患者。包括精 神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神障碍、双相障碍、 躁狂发作、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞患者。 （二）、服务内容 线索调查：收集街道、居（村）委会根据“线索调查问卷” 结果，上报的全国精康办的表卡 3“精神病人变动情况报告卡” 提供的新发现疑似重性精神病患者线索,精防医生在一周内 上门核实和调查，并引导家属带患者到精神专科机构确诊； 对报病机构分发的重性精神疾病患者信息，精防医生一周内 上门核实，获取相关专业医疗机构诊疗资料及信息。 诊断评估：对疑似患者及家属详细了解病情和家族史， 请区级精防机构专科医生（必要时由市级机构专科医生）进 行诊断复核，或说服家属带患者到专科确诊。 登记建档：对于明确诊断的精神病人建立专门档案， 患者的基本信息录入广州市精防网络信息系统；对重性精神 病人还需建立居民健康档案。 随访干预：对建档的重性精神疾病患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状 4 况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问 患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检 查结果等，随访信息录入广州市精防网络信息系统。其中危 险性评估分为 6 级： 0 级：无符合以下 1-5 级的任何行为； 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2 级：打砸行为，局限在家，针对财物。能被劝说制止； 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝 说而停止； 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能 接受劝说而停止。包括自伤、自杀； 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者 纵火、暴炸行为，无论在家里还是公共场合。 分类干预：根据患者的危险性分级、精神症状是否消 失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复等情况 对患者进行分类干预。 病情不稳定患者。危险性为 35 级或精神病症状明 显、对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安 部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、 居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。 病情基本稳定患者。危险性为 12 级，或精神症状、 自知力、社会功能状况至少有一方面较差，在规定剂量范围 5 内调整现用药物剂量和对症治疗，或在精神专科医师指导下 治疗，经初步处理后 2 周时随访；若初步处理无效，则建议转 诊到上级医院。 病情稳定患者。危险性为 0 级，且精神症状基本消失， 自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不 良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制 定的治疗方案，3 个月时随访。 （6）居委干部精防知识的培训指导：社区精防医生每年 组织 1 次针对居委干部精防知识培训工作。指导居委干部做 好轻症病人的访视和年报表的填写工作,严格控制报表的准 确性,指导居委干部不断线索调查,不断发现新发病人,对新发 病人及时建立档案。 （7）监护人精神卫生知识和监护技能培训指导：根据患 者病情情况，对患者家属及其监护人等采用专门针对重性精 神病人管理治疗的家属读本进行培训指导，对家属提供心 理支持和帮助。可采用随访时面对面培训或组织讲座等形式 进行。讲座每年至少 1 次，面对面培训指导可于每次随访时 进行。 （8）健康体检：在患者病情许可的情况下，征得监护人与 患者本人同意后，每年至少 1 次健康检查，可与随访相结合。 内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、 转氨酶、血糖、心电图。 6 （三）每季度召开社区专干精防例会，及时总结工作经验， 相互交流，布置工作任务和开展相关培训。 五、精神卫生项目信息管理 辖区内诊断明确、在家居住的十种精神疾病患者：脑器 质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致 精神障碍、精神分裂症、心境障碍、急性应激精神病、偏执性 精神障碍、周期性精神障碍、分裂性感性精神病、精神发育 迟滞等患者。 信息收集：收集各街道、居（村）委干部新发现的十种 精神疾病患者信息；在随访过程中收集患者目前的疾病和康 复现状，以及已登记患者迁入、迁出、死亡、失踪等信息，并 一一予以核实。 信息登记：根据收集到的信息，按要求填写好全国精 神病防治康复办公室的系列表卡，对于重性精神病人填写重 性精神疾病管理治疗系列表卡，按规定途径整理上报有关精 神卫生信息报表。 随访管理：对辖区内的十大精神疾病患者按规定要求 进行随访，检查患者目前的精神状况，康复情况、服药情况 及各项实验室检查结果等，并录入信息系统。 提供免费服药治疗：对有肇事肇祸危险性，因经济困 难，不能承受药品费用的，纳入免费服药的范畴。 提供免费住院治疗：对有肇事肇祸危险性，因经济困 7 难，无力承担住院费用的，纳入免费住院的范畴，并配合居 委